CEPHALEE
## orientation du diagnostic ##
On exclura d'emblée la céphalée d'un syndrome grippal ou pseudo-grippal
A) Repérer s'il s'agit d'une céphalée primaire ou secondaire:
Céphalée PRIMAIRE | Céphalée SECONDAIRE |
Débute volontiers chez un sujet jeune | Apparaît plutôt après 40 ans |
Pas de signe entre les épisodes douloureux | Est accompagnée de signes neurologiques ou de signes généraux |
Elle est stable sur 6 mois | Elle peut s'aggraver d'heure en heure |
Elle a un facteur déclenchant | L'efficacité d'un antalgique ne doit pas rassurer |
Elle est récurrente | Elle n'est pas récurrente |
B) Repérer les 3 céphalées PRIMAIRES les plus fréquentes:
| Migraine | Céphalée de tension | Algie vasculaire face |
Durée | 4 à 72 heure | qqs heures à 7 jours | 15 min. à 3 heures |
Fréquence | variable | variable | Tous les jours pd 8 j. |
Topographie | un côté du crâne | en casque | orbito-temporal |
Latéralité | unilatéral à bascule | bilatéral | unilatéral strict |
Intensité | modérée à sévère | faible à modérée | douleur atroce |
Type de douleur | souvent pulsatile | compression, douleur en étau | arrachement broiement |
Signes associés | nausées vomissements photophobie phonophobie avec ou sans aura | pas de nausée pas de vomissement
parfois:photophobie ou phonophobie | signes végétatifs homolatéraux
Claude Bernard-Horner |
Aggravation par l'effort | oui | non | non |
Poursuite de activités | difficile ou impossible | conservée, peut être améliorée par l'activité | impossible |
Comportement | cherche le calme |
| agité |
C) Puis rechercher les causes plus rares.
Causes et corrélations:
1) Céphalée paroxystique à répétition:
Céphalée de tension paroxystique.
Migraine.
Algie vasculaire de la face.
Névralgie faciale:
éclairs douloureux dans le territoire du trijumeau.
Névralgie d'Arnold:
elle est rare.
crises de douleurs occipitales unilatérales irradiant dans l'hémicrâne.
c'est une douleur paroxystique, déclenchée par les mouvements cervicaux.
Céphalée réflexe:
elle survient quelques secondes après ingestion de glace.
elle ne dure que quelques minutes.
2) Céphalée continue habituelle:
Céphalée de tension chronique:
douleur du vertex ou de l'occiput, ou douleur du crâne en étau.
dure de quelques heures à 7 jours.
elle s'accroît en cours de journée.
Céphalée chronique quotidienne:
survient chez un migraineux ou un sujet ayant une céphalée de tension.
en l'absence de traitement elle dure plus de 4h. par jour, plus de 15j / mois.
il peut persister un fond douloureux permanent.
elle peut être provoquée ou entretenue par un abus prolongé d'antalgiques.
il s'agit très souvent de patients anxieux.
faire un sevrage des antalgiques.
Céphalée du dépressif:
pesanteur du vertex ou de l'occiput, qui diminue en cours de journée.
Céphalée avec antécédent de traumatisme crânien:
syndrome des traumatisés du crâne.
Céphalée d'origine visuelle:
anomalie de la réfraction: hypermétropie, astigmatisme.
défaut de convergence des globes oculaires.
X ne pas confondre avec une douleur d'origine cervicale:
les névralgies cervicales ne sont pas à irradiation ascendante (sauf l'Arnold).
3) Céphalée iatrogène ou toxique (découverte par l'interrogatoire):
Dérivés nitrés, inhibiteurs calciques, indométacine, estroprogestatif.
Tétracyclines, théophylline, inhibiteurs de la pompe à protons.
Sevrage en caféine.
Intoxication aiguë par l'oxyde de carbone, l'alcool, ..
Céphalée par abus d'antalgiques: voir céphalée chronique quotidienne.
4) Céphalée brutale, violente, inhabituelle M:
Hémorragie sous-arachnoïdienne | céphalée brutale syndrome méningé paralysie du III, perte de connaissance |
Hémorragie cérébrale | céphalée brutale ou progressive signes focaux |
AVC ischémique | céphalée brutale ou progressive signes focaux |
Dissection carotidienne ou vertébrale | céphalée brutale ou progressive cervicalgie unilatérale ou bilatérale signes d'ischémie rétinienne ou cérébrale dans la dissection carotidienne: -Claude Bernard-Horner -acouphènes pulsatiles -paralysie du XII |
Thrombose veineuse cérébrale | céphalée le plus souvent progressive hypertension intracrânienne signes focaux épilepsie |
Angiopathie cérébrale aiguë réversible | céphalées en coup de tonnerre à répétition spontanées ou à l'effort signes focaux épilepsie |
Méningite ou méningo-encéphalite | céphalée + fièvre signes méningés trouble de la conscience signes focaux en cas d'encéphalite |
Hypertension artérielle brutale sévère, éclampsie | prendre la TA |
5) Céphalée récente s'aggravant progressivement M:
Tumeur du cerveau primitive ou 2daire.
Abcès du cerveau.
Hématome sous-dural.
Hydrocéphalie de l'adulte.
La cause sera révélée par l'imagerie.
6) Céphalée avec signes pyramidaux et cérébelleux:
Syndrome d'Arnold-Chiari:
c'est une céphalée aggravée par la toux et par l'effort.
présence des autres signes neurologiques.
7) Céphalée en position debout, cédant au décubitus:
Hypotension intracrânienne:
due à une brèche spontanée de la dure-mère.
ou après une ponction lombaire lorsqu'on ne respecte pas la position allongée.
ou après chirurgie rachidienne.
8) Céphalée récente d'origine faciale:
Maladie de Horton.
Glaucome aigu.
Sinusite aiguë (la sinusite chronique n'est pas douloureuse).
9) Céphalées secondaires rebelles, les hypothèses à revoir:
Signes | Evocation |
Céphalée de rebond | abus médicamenteux |
Sinusite sphénoïdale | difficile à diagnostiquer. |
Douleur temporo-frontale après 50 ans | Horton ou tumeur du cerveau. |
Une céphalée du post-partum | thrombose veineuse du cerveau ou thrombose d'un sinus dural |
Céphalée déclenchée par l'orthostatisme | une fuite du liquide céphalo-rachidien. |
Céphalée déclenchée par l'effort | élévation de la pression du LCR
malformation de la charnière occipito-vertébrale. |
Céphalée au réveil
| apnée du sommeil. élévation anormale de la pression du LCR tumeur du cerveau céphalée de rebond par abus de médicaments
ou de drogues toxiques |
Céphalée associée à des lésions cutanées
| sarcoïdose vascularite. zona. maladie de Lyme intracrânienne. |
Céphalée après soins ORL
| pathologie sinusienne. abcès du cerveau. carcinome du naso-pharynx. |
Céphalée à la mobilisation du cou ou à la palpation du cou
| pathologie cervicale. |
Céphalée attribuée à :
| une douleur temporo-mandibulaire. une apophyse styloïde longue.
|
A la fin du bilan | évaluer le facteur psychologique la mémoire de la douleur |
Alerte Une céphalée brutale, violente, inhabituelle doit aller d'urgence en neuroradiologie
|
Examens complémentaires des céphalées suspectes:
1) IRM ou angio-IRM, c'est l'examen de référence.
(si non, scanner ou angioscanner sont plus facilement disponibles)
2) ponction lombaire:
après l'imagerie pour éviter un engagement cérébral.
recherche d'une xanthochromie.
3) examen du fond d'oeil:
recherche d'une ischémie ou d'un oedème.
4) VS et CRP chez le sujet de plus de 50 ans:
en cas de suspicion de Horton.
5) D-dimères.
Orientation thérapeutique:
En fonction de la cause.
CEPHALEE
## orientation du diagnostic ##
On exclura d'emblée la céphalée d'un syndrome grippal ou pseudo-grippal
A) Repérer s'il s'agit d'une céphalée primaire ou secondaire:
Céphalée PRIMAIRE | Céphalée SECONDAIRE |
Débute volontiers chez un sujet jeune | Apparaît plutôt après 40 ans |
Pas de signe entre les épisodes douloureux | Est accompagnée de signes neurologiques ou de signes généraux |
Elle est stable sur 6 mois | Elle peut s'aggraver d'heure en heure |
Elle a un facteur déclenchant | L'efficacité d'un antalgique ne doit pas rassurer |
Elle est récurrente | Elle n'est pas récurrente |
B) Repérer les 3 céphalées PRIMAIRES les plus fréquentes:
| Migraine | Céphalée de tension | Algie vasculaire face |
Durée | 4 à 72 heure | qqs heures à 7 jours | 15 min. à 3 heures |
Fréquence | variable | variable | Tous les jours pd 8 j. |
Topographie | un côté du crâne | en casque | orbito-temporal |
Latéralité | unilatéral à bascule | bilatéral | unilatéral strict |
Intensité | modérée à sévère | faible à modérée | douleur atroce |
Type de douleur | souvent pulsatile | compression, douleur en étau | arrachement broiement |
Signes associés | nausées vomissements photophobie phonophobie avec ou sans aura | pas de nausée pas de vomissement
parfois:photophobie ou phonophobie | signes végétatifs homolatéraux
Claude Bernard-Horner |
Aggravation par l'effort | oui | non | non |
Poursuite de activités | difficile ou impossible | conservée, peut être améliorée par l'activité | impossible |
Comportement | cherche le calme |
| agité |
C) Puis rechercher les causes plus rares.
Causes et corrélations:
1) Céphalée paroxystique à répétition:
Céphalée de tension paroxystique.
Migraine.
Algie vasculaire de la face.
Névralgie faciale:
éclairs douloureux dans le territoire du trijumeau.
Névralgie d'Arnold:
elle est rare.
crises de douleurs occipitales unilatérales irradiant dans l'hémicrâne.
c'est une douleur paroxystique, déclenchée par les mouvements cervicaux.
Céphalée réflexe:
elle survient quelques secondes après ingestion de glace.
elle ne dure que quelques minutes.
2) Céphalée continue habituelle:
Céphalée de tension chronique:
douleur du vertex ou de l'occiput, ou douleur du crâne en étau.
dure de quelques heures à 7 jours.
elle s'accroît en cours de journée.
Céphalée chronique quotidienne:
survient chez un migraineux ou un sujet ayant une céphalée de tension.
en l'absence de traitement elle dure plus de 4h. par jour, plus de 15j / mois.
il peut persister un fond douloureux permanent.
elle peut être provoquée ou entretenue par un abus prolongé d'antalgiques.
il s'agit très souvent de patients anxieux.
faire un sevrage des antalgiques.
Céphalée du dépressif:
pesanteur du vertex ou de l'occiput, qui diminue en cours de journée.
Céphalée avec antécédent de traumatisme crânien:
syndrome des traumatisés du crâne.
Céphalée d'origine visuelle:
anomalie de la réfraction: hypermétropie, astigmatisme.
défaut de convergence des globes oculaires.
X ne pas confondre avec une douleur d'origine cervicale:
les névralgies cervicales ne sont pas à irradiation ascendante (sauf l'Arnold).
3) Céphalée iatrogène ou toxique (découverte par l'interrogatoire):
Dérivés nitrés, inhibiteurs calciques, indométacine, estroprogestatif.
Tétracyclines, théophylline, inhibiteurs de la pompe à protons.
Sevrage en caféine.
Intoxication aiguë par l'oxyde de carbone, l'alcool, ..
Céphalée par abus d'antalgiques: voir céphalée chronique quotidienne.
4) Céphalée brutale, violente, inhabituelle M:
Hémorragie sous-arachnoïdienne | céphalée brutale syndrome méningé paralysie du III, perte de connaissance |
Hémorragie cérébrale | céphalée brutale ou progressive signes focaux |
AVC ischémique | céphalée brutale ou progressive signes focaux |
Dissection carotidienne ou vertébrale | céphalée brutale ou progressive cervicalgie unilatérale ou bilatérale signes d'ischémie rétinienne ou cérébrale dans la dissection carotidienne: -Claude Bernard-Horner -acouphènes pulsatiles -paralysie du XII |
Thrombose veineuse cérébrale | céphalée le plus souvent progressive hypertension intracrânienne signes focaux épilepsie |
Angiopathie cérébrale aiguë réversible | céphalées en coup de tonnerre à répétition spontanées ou à l'effort signes focaux épilepsie |
Méningite ou méningo-encéphalite | céphalée + fièvre signes méningés trouble de la conscience signes focaux en cas d'encéphalite |
Hypertension artérielle brutale sévère, éclampsie | prendre la TA |
5) Céphalée récente s'aggravant progressivement M:
Tumeur du cerveau primitive ou 2daire.
Abcès du cerveau.
Hématome sous-dural.
Hydrocéphalie de l'adulte.
La cause sera révélée par l'imagerie.
6) Céphalée avec signes pyramidaux et cérébelleux:
Syndrome d'Arnold-Chiari:
c'est une céphalée aggravée par la toux et par l'effort.
présence des autres signes neurologiques.
7) Céphalée en position debout, cédant au décubitus:
Hypotension intracrânienne:
due à une brèche spontanée de la dure-mère.
ou après une ponction lombaire lorsqu'on ne respecte pas la position allongée.
ou après chirurgie rachidienne.
8) Céphalée récente d'origine faciale:
Maladie de Horton.
Glaucome aigu.
Sinusite aiguë (la sinusite chronique n'est pas douloureuse).
9) Céphalées secondaires rebelles, les hypothèses à revoir:
Signes | Evocation |
Céphalée de rebond | abus médicamenteux |
Sinusite sphénoïdale | difficile à diagnostiquer. |
Douleur temporo-frontale après 50 ans | Horton ou tumeur du cerveau. |
Une céphalée du post-partum | thrombose veineuse du cerveau ou thrombose d'un sinus dural |
Céphalée déclenchée par l'orthostatisme | une fuite du liquide céphalo-rachidien. |
Céphalée déclenchée par l'effort | élévation de la pression du LCR
malformation de la charnière occipito-vertébrale. |
Céphalée au réveil
| apnée du sommeil. élévation anormale de la pression du LCR tumeur du cerveau céphalée de rebond par abus de médicaments
ou de drogues toxiques |
Céphalée associée à des lésions cutanées
| sarcoïdose vascularite. zona. maladie de Lyme intracrânienne. |
Céphalée après soins ORL
| pathologie sinusienne. abcès du cerveau. carcinome du naso-pharynx. |
Céphalée à la mobilisation du cou ou à la palpation du cou
| pathologie cervicale. |
Céphalée attribuée à :
| une douleur temporo-mandibulaire. une apophyse styloïde longue.
|
A la fin du bilan | évaluer le facteur psychologique la mémoire de la douleur |
Alerte Une céphalée brutale, violente, inhabituelle doit aller d'urgence en neuroradiologie
|
Examens complémentaires des céphalées suspectes:
1) IRM ou angio-IRM, c'est l'examen de référence.
(si non, scanner ou angioscanner sont plus facilement disponibles)
2) ponction lombaire:
après l'imagerie pour éviter un engagement cérébral.
recherche d'une xanthochromie.
3) examen du fond d'oeil:
recherche d'une ischémie ou d'un oedème.
4) VS et CRP chez le sujet de plus de 50 ans:
en cas de suspicion de Horton.
5) D-dimères.
Orientation thérapeutique:
En fonction de la cause.