CONFUSION AIGUE
Le terme de confusion mentale tend à être remplacé par confusion aiguë
C'est un trouble de l'attention, de la cognition et de la conscience
Clinique:
Age:
surtout chez la personne âgée.
Elle est d'installation rapide:
en quelques heures ou quelques jours, ce qui la différencie de la démence.
Déficit des fonctions mentales.
trouble de l'attention, l'attention est difficile à capter ou non soutenue.
désorganisation de la pensée: discours incohérent, actes désordonnés.
désorientation temporo-spatiale, elle est constante.
perplexité anxieuse, Où suis-je ? Qui êtes-vous ?
sujet ayant l'air absent, ne comprenant pas les questions.
fausses reconnaissances.
troubles de la mémorisation des faits récents.
perturbation du rythme éveil-sommeil.
fluctuation des symptômes au cours de la journée.
le syndrome confusionnel s'aggrave le soir ou dans l'obscurité.
la profondeur de la confusion va d'une simple obnubilation à la torpeur.
Hallucinations:
onirisme avec reviviscence d'images et de souvenirs, rêve vécu et agi.
thèmes: animaux, personnages grimaçants, incendie, thème érotique, ..
Aspect physique:
incurie, présentation négligée.
faciès figé, regard hagard, égarement.
refus des aliments, amaigrissement, dénutrition, déshydratation.
Test, si le déficit est profond, un test est illusoire:
Attention: Récitez les mois de l'année à l'envers.
Cognition: Qui est le Président de la République ?
Conscience: Quel jour de la semaine sommes-nous ? et où sommes-nous ?
Examen clinique.:
il doit être d'autant plus minutieux que l'interrogatoire est déficient.
les informations apportées par la famille peuvent être précieuses.
noter la température.
surveillance du poids dans le contrôle de l'hydratation.
recherche d'hypoxie avec le saturomètre de pouls.
bandelette urinaire.
etc.
Evolution:
souvent réversible en quelques semaines en agissant sur la cause.
dans d'autres cas le patient ne récupère pas complètement son état antérieur.
Formes cliniques:
forme hyperactive, agitation, irritabilité, actes impulsifs.
forme hypoactive, apathie, troubles de l'attention importants, état stuporeux.
forme onirique du delirium tremens.
forme avec démence sous-jacente.
X ne pas confondre avec:
une démence, un AVC, un syndrome de glissement, un Korsakoff, un Wernicke.
Examens complémentaires:
En première intention:
CRP, hémogramme, glycémie, créatinine, urée, Na, K, Ca, transaminases.
Puis suivant l'orientation:
alcoolémie, ECBU, TSH, gaz du sang.
scanner cérébral sans injection ou IRM en cas de signes neurologiques focaux.
ECG.
EEG.
ponction lombaire, en cas de signe d'appel.
Rx du thorax
échographie abdominale.
dosage des drogues dans les urines, chez un sujet jeune.
Causes et corrélations: (les mêmes que celles des comas):
Médicament (1/3 des cas):
surtout les médicaments à effet anticholinergique.
antidépresseurs, dextropropoxyphène, Tagamet, atropiniques,
sevrage brutal des benzodiazépines,
neuroleptiques (par surdosage ou au sevrage), barbituriques, antiépileptiques,
sulfamides hypoglycémiants, diurétiques, céphalosporines, digoxine, opioïdes,
bêta2-mimétiques, corticoïdes, lithium, Aldomet, Catapressan,
tramadol, agonistes dopaminergiques, fluoroquinolones, mirabégron,
penser aussi à une soumission chimique par un tiers.
Intoxication:
alcoolisme aigu.
intoxication par l'oxyde de carbone.
plomb, arsenic, dans certaines professions.
toxicomanies.
Maladie métabolique:
déshydratation ou autres désordre hydroélectrolytique.
hypoglycémie.
hypercalcémie.
insuffisance rénale.
hypoxie liée à une anémie.
Maladie infectieuse:
broncho-pneumonie.
pyélonéphrite.
méningite.
Maladie neurologique:
accident vasculaire cérébral.
hématome sous-dural.
tumeur cérébrale.
hémorragie méningée.
épilepsie non convulsive, ou phase confuse après une crise d'épilepsie.
delirium tremens.
Maladie cardiaque:
insuffisance cardiaque avec baisse de débit sanguin cérébral.
syndrome coronarien aigu.
embolie pulmonaire.
trouble du rythme.
état de choc.
Maladie endocrinienne:
hypothyroïdie.
hyperthyroïdie.
insuffisance hypophysaire.
Facteurs de risque:
déficit sensoriel visuel ou auditif.
tout événement aigu récent chez une personne fragile, deuil.
globe vésical.
fécalome.
hospitalisation.
opération chirurgicale dans les 3 jours qui suivent l'intervention.
anesthésie générale.
Orientation d'après les signes:
Signes d'appel | Orientation |
bradycardie ...................... tachycardie ...................... | hypothyroïdie hyperthyroïdie |
fièvre ............................... | Infection, thyrotoxicose, vascularite |
hypotension ..................... hypertention ..................... | choc, hypothyroïdie encéphalopathie, lésion crânienne expansive |
polypnée ....................... respiration superficielle .... | diabète, pneumonie, hyposystolie, fièvre intoxication alcoolique ou autre |
rigidité de la nuque ........... | méningite ou hémorragie méningée |
oedème papillaire ............. dilatation des pupilles ....... | tumeur du cerveau, encéphalopathie hypertensive sevrage alcoolique |
odeur acétonique de l'haleine | diabète |
Babinsky positif...................
| tumeur du cerveau, AVC, |
Orientation thérapeutique:
En cas de maintien à domicile:
corriger la cause, c'est le traitement essentiel.
assurer une bonne hydratation..
donner au patient les moyens de maintenir ses repères:
éviter de laisser le patient dans le noir.
la nuit laisser une veilleuse allumée.
ne pas confiner le patient au lit, favoriser la mobilisation physique.
assurer sa sécurité en prévision d'une fugue.
penser à donner au sujet âgé ses lunettes et ses prothèses auditives.
lui donner des moyens de se repérer: calendrier, pendule, photos.
regarder le patient en face et le nommer.
favoriser le contact avec les proches.
en cas d'agitation opter pour une benzodiazépine à 1/2 vie courte:
à la dose minimum active et pour une durée limitée: 1 à 2 jours.
éviter la contention:
sauf si le patient est dangereux pour lui ou pour son entourage.
soutien psychologique.
L'hospitalisation est nécessaire dans la plupart des cas:
pour le bilan étiologique et pour le traitement.
mais en sachant qu'une hospitalisation aggrave généralement la confusion.
CONFUSION AIGUE
Le terme de confusion mentale tend à être remplacé par confusion aiguë
C'est un trouble de l'attention, de la cognition et de la conscience
Clinique:
Age:
surtout chez la personne âgée.
Elle est d'installation rapide:
en quelques heures ou quelques jours, ce qui la différencie de la démence.
Déficit des fonctions mentales.
trouble de l'attention, l'attention est difficile à capter ou non soutenue.
désorganisation de la pensée: discours incohérent, actes désordonnés.
désorientation temporo-spatiale, elle est constante.
perplexité anxieuse, Où suis-je ? Qui êtes-vous ?
sujet ayant l'air absent, ne comprenant pas les questions.
fausses reconnaissances.
troubles de la mémorisation des faits récents.
perturbation du rythme éveil-sommeil.
fluctuation des symptômes au cours de la journée.
le syndrome confusionnel s'aggrave le soir ou dans l'obscurité.
la profondeur de la confusion va d'une simple obnubilation à la torpeur.
Hallucinations:
onirisme avec reviviscence d'images et de souvenirs, rêve vécu et agi.
thèmes: animaux, personnages grimaçants, incendie, thème érotique, ..
Aspect physique:
incurie, présentation négligée.
faciès figé, regard hagard, égarement.
refus des aliments, amaigrissement, dénutrition, déshydratation.
Test, si le déficit est profond, un test est illusoire:
Attention: Récitez les mois de l'année à l'envers.
Cognition: Qui est le Président de la République ?
Conscience: Quel jour de la semaine sommes-nous ? et où sommes-nous ?
Examen clinique.:
il doit être d'autant plus minutieux que l'interrogatoire est déficient.
les informations apportées par la famille peuvent être précieuses.
noter la température.
surveillance du poids dans le contrôle de l'hydratation.
recherche d'hypoxie avec le saturomètre de pouls.
bandelette urinaire.
etc.
Evolution:
souvent réversible en quelques semaines en agissant sur la cause.
dans d'autres cas le patient ne récupère pas complètement son état antérieur.
Formes cliniques:
forme hyperactive, agitation, irritabilité, actes impulsifs.
forme hypoactive, apathie, troubles de l'attention importants, état stuporeux.
forme onirique du delirium tremens.
forme avec démence sous-jacente.
X ne pas confondre avec:
une démence, un AVC, un syndrome de glissement, un Korsakoff, un Wernicke.
Examens complémentaires:
En première intention:
CRP, hémogramme, glycémie, créatinine, urée, Na, K, Ca, transaminases.
Puis suivant l'orientation:
alcoolémie, ECBU, TSH, gaz du sang.
scanner cérébral sans injection ou IRM en cas de signes neurologiques focaux.
ECG.
EEG.
ponction lombaire, en cas de signe d'appel.
Rx du thorax
échographie abdominale.
dosage des drogues dans les urines, chez un sujet jeune.
Causes et corrélations: (les mêmes que celles des comas):
Médicament (1/3 des cas):
surtout les médicaments à effet anticholinergique.
antidépresseurs, dextropropoxyphène, Tagamet, atropiniques,
sevrage brutal des benzodiazépines,
neuroleptiques (par surdosage ou au sevrage), barbituriques, antiépileptiques,
sulfamides hypoglycémiants, diurétiques, céphalosporines, digoxine, opioïdes,
bêta2-mimétiques, corticoïdes, lithium, Aldomet, Catapressan,
tramadol, agonistes dopaminergiques, fluoroquinolones, mirabégron,
penser aussi à une soumission chimique par un tiers.
Intoxication:
alcoolisme aigu.
intoxication par l'oxyde de carbone.
plomb, arsenic, dans certaines professions.
toxicomanies.
Maladie métabolique:
déshydratation ou autres désordre hydroélectrolytique.
hypoglycémie.
hypercalcémie.
insuffisance rénale.
hypoxie liée à une anémie.
Maladie infectieuse:
broncho-pneumonie.
pyélonéphrite.
méningite.
Maladie neurologique:
accident vasculaire cérébral.
hématome sous-dural.
tumeur cérébrale.
hémorragie méningée.
épilepsie non convulsive, ou phase confuse après une crise d'épilepsie.
delirium tremens.
Maladie cardiaque:
insuffisance cardiaque avec baisse de débit sanguin cérébral.
syndrome coronarien aigu.
embolie pulmonaire.
trouble du rythme.
état de choc.
Maladie endocrinienne:
hypothyroïdie.
hyperthyroïdie.
insuffisance hypophysaire.
Facteurs de risque:
déficit sensoriel visuel ou auditif.
tout événement aigu récent chez une personne fragile, deuil.
globe vésical.
fécalome.
hospitalisation.
opération chirurgicale dans les 3 jours qui suivent l'intervention.
anesthésie générale.
Orientation d'après les signes:
Signes d'appel | Orientation |
bradycardie ...................... tachycardie ...................... | hypothyroïdie hyperthyroïdie |
fièvre ............................... | Infection, thyrotoxicose, vascularite |
hypotension ..................... hypertention ..................... | choc, hypothyroïdie encéphalopathie, lésion crânienne expansive |
polypnée ....................... respiration superficielle .... | diabète, pneumonie, hyposystolie, fièvre intoxication alcoolique ou autre |
rigidité de la nuque ........... | méningite ou hémorragie méningée |
oedème papillaire ............. dilatation des pupilles ....... | tumeur du cerveau, encéphalopathie hypertensive sevrage alcoolique |
odeur acétonique de l'haleine | diabète |
Babinsky positif...................
| tumeur du cerveau, AVC, |
Orientation thérapeutique:
En cas de maintien à domicile:
corriger la cause, c'est le traitement essentiel.
assurer une bonne hydratation..
donner au patient les moyens de maintenir ses repères:
éviter de laisser le patient dans le noir.
la nuit laisser une veilleuse allumée.
ne pas confiner le patient au lit, favoriser la mobilisation physique.
assurer sa sécurité en prévision d'une fugue.
penser à donner au sujet âgé ses lunettes et ses prothèses auditives.
lui donner des moyens de se repérer: calendrier, pendule, photos.
regarder le patient en face et le nommer.
favoriser le contact avec les proches.
en cas d'agitation opter pour une benzodiazépine à 1/2 vie courte:
à la dose minimum active et pour une durée limitée: 1 à 2 jours.
éviter la contention:
sauf si le patient est dangereux pour lui ou pour son entourage.
soutien psychologique.
L'hospitalisation est nécessaire dans la plupart des cas:
pour le bilan étiologique et pour le traitement.
mais en sachant qu'une hospitalisation aggrave généralement la confusion.