HYPERTENSION ARTERIELLE RESISTANTE
Clinique:
Hypertension qui reste au dessus de 14/9:
malgré l'observation des règles hygiéno-diététiques.
malgré la prise de 3 antihypertenseurs à doses optimales, dont un diurétique.
et après 4 semaines de traitement.
toutefois, chez un sujet de plus de 80 ans, on peut tolérer une systolique à 15.
Complications:
si elle résiste à tout traitement, elle devient une hypertension réfractaire.
une hypertension non normalisée est un facteur de risque cardiovasculaire.
Examens complémentaires:
Revoir les examens ou les compléter:
protéinurie des 24 h., et si elle est négative microalbuminurie.
débit des hématies et des leucocytes dans les urines.
kaliémie (prélevée sans garrot).
créatinine plasmatique.
cholestérol total, LDL et triglycérides.
glycémie.
uricémie.
rénine plasmatique.
aldostéronémie, après arrêt de la spironolactone pendant 1 mois.
métanéphrines dans le sang ou catécholamines urinaires des 24 h.
test de freination de la cortico-surrénale si on suspecte un Cushing.
gamma GT pour rechercher un alcoolisme, à l'origine d'une l'hypertension.
ECG de repos.
échographie rénale pour rechercher une réduction de volume d'un rein.
échodoppler couleur des artères rénales avec examen des débits.
Rx du thorax.
angio-scanner rénal pour l'examen des reins et des surrénales.
polygraphie respiratoire lorsqu'on suspecte une apnée du sommeil.
Contrôler si le régime hyposodé est suivi:
doser le sodium urinaire sur les urines de 24 heures.
il faut 2,52g de chlorure de sodium pour faire 1g de sodium.
le patient ne devrait pas éliminer plus de 6g/24 heures de ClNa dans les urines.
Causes:
Fausses résistances:
Défaut de technique:
appareil de prise de tension non validé affichant des mesures fausses.
prise de la tension artérielle sans respecter une période de repos.
brassard non adapté à la dimension du bras.
Effet "blouse blanche":
élévation de la TA en présence du médecin..
Traitement insuffisant:
essayer jusqu'à 3 antihypertenseurs synergiques, à dose efficace.
parmi eux doit se trouver un diurétique à dose optimale.
et attendre 1 mois de traitement pour vérifier si la TA s'est normalisée.
revoir les doses de chaque médicament.
Régime hyposodé mal suivi:
Inertie de la prescription du corps médical.
Mauvaise observance du patient:
c'est la cause la plus fréquente.
arrêt du traitement par le patient à cause des effets secondaires.
oubli de renouvellement du traitement.
difficulté à comprendre l'utilité du traitement chez un patient qui se sent bien.
écoute empathique insuffisante du patient peu convaincu de se traiter.
complexité de la prise des médicaments, antihypertenseurs et autres.
altération des fonctions cognitives chez le patient âgé.
l'observance peut être vérifiée en interrogeant l'entourage.
l'observance peut aussi être vérifiée à l'aide d'un pilulier électronique.
elle peut être vérifiée d'après les dates de renouvellement des ordonnances.
Consommation d'alcool:
elle ne doit pas dépasser 10 verres de vin / semaine, répartis dans la semaine.
Médicaments et toxiques:
réglisse, AINS, corticoïdes, antidépresseurs, antiacides, ciclosporine,
amphétamines, cocaïne, sympathicomimétique même en spray nasal,
estrogènes de synthèse, lévothyroxine, érythropoïétine, ciclosporine A
tacrolimus, stéroïdes anabolisants chez le sportif.
certaines herbes: éphédra, ma huang.
substances pouvant interférer avec le métabolisme des antihypertenseurs.
la prise de substances pressives peut être clandestine.
Vraies résistances:
Hypertension secondaire:
affections surrénaliennes (10% des hypertensions).
insuffisance rénale.
sténose artérielle rénale.
maladie polykystique des reins.
hypertension artérielle du syndrome d'apnée du sommeil.
hypertension à rénine basse réclamant un régime désodé plus strict.
hyperaldostéronisme primaire.
syndrome de Cushing.
coarctation de l'aorte.
artérite de Takayasu.
hyperparathyroïdie.
acromégalie.
Facteurs favorisant la résistance:
chez le sujet âgé, la rigidité artérielle rend le contrôle de la TA plus difficile.
chez le sujet âgé laisser une TA assez élevée pour éviter les chutes de TA.
Dans l'obésité, la perte de poids améliorera la TA.
Conduite à tenir:
Mode de vie:
le patient fait-il un minimum d'exercice physique ?
en cas d'excès de poids, le patient contrôle-t-il son alimentation ?
a-t-il supprimé l'alcool.
Faire une MAPA pour examiner la TA sur 24 heures:
elle supprimera l'effet blouse blanche.
si non prescrire une automesure à faire par le patient.
Puis revoir les examens complémentaires:
pour vérifier si une anomalie n'a pas échappé.
Education thérapeutique par le médecin ou par l'infirmière:
exposé des risques.
l'objectif thérapeutique.
associer le conjoint au programme éducatif.
ou charger l'entourage de prendre la TA du patient.
conseiller un pilulier manuel ou électronique.
écrire les résultats sur un cahier.
Renforcement du traitement:
une quadrithérapie peut être justifiée avant 80 ans.
en ajoutant une spironolactone 12,5 à 25mg/j. avec surveillance de la kaliémie.
ou un bêta-bloquant, nébivolol 5 mg.
ou un alpha-bloquant.
ou un antihypertenseur central.
Mesures complémentaires éventuelles:
télémesures pour un contrôle à distance.
entretiens téléphoniques.
surveillance du traitement par un passage quotidien de l'infirmière.
Si l'hypertension reste réfractaire, contact avec l'hypertensiologue pour discuter:
un dosage des médicaments dans le sang.
un antagoniste des récepteurs de l'endothéline-1.
une dénervation rénale sympathique bilatérale.
un système implantable activant le sinus carotidien.
________________________________________________________________
nébivolol 5 mg: Nébivolol Mylan 5mg
spironolactone: Spironolactone EG à 25mg sécable
HYPERTENSION ARTERIELLE RESISTANTE
Clinique:
Hypertension qui reste au dessus de 14/9:
malgré l'observation des règles hygiéno-diététiques.
malgré la prise de 3 antihypertenseurs à doses optimales, dont un diurétique.
et après 4 semaines de traitement.
toutefois, chez un sujet de plus de 80 ans, on peut tolérer une systolique à 15.
Complications:
si elle résiste à tout traitement, elle devient une hypertension réfractaire.
une hypertension non normalisée est un facteur de risque cardiovasculaire.
Examens complémentaires:
Revoir les examens ou les compléter:
protéinurie des 24 h., et si elle est négative microalbuminurie.
débit des hématies et des leucocytes dans les urines.
kaliémie (prélevée sans garrot).
créatinine plasmatique.
cholestérol total, LDL et triglycérides.
glycémie.
uricémie.
rénine plasmatique.
aldostéronémie, après arrêt de la spironolactone pendant 1 mois.
métanéphrines dans le sang ou catécholamines urinaires des 24 h.
test de freination de la cortico-surrénale si on suspecte un Cushing.
gamma GT pour rechercher un alcoolisme, à l'origine d'une l'hypertension.
ECG de repos.
échographie rénale pour rechercher une réduction de volume d'un rein.
échodoppler couleur des artères rénales avec examen des débits.
Rx du thorax.
angio-scanner rénal pour l'examen des reins et des surrénales.
polygraphie respiratoire lorsqu'on suspecte une apnée du sommeil.
Contrôler si le régime hyposodé est suivi:
doser le sodium urinaire sur les urines de 24 heures.
il faut 2,52g de chlorure de sodium pour faire 1g de sodium.
le patient ne devrait pas éliminer plus de 6g/24 heures de ClNa dans les urines.
Causes:
Fausses résistances:
Défaut de technique:
appareil de prise de tension non validé affichant des mesures fausses.
prise de la tension artérielle sans respecter une période de repos.
brassard non adapté à la dimension du bras.
Effet "blouse blanche":
élévation de la TA en présence du médecin..
Traitement insuffisant:
essayer jusqu'à 3 antihypertenseurs synergiques, à dose efficace.
parmi eux doit se trouver un diurétique à dose optimale.
et attendre 1 mois de traitement pour vérifier si la TA s'est normalisée.
revoir les doses de chaque médicament.
Régime hyposodé mal suivi:
Inertie de la prescription du corps médical.
Mauvaise observance du patient:
c'est la cause la plus fréquente.
arrêt du traitement par le patient à cause des effets secondaires.
oubli de renouvellement du traitement.
difficulté à comprendre l'utilité du traitement chez un patient qui se sent bien.
écoute empathique insuffisante du patient peu convaincu de se traiter.
complexité de la prise des médicaments, antihypertenseurs et autres.
altération des fonctions cognitives chez le patient âgé.
l'observance peut être vérifiée en interrogeant l'entourage.
l'observance peut aussi être vérifiée à l'aide d'un pilulier électronique.
elle peut être vérifiée d'après les dates de renouvellement des ordonnances.
Consommation d'alcool:
elle ne doit pas dépasser 10 verres de vin / semaine, répartis dans la semaine.
Médicaments et toxiques:
réglisse, AINS, corticoïdes, antidépresseurs, antiacides, ciclosporine,
amphétamines, cocaïne, sympathicomimétique même en spray nasal,
estrogènes de synthèse, lévothyroxine, érythropoïétine, ciclosporine A
tacrolimus, stéroïdes anabolisants chez le sportif.
certaines herbes: éphédra, ma huang.
substances pouvant interférer avec le métabolisme des antihypertenseurs.
la prise de substances pressives peut être clandestine.
Vraies résistances:
Hypertension secondaire:
affections surrénaliennes (10% des hypertensions).
insuffisance rénale.
sténose artérielle rénale.
maladie polykystique des reins.
hypertension artérielle du syndrome d'apnée du sommeil.
hypertension à rénine basse réclamant un régime désodé plus strict.
hyperaldostéronisme primaire.
syndrome de Cushing.
coarctation de l'aorte.
artérite de Takayasu.
hyperparathyroïdie.
acromégalie.
Facteurs favorisant la résistance:
chez le sujet âgé, la rigidité artérielle rend le contrôle de la TA plus difficile.
chez le sujet âgé laisser une TA assez élevée pour éviter les chutes de TA.
Dans l'obésité, la perte de poids améliorera la TA.
Conduite à tenir:
Mode de vie:
le patient fait-il un minimum d'exercice physique ?
en cas d'excès de poids, le patient contrôle-t-il son alimentation ?
a-t-il supprimé l'alcool.
Faire une MAPA pour examiner la TA sur 24 heures:
elle supprimera l'effet blouse blanche.
si non prescrire une automesure à faire par le patient.
Puis revoir les examens complémentaires:
pour vérifier si une anomalie n'a pas échappé.
Education thérapeutique par le médecin ou par l'infirmière:
exposé des risques.
l'objectif thérapeutique.
associer le conjoint au programme éducatif.
ou charger l'entourage de prendre la TA du patient.
conseiller un pilulier manuel ou électronique.
écrire les résultats sur un cahier.
Renforcement du traitement:
une quadrithérapie peut être justifiée avant 80 ans.
en ajoutant une spironolactone 12,5 à 25mg/j. avec surveillance de la kaliémie.
ou un bêta-bloquant, nébivolol 5 mg.
ou un alpha-bloquant.
ou un antihypertenseur central.
Mesures complémentaires éventuelles:
télémesures pour un contrôle à distance.
entretiens téléphoniques.
surveillance du traitement par un passage quotidien de l'infirmière.
Si l'hypertension reste réfractaire, contact avec l'hypertensiologue pour discuter:
un dosage des médicaments dans le sang.
un antagoniste des récepteurs de l'endothéline-1.
une dénervation rénale sympathique bilatérale.
un système implantable activant le sinus carotidien.
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nébivolol 5 mg: Nébivolol Mylan 5mg
spironolactone: Spironolactone EG à 25mg sécable