SURPOIDS et OBESITE de l'ADULTE
Ce n'est pas une accumulation passive d'énergie, mais un trouble de sa régulation
L'IMC n'est pas applicable:
à l'enfant (se fier aux courbes de poids du carnet de santé)
à la femme enceinte
au sujet très musclé
ou déshydraté
ou oedémateux
ou âgé
Clinique:
Evaluation de la surcharge pondérale par l'Indice de Masse Corporelle (IMC):
poids en kg
IMC = -----------------------------------------
carré de la hauteur en mètre
signe de l'excès de poids = IMC élevé > 25kg/m2.
entre 25 et 30 = surpoids.
entre 30 et 35 = obésité modérée.
entre 35 et 40 = obésité sévère.
plus de 40 = obésité morbide ou massive.
plus d'un tiers des français a un IMC > 25kg/m2.
X ne pas confondre avec une hypothyroïdie ou un hypercorticisme.
L'ABSI, ou indice de forme corporelle, est plus déterminant pour évaluer le risque:
il prend en compte la graisse abdominale.
tour de taille
------------------------------------------
2/3 de l'IMC x 1/2 de la hauteur
résultat pour un sujet normal: - 0,272 à + 0,229
en dessous de -0,272 risque faible.
au dessus de + 0,229 risque élevé.
cet indice n'a aucune signification en cas de grossesse !
Evaluation de la quantité de graisse abdominale par le tour de l'abdomen:
que les hanches soient larges ou non, seule la graisse abdominale compte.
tour de l'abdomen > 80cm chez la femme et > 94cm chez l'homme = danger.
il doit être mesuré à mi-distance entre la dernière côte et la crête iliaque.
la mesure se fait debout à la fin d'une expiration normale.
le tour d'abdomen a une bonne valeur prédictive du risque cardiovasculaire.
inversément le tour de hanche et le tour de cuisse ne sont pas péjoratifs.
Evaluation de la Répartition de la Masse Grasse (RMG):
RMG = rapport (tour de l'abdomen à l'ombilic) / (tour de hanche au pubis).
plus de 0,9 chez la femme ou chez l'homme = obésité androïde.
moins de 0,9 chez la femme ou chez l'homme = obésité gynoïde.
mais ce rapport a moins de valeur que le tour de l'abdomen.
Evaluation du taux de l'adiposité sous-cutanée par la mesure du pli derrière le bras:
mesure du pli cutané tricipital normal chez la femme = 13,5 mm +- 1,5
mesure du pli cutané tricipital normal chez l'homme = 11,5 mm +- 1,5
Evaluation du taux de la Masse Grasse Totale:
la bascule à impédancemètre permet de mesurer le taux de masse grasse.
celle-ci ne doit pas dépasser 15% chez l'homme, 20% chez la femme.
1 kg de graisse représente 9.000 Kilocalories.
chez l'obèse la graisse blanche est en excès par rapport à la graisse brune.
la graisse blanche stocke l'énergie, la graisse brune sert à produire la chaleur.
dans une obésité la masse maigre peut être faible c'est l'obésité sarcopénique.
l'obésité sarcopénique est accompagnée d'une thermogénèse faible.
Evaluation de la consommation calorique:
faire faire un relevé des menus de la semaine.
et calculer avec le patient les valeurs caloriques.
Evaluation de la dépense calorique:
combien d'heures d'activité physique par semaine ?
Evaluation de la tolérance de l'obésité:
diminution de la qualité de vie.
discrimination sociale.
Auto-évaluation du surpoids ou de l'obésité:
16% des individus avec IMC entre 25 et 30 ignorent qu'ils sont en surpoids.
Complications dues à l'obésité chez l'adulte: hypertension artérielle. risque de thrombose artérielle surtout pour les obésités androïdes. insuffisance cardiaque. insuffisance coronarienne. artériopathie des membres inférieurs. insuffisance veineuse. hypoventilation alvéolaire avec hypoxémie et hypercapnie (+- dyspnée). syndrome d'apnée du sommeil. lithiase biliaire. reflux gastro-oesophagien. arthrose des articulations porteuses: rachis lombaire, hanches, genoux. syndrome métabolique et diabète de type 2. dyslipidémies: cholestérol total, LDL et triglycérides. stéatose hépatique: doser les transaminases. dysovulation chez la femme: troubles des règles, hypofertilité. grossesse à risques. hypogonadisme chez l'homme. maladies de peau: hypersudation, intertrigos. carences nutritionnelles en fer et en vitamine D. baisse de l'immunité par rapport au sujet ayant un poids normal. baisse de l'estime de soi. l'obèse perd des années de vie sans maladie. mortalité: le risque est d'autant plus élevé que le poids est élevé. |
Causes et corrélations:
Facteur lié au mode de vie:
la majorité des obésités de l'adulte est nutritionnelle.
alimentation émotionnelle pour calmer les émotions négatives.
déséquilibre alimentaire, les adipocytes créés ne disparaissent pas.
insuffisance d'exercice physique.
insuffisance de sommeil.
travail de nuit de longue durée.
Facteur génétique:
les facteurs environnementaux n'agissent qu'en fonction du profil génétique.
prédisposition génétique + environnement perturbé = favorable au surpoids.
pas de prédisposition génétique + environnement sain = peu de risque.
pas de prédisposition génétique = peu d'influence de l'environnement.
les sujets prédisposés ont un génotype d'épargne énergétique.
ceux qui ont ce profil génétique étaient obèse dans leur enfance.
Facteur psychologique:
présentation des aliments, leur palatabilité.
obésités apparues après un choc émotif, après un abus sexuel.
le stress chronique favorise aussi les mauvaises habitudes alimentaires.
Facteur iatrogène:
neuroleptiques, antidépresseurs imipramiques, certains antiépileptiques,
lithium, corticoïdes, estrogènes, antihistaminiques, ..
Rôle du microbiote:
une dysbiose pourrait être un facteur d'obésité.
Prévention:
Prévention du surpoids dans l'enfance:
Eviter l'abus de sucreries et d'aliments gras surtout avant l'âge de 6 ans.
Surveiller un rebond de la courbe de poids avant l'âge de 6 ans.
Il faut corriger le surpoids dès qu'il apparaît, pour éviter l'obésité.
La meilleure longévité est pour ceux qui ont une IMC entre 22 et 25 kg/m2.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir obésité - CONSEILS.
Agir avec prudence chez certains obèses:
action nocive des régimes populaires:
Régime Dukan, régime Atkins, régime Montignac, la Soupe au chou, ..
action nocive sur le cerveau d'un régime amaigrissant sévère:
un régime sévère peut entraîner une glucopénie cérébrale.
une aggravation d'une dépression.
une restriction cognitive.
action nocive de la perte de poids sur un organe antérieurement déficient:
insuffisance cardiaque grave.
insuffisance respiratoire grave.
insuffisance hépatique grave.
insuffisance rénale grave.
action nocive de la perte de poids chez les sujets à poids instable:
sujet faisant des cures multiples d'amaigrissement.
c'est l'effet yoyo avec perte de masse maigre et reprise de masse grasse.
c'est la perte de la masse grasse qu'il faut surveiller, non la perte du poids.
action nocive de la perte de poids dans l'obésité sarcopénique:
il faut apporter les nutriments au muscle plutôt que des calories.
apport suffisant d'acides aminés, de vitamines, d'acides gras essentiels, ..
développement des muscles par l'exercice physique.
action nocive de la perte de poids chez les femmes enceintes et les vieillards.
Motivation du patient à perdre du poids:
évaluer le désir de maigrir:
perdre du poids pour soulager les articulations.
perdre du poids pour corriger un syndrome métabolique.
perte de poids pour améliorer la longévité.
ou perdre du poids pour des raisons esthétiques.
le conseil minimal du médecin est peu efficace, le désir doit venir du patient.
passer un contrat avec le patient:
le contrat portera sur une perte de poids réaliste de 5 à 10%
cette perte de poids sera très progressive, à raison de 1 kg par mois.
le patient doit se sentir capable de stabiliser ensuite le poids réduit.
la décision n'est pas urgente, le patient attendra un déclic pour s'investir.
évaluer la ténacité sur le long terme:
en l'absence de motivation, le meilleur régime est de ne pas en faire.
Exercices physiques:
pour développer la masse maigre et pour réduire la masse grasse.
faire des exercices en aérobie, c'est à dire exercices en endurance.
ils améliorent adiposité abdominale et profil lipidique.
ils n'augmentent pas la faim, au contraire ils la régulent.
faire 3/4 d'heure de marche rapide, > 120 pas/min., trois jours par semaine.
ou natation ou vélo en cas de mauvais état des articulations porteuses.
le meilleur sport est celui qui est choisi par le patient.
porter sur soi un podomètre pour évaluer l'exercice physique total quotidien:
commencer par 45 minutes de marche par jour.
essayer de faire 100 pas de plus tous les jours.
et noter la perte de poids mensuelle.
l'autre option est de faire des efforts intermittents de haute intensité:
effort intensif interrompu par des périodes de récupération.
avec une fréquence cardiaque supérieure à 80% de la fréquence de repos.
éviter de rester assis plus de 2 heures consécutives.
le maintien de l'exercice physique est un gage de succès à long terme.
au bout de un an, le corps se stabilise spontanément sur un nouveau poids.
ceux qui ne reprennent pas le poids de départ sont ceux qui font de l'exercice.
Rééducation de la fonction alimentaire: -au début ne pas prescrire de régime: les injonctions du médecin ne servent qu'à culpabiliser le patient. plus un régime est restrictif, plus vite il sera abandonné et suivi de rebond. prendre comme acquis ce que dit le patient, même si c'est faux. ce n'est qu'après quelques mois de confiance qu'il faut modifier ses acquis. -évaluer l'alimentation antérieure à partir de l'enquête alimentaire: faire noter les menus pendant une semaine. avec quelques photographies des assiettes, avant ingestion. -l'essentiel est de réguler l'alimentation sur les sensations corporelles: toujours manger assis dans un endroit calme, et sans regarder la télévision. ne pas manger pour combler l'ennui, l'émotion ou la colère. prendre son temps pour manger, c'est à dire 1/2 heure à 3/4 d'heure. faire une pause au milieu du repas pour discuter. ne manger que quand la sensation d'appétit est venue. utiliser des petites assiettes comme autrefois. noter sur une feuille le degré de la faim avant le repas (+ à ++++). compter le nombre de bouchées pendant le repas. manger très très lentement, au besoin afficher un post-it pour s'en souvenir. retrouver le plaisir que procure la sensation des aliments. prêter attention aux sensations: chaud, amer, salé, sucré, acide, arômes, .. remplacer peu à peu la compulsion alimentaire par le plaisir de déguster. arrêter le repas, même non terminé, dès que la sensation de faim a disparu. s'entraîner à retrouver la sensation de satiété à la fin du repas. donner tout ces préceptes au patient par écrit en plusieurs fois. le cerveau doit retrouver son travail de régulation de l'appétit. |
Plus tard donner des conseils diététiques:
mais il est préférable qu'ils soient demandés par le patient.
le patient doit cheminer jusqu'à ce qu'il décide lui-même de changer.
prendre les bonnes habitudes alimentaires:
voir avec le patient le petit détail qu'il peut apporter à son régime.
commencer le repas par des légumes ou des fruits, pour calmer l'appétit.
éviter les acides gras saturés et les acides gras trans.
(acides gras d'origine animale ou préparations d'origine industrielle)
préférer les acides gras mono-insaturés ou polyinsaturés d'origine végétale.
apport suffisant en protéines et en glucides à index glycémique faible.
voir divers régimes dans les fiches obésité (régime).
le plus simple es le régime méditerranéen caloriquement adapté à l'activité.
dès que le poids désiré est obtenu:
maintenir les bonnes habitudes.
et se peser une fois par semaine.
faire régulièrement le bilan avec le patient pour éviter une rechute.
pour ceux qui n'arrivent pas à gérer leur alimentation:
conseiller l'accompagnement dans un groupe Weight Watcher.
parmi des centaines de méthodes c'est celle qui est la mieux évaluée.
Température ambiante:
vivre dans une pièce froide l'hiver est un moyen de consommer des calories.
Médicaments de l'obésité:
ils sont décevants:
ils ne tiennent pratiquement aucune place dans l'obésité.
les gommes augmentant le volume du contenu gastrique:
elles sont inefficaces.
traitement hormonal substitutif de la ménopause:
après la ménopause l'estradiol réduit la masse de graisse intra-abdominale.
mais il ne peut être prescrit qu'en présence de troubles climatériques.
anxiolytiques ou antidépresseurs:
ils sont parfois utiles pendant une période courte.
les antidiabétiques:
certains sont utilisés mais dangereux comme le ligaturide.
les inhibiteurs des lipases gastro-intestinales: orlistat 120mg:
ils sont à éviter, même chez les hyperobèses.
ils entraînent des diarrhées.
le patient à tendance à remplacer les lipides mal tolérés par des glucides.
et on observe un rebond du poids après l'arrêt du médicament.
Psychothérapie de soutien:
la cause de l'embonpoint paraît-elle évidente au patient ?
existe-t-il un conflit, un objectif impossible à atteindre ?
existe-t-il un "manque", un vide affectif, qui était compensé par l'aliment ?
l'excès de poids est-il mal accepté en soi ou à cause du regard des autres ?
le bonheur n'est pas dans le poids idéal, mais dans la maturité du "moi".
éventuellement orientation vers un psychologue.
l'entretien motivationnel aura pour but de convaincre le patient:
qu'il doit apprendre les éléments de diététique pour gérer son régime.
qu'il doit savoir que l'exercice physique est indispensable.
que la perte de poids a une action favorable sur la longévité.
Les résultats:
les résultats du traitement sur le poids peuvent être favorables:
si le patient présente une prise de poids récente.
si le patient est jeune et motivé.
s'il n'y a pas de comorbidité.
si l'objectif de perte de poids est raisonnable.
si l'exercice physique est suffisant, au moins 3 h. de sport par semaine.
si les liens entre émotion et prise de nourriture sont faibles.
si une réduction du périmètre abdominal est obtenue.
mais les échecs sont nombreux:
la modification du nouveau schéma corporel peut être mal vécue.
95% des sujets qui ont maigri retrouvent le poids antérieur 5 ans plus tard.
le message ''manger moins et bouger plus'' est souvent inopérant.
la machinerie métabolique tend à s'opposer à l'amaigrissement.
que l'origine soit génétique ou alimentaire, le taux d'échecs est le même.
En pratique:
la réduction du tour de taille est plus importante que la réduction du poids.
si l'IMC < 30 et le tour de taille normal, ne pas insister pour faire maigrir.
si IMC < 30 et tour de taille trop élevé, recommander l'exercice physique.
si l'IMC > 30, cibler une perte de poids de 5 à 15% et la maintenir.
et éviter les fluctuations du poids.
la perte de poids est plus utile dans les obésités androïdes que gynoïdes.
Cures thermales:
à Brides les bains.
Lipoaspiration sous-cutanée à la canule:
pour traiter les obésités localisées comme la "culotte de cheval".
Chirurgie des obésités sévères avec comorbidité ou des obésités morbides:
cerclage gastrique:
c'est un anneau entourant la grosse tubérosité.
cet anneau en rétrécissant l'estomac réduit la sensation de faim.
c'est l'intervention chirurgicale la moins agressive dans l'obésité.
voir: obésité morbide.
gastrectomie longitudinale et bypass digestif:
toutes ces opérations sont réservées aux obésités sévères ou morbides.
voir: obésité morbide.
______________________________________________________________
Bibliographie du patient
-Le nouveau guide du bien maigrir, Dr Jacques Fricker, Editions Odile Jacob.
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ligaturide: Victosa
orlistat 120mg: Xenical
SURPOIDS et OBESITE de l'ADULTE
Ce n'est pas une accumulation passive d'énergie, mais un trouble de sa régulation
L'IMC n'est pas applicable:
à l'enfant (se fier aux courbes de poids du carnet de santé)
à la femme enceinte
au sujet très musclé
ou déshydraté
ou oedémateux
ou âgé
Clinique:
Evaluation de la surcharge pondérale par l'Indice de Masse Corporelle (IMC):
poids en kg
IMC = -----------------------------------------
carré de la hauteur en mètre
signe de l'excès de poids = IMC élevé > 25kg/m2.
entre 25 et 30 = surpoids.
entre 30 et 35 = obésité modérée.
entre 35 et 40 = obésité sévère.
plus de 40 = obésité morbide ou massive.
plus d'un tiers des français a un IMC > 25kg/m2.
X ne pas confondre avec une hypothyroïdie ou un hypercorticisme.
L'ABSI, ou indice de forme corporelle, est plus déterminant pour évaluer le risque:
il prend en compte la graisse abdominale.
tour de taille
------------------------------------------
2/3 de l'IMC x 1/2 de la hauteur
résultat pour un sujet normal: - 0,272 à + 0,229
en dessous de -0,272 risque faible.
au dessus de + 0,229 risque élevé.
cet indice n'a aucune signification en cas de grossesse !
Evaluation de la quantité de graisse abdominale par le tour de l'abdomen:
que les hanches soient larges ou non, seule la graisse abdominale compte.
tour de l'abdomen > 80cm chez la femme et > 94cm chez l'homme = danger.
il doit être mesuré à mi-distance entre la dernière côte et la crête iliaque.
la mesure se fait debout à la fin d'une expiration normale.
le tour d'abdomen a une bonne valeur prédictive du risque cardiovasculaire.
inversément le tour de hanche et le tour de cuisse ne sont pas péjoratifs.
Evaluation de la Répartition de la Masse Grasse (RMG):
RMG = rapport (tour de l'abdomen à l'ombilic) / (tour de hanche au pubis).
plus de 0,9 chez la femme ou chez l'homme = obésité androïde.
moins de 0,9 chez la femme ou chez l'homme = obésité gynoïde.
mais ce rapport a moins de valeur que le tour de l'abdomen.
Evaluation du taux de l'adiposité sous-cutanée par la mesure du pli derrière le bras:
mesure du pli cutané tricipital normal chez la femme = 13,5 mm +- 1,5
mesure du pli cutané tricipital normal chez l'homme = 11,5 mm +- 1,5
Evaluation du taux de la Masse Grasse Totale:
la bascule à impédancemètre permet de mesurer le taux de masse grasse.
celle-ci ne doit pas dépasser 15% chez l'homme, 20% chez la femme.
1 kg de graisse représente 9.000 Kilocalories.
chez l'obèse la graisse blanche est en excès par rapport à la graisse brune.
la graisse blanche stocke l'énergie, la graisse brune sert à produire la chaleur.
dans une obésité la masse maigre peut être faible c'est l'obésité sarcopénique.
l'obésité sarcopénique est accompagnée d'une thermogénèse faible.
Evaluation de la consommation calorique:
faire faire un relevé des menus de la semaine.
et calculer avec le patient les valeurs caloriques.
Evaluation de la dépense calorique:
combien d'heures d'activité physique par semaine ?
Evaluation de la tolérance de l'obésité:
diminution de la qualité de vie.
discrimination sociale.
Auto-évaluation du surpoids ou de l'obésité:
16% des individus avec IMC entre 25 et 30 ignorent qu'ils sont en surpoids.
Complications dues à l'obésité chez l'adulte: hypertension artérielle. risque de thrombose artérielle surtout pour les obésités androïdes. insuffisance cardiaque. insuffisance coronarienne. artériopathie des membres inférieurs. insuffisance veineuse. hypoventilation alvéolaire avec hypoxémie et hypercapnie (+- dyspnée). syndrome d'apnée du sommeil. lithiase biliaire. reflux gastro-oesophagien. arthrose des articulations porteuses: rachis lombaire, hanches, genoux. syndrome métabolique et diabète de type 2. dyslipidémies: cholestérol total, LDL et triglycérides. stéatose hépatique: doser les transaminases. dysovulation chez la femme: troubles des règles, hypofertilité. grossesse à risques. hypogonadisme chez l'homme. maladies de peau: hypersudation, intertrigos. carences nutritionnelles en fer et en vitamine D. baisse de l'immunité par rapport au sujet ayant un poids normal. baisse de l'estime de soi. l'obèse perd des années de vie sans maladie. mortalité: le risque est d'autant plus élevé que le poids est élevé. |
Causes et corrélations:
Facteur lié au mode de vie:
la majorité des obésités de l'adulte est nutritionnelle.
alimentation émotionnelle pour calmer les émotions négatives.
déséquilibre alimentaire, les adipocytes créés ne disparaissent pas.
insuffisance d'exercice physique.
insuffisance de sommeil.
travail de nuit de longue durée.
Facteur génétique:
les facteurs environnementaux n'agissent qu'en fonction du profil génétique.
prédisposition génétique + environnement perturbé = favorable au surpoids.
pas de prédisposition génétique + environnement sain = peu de risque.
pas de prédisposition génétique = peu d'influence de l'environnement.
les sujets prédisposés ont un génotype d'épargne énergétique.
ceux qui ont ce profil génétique étaient obèse dans leur enfance.
Facteur psychologique:
présentation des aliments, leur palatabilité.
obésités apparues après un choc émotif, après un abus sexuel.
le stress chronique favorise aussi les mauvaises habitudes alimentaires.
Facteur iatrogène:
neuroleptiques, antidépresseurs imipramiques, certains antiépileptiques,
lithium, corticoïdes, estrogènes, antihistaminiques, ..
Rôle du microbiote:
une dysbiose pourrait être un facteur d'obésité.
Prévention:
Prévention du surpoids dans l'enfance:
Eviter l'abus de sucreries et d'aliments gras surtout avant l'âge de 6 ans.
Surveiller un rebond de la courbe de poids avant l'âge de 6 ans.
Il faut corriger le surpoids dès qu'il apparaît, pour éviter l'obésité.
La meilleure longévité est pour ceux qui ont une IMC entre 22 et 25 kg/m2.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir obésité - CONSEILS.
Agir avec prudence chez certains obèses:
action nocive des régimes populaires:
Régime Dukan, régime Atkins, régime Montignac, la Soupe au chou, ..
action nocive sur le cerveau d'un régime amaigrissant sévère:
un régime sévère peut entraîner une glucopénie cérébrale.
une aggravation d'une dépression.
une restriction cognitive.
action nocive de la perte de poids sur un organe antérieurement déficient:
insuffisance cardiaque grave.
insuffisance respiratoire grave.
insuffisance hépatique grave.
insuffisance rénale grave.
action nocive de la perte de poids chez les sujets à poids instable:
sujet faisant des cures multiples d'amaigrissement.
c'est l'effet yoyo avec perte de masse maigre et reprise de masse grasse.
c'est la perte de la masse grasse qu'il faut surveiller, non la perte du poids.
action nocive de la perte de poids dans l'obésité sarcopénique:
il faut apporter les nutriments au muscle plutôt que des calories.
apport suffisant d'acides aminés, de vitamines, d'acides gras essentiels, ..
développement des muscles par l'exercice physique.
action nocive de la perte de poids chez les femmes enceintes et les vieillards.
Motivation du patient à perdre du poids:
évaluer le désir de maigrir:
perdre du poids pour soulager les articulations.
perdre du poids pour corriger un syndrome métabolique.
perte de poids pour améliorer la longévité.
ou perdre du poids pour des raisons esthétiques.
le conseil minimal du médecin est peu efficace, le désir doit venir du patient.
passer un contrat avec le patient:
le contrat portera sur une perte de poids réaliste de 5 à 10%
cette perte de poids sera très progressive, à raison de 1 kg par mois.
le patient doit se sentir capable de stabiliser ensuite le poids réduit.
la décision n'est pas urgente, le patient attendra un déclic pour s'investir.
évaluer la ténacité sur le long terme:
en l'absence de motivation, le meilleur régime est de ne pas en faire.
Exercices physiques:
pour développer la masse maigre et pour réduire la masse grasse.
faire des exercices en aérobie, c'est à dire exercices en endurance.
ils améliorent adiposité abdominale et profil lipidique.
ils n'augmentent pas la faim, au contraire ils la régulent.
faire 3/4 d'heure de marche rapide, > 120 pas/min., trois jours par semaine.
ou natation ou vélo en cas de mauvais état des articulations porteuses.
le meilleur sport est celui qui est choisi par le patient.
porter sur soi un podomètre pour évaluer l'exercice physique total quotidien:
commencer par 45 minutes de marche par jour.
essayer de faire 100 pas de plus tous les jours.
et noter la perte de poids mensuelle.
l'autre option est de faire des efforts intermittents de haute intensité:
effort intensif interrompu par des périodes de récupération.
avec une fréquence cardiaque supérieure à 80% de la fréquence de repos.
éviter de rester assis plus de 2 heures consécutives.
le maintien de l'exercice physique est un gage de succès à long terme.
au bout de un an, le corps se stabilise spontanément sur un nouveau poids.
ceux qui ne reprennent pas le poids de départ sont ceux qui font de l'exercice.
Rééducation de la fonction alimentaire: -au début ne pas prescrire de régime: les injonctions du médecin ne servent qu'à culpabiliser le patient. plus un régime est restrictif, plus vite il sera abandonné et suivi de rebond. prendre comme acquis ce que dit le patient, même si c'est faux. ce n'est qu'après quelques mois de confiance qu'il faut modifier ses acquis. -évaluer l'alimentation antérieure à partir de l'enquête alimentaire: faire noter les menus pendant une semaine. avec quelques photographies des assiettes, avant ingestion. -l'essentiel est de réguler l'alimentation sur les sensations corporelles: toujours manger assis dans un endroit calme, et sans regarder la télévision. ne pas manger pour combler l'ennui, l'émotion ou la colère. prendre son temps pour manger, c'est à dire 1/2 heure à 3/4 d'heure. faire une pause au milieu du repas pour discuter. ne manger que quand la sensation d'appétit est venue. utiliser des petites assiettes comme autrefois. noter sur une feuille le degré de la faim avant le repas (+ à ++++). compter le nombre de bouchées pendant le repas. manger très très lentement, au besoin afficher un post-it pour s'en souvenir. retrouver le plaisir que procure la sensation des aliments. prêter attention aux sensations: chaud, amer, salé, sucré, acide, arômes, .. remplacer peu à peu la compulsion alimentaire par le plaisir de déguster. arrêter le repas, même non terminé, dès que la sensation de faim a disparu. s'entraîner à retrouver la sensation de satiété à la fin du repas. donner tout ces préceptes au patient par écrit en plusieurs fois. le cerveau doit retrouver son travail de régulation de l'appétit. |
Plus tard donner des conseils diététiques:
mais il est préférable qu'ils soient demandés par le patient.
le patient doit cheminer jusqu'à ce qu'il décide lui-même de changer.
prendre les bonnes habitudes alimentaires:
voir avec le patient le petit détail qu'il peut apporter à son régime.
commencer le repas par des légumes ou des fruits, pour calmer l'appétit.
éviter les acides gras saturés et les acides gras trans.
(acides gras d'origine animale ou préparations d'origine industrielle)
préférer les acides gras mono-insaturés ou polyinsaturés d'origine végétale.
apport suffisant en protéines et en glucides à index glycémique faible.
voir divers régimes dans les fiches obésité (régime).
le plus simple es le régime méditerranéen caloriquement adapté à l'activité.
dès que le poids désiré est obtenu:
maintenir les bonnes habitudes.
et se peser une fois par semaine.
faire régulièrement le bilan avec le patient pour éviter une rechute.
pour ceux qui n'arrivent pas à gérer leur alimentation:
conseiller l'accompagnement dans un groupe Weight Watcher.
parmi des centaines de méthodes c'est celle qui est la mieux évaluée.
Température ambiante:
vivre dans une pièce froide l'hiver est un moyen de consommer des calories.
Médicaments de l'obésité:
ils sont décevants:
ils ne tiennent pratiquement aucune place dans l'obésité.
les gommes augmentant le volume du contenu gastrique:
elles sont inefficaces.
traitement hormonal substitutif de la ménopause:
après la ménopause l'estradiol réduit la masse de graisse intra-abdominale.
mais il ne peut être prescrit qu'en présence de troubles climatériques.
anxiolytiques ou antidépresseurs:
ils sont parfois utiles pendant une période courte.
les antidiabétiques:
certains sont utilisés mais dangereux comme le ligaturide.
les inhibiteurs des lipases gastro-intestinales: orlistat 120mg:
ils sont à éviter, même chez les hyperobèses.
ils entraînent des diarrhées.
le patient à tendance à remplacer les lipides mal tolérés par des glucides.
et on observe un rebond du poids après l'arrêt du médicament.
Psychothérapie de soutien:
la cause de l'embonpoint paraît-elle évidente au patient ?
existe-t-il un conflit, un objectif impossible à atteindre ?
existe-t-il un "manque", un vide affectif, qui était compensé par l'aliment ?
l'excès de poids est-il mal accepté en soi ou à cause du regard des autres ?
le bonheur n'est pas dans le poids idéal, mais dans la maturité du "moi".
éventuellement orientation vers un psychologue.
l'entretien motivationnel aura pour but de convaincre le patient:
qu'il doit apprendre les éléments de diététique pour gérer son régime.
qu'il doit savoir que l'exercice physique est indispensable.
que la perte de poids a une action favorable sur la longévité.
Les résultats:
les résultats du traitement sur le poids peuvent être favorables:
si le patient présente une prise de poids récente.
si le patient est jeune et motivé.
s'il n'y a pas de comorbidité.
si l'objectif de perte de poids est raisonnable.
si l'exercice physique est suffisant, au moins 3 h. de sport par semaine.
si les liens entre émotion et prise de nourriture sont faibles.
si une réduction du périmètre abdominal est obtenue.
mais les échecs sont nombreux:
la modification du nouveau schéma corporel peut être mal vécue.
95% des sujets qui ont maigri retrouvent le poids antérieur 5 ans plus tard.
le message ''manger moins et bouger plus'' est souvent inopérant.
la machinerie métabolique tend à s'opposer à l'amaigrissement.
que l'origine soit génétique ou alimentaire, le taux d'échecs est le même.
En pratique:
la réduction du tour de taille est plus importante que la réduction du poids.
si l'IMC < 30 et le tour de taille normal, ne pas insister pour faire maigrir.
si IMC < 30 et tour de taille trop élevé, recommander l'exercice physique.
si l'IMC > 30, cibler une perte de poids de 5 à 15% et la maintenir.
et éviter les fluctuations du poids.
la perte de poids est plus utile dans les obésités androïdes que gynoïdes.
Cures thermales:
à Brides les bains.
Lipoaspiration sous-cutanée à la canule:
pour traiter les obésités localisées comme la "culotte de cheval".
Chirurgie des obésités sévères avec comorbidité ou des obésités morbides:
cerclage gastrique:
c'est un anneau entourant la grosse tubérosité.
cet anneau en rétrécissant l'estomac réduit la sensation de faim.
c'est l'intervention chirurgicale la moins agressive dans l'obésité.
voir: obésité morbide.
gastrectomie longitudinale et bypass digestif:
toutes ces opérations sont réservées aux obésités sévères ou morbides.
voir: obésité morbide.
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Bibliographie du patient
-Le nouveau guide du bien maigrir, Dr Jacques Fricker, Editions Odile Jacob.
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ligaturide: Victosa
orlistat 120mg: Xenical