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INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE (fréquent)

C'est l'incapacité de l'appareil respiratoire à assurer une hématose normale

Pour l'insuffisance respiratoire aiguë, voir URGENCE RESPIRATOIRE

 

Clinique:

Les signes sont surtout ceux de la maladie sous-jacente.

Dyspnée d'effort puis dyspnée de repos, avec polypnée:

Les 4 stades de l'AHA (American Heart Association)

      Stade 1: aucune limitation de l'activité physique

      Stade 2: dyspnée pour des efforts importants

      Stade 3: dyspnée pour des efforts minimes de la vie quotidienne

      Stade 4: dyspnée au repos et au moindre effort

      (chez le patient qui ne fait jamais d'effort la dyspnée peut être masquée)

Signes d'hypoxie:

      cyanose des lèvres, du lit unguéal, des oreilles, elle est inconstante.

      hippocratisme digital.

      asthénie physique et psychique, permanente liée à l'hypoxie tissulaire.

      mesure de la SpO² avec un oxymètre de pouls.

      chez le sujet normal elle est entre 14 et 100.

Signes d'hypercapnie:

      céphalées matinales.

      sueurs.

Signes de lutte:

      tirage sus-sternal:

      il est lié à l'utilisation des muscles accessoires dans les formes obstructives.

Et symptômes liés à la maladie sous-jacente.

      BPCO, bronchectasie, etc.

Surveiller les premiers signes d'une insuffisance cardiaque droite:

      tachycardie:

      turgescence des jugulaires:

      reflux hépato-jugulaire.

      oedème des membres inférieurs:

      prise de poids par rétention d'eau.

Test de marche des 6 minutes:

      mesure de la distance parcourue au bout de 6 minutes de marche.

      on peut aussi mesurer après le test:

            la saturation en oxygène.

            le rythme cardiaque.

            le rythme respiratoire.

            la tension artérielle.

Evolution:

      dyspnée -> sédentarité -> fonte musculaire -> invalidité -> dépendance.

      altération de la qualité de vie. 

Complications:

      respiratoire: risque d'insuffisance respiratoire aiguë.

      cardiovasculaire: hypertension artérielle pulmonaire, puis hyposystolie droite.

      neuropsychique: troubles de l'attention, confusion mentale, astérixis.

      métabolique: acidose respiratoire, rétention hydrosodée.

      hématologique: polyglobulie adaptative, rare chez le sujet bien oxygéné.

      augmentation des dépenses énergétiques due au travail respiratoire.

Examens complémentaires:

Exploration fonctionnelle respiratoire.

Dosage des gaz du sang en air ambiant:

      PaO2 < 60 mm de Hg.

      et PaCO2 > 45 mm de Hg.

      l'aggravation clinique est proportionnelle l'aggravation des dosages des gaz.

      le pH est corrigé par la régulation acido-basique du rein.

Rx des poumons toujours et scanner des poumons parfois.

Echographie du coeur:

      pour dépister une hypertension artérielle pulmonaire.

Polysomnographie:

      pour dépister une désaturation nocturne.

Hémogramme:

      polyglobulie par augmentation de l'érythropoïétine rénale.

      hématocrite normal ou élevé à plus de 55%.

Causes et corrélations:

Syndromes obstructifs  (coefficient de Tiffeneau < 70%):

      BPCO , elle représente 80% des causes d'insuffisance respiratoire chronique.

      asthme vieilli.

      emphysème pulmonaire.

      dilatation des bronches.

      bronchiolite.

      mucoviscidose.

      sténose de la trachée.

Syndromes restrictifs  (capacité pulmonaire totale < 80%):

      syndrome obésité-hyperventilation.

      pneumopathie interstitielle: fibrose pulmonaire, pneumoconiose, sarcoïdose, .

      séquelles de tuberculose pulmonaire.

      déformation du thorax: cyphoscoliose, thorax en entonnoir.

      amputation d'un lobe ou d'un poumon.

      affections pleurales: hémothorax, pleurésie, pneumothorax.

      séquelles de chimiothérapie: cyclophosphamide, mitomycine, vinorelbine, ..

      séquelles de radiothérapie.

Réduction du lit capillaire efficace (exploration fonctionnelle respiratoire normale):

      hypertension artérielle pulmonaire.

      séquelle d'embolies pulmonaires.

      (les alvéoles sont bien ventilées mais mal transfusées)

Insuffisance neuromusculaire:

      paralysie du diaphragme ou paralysie du thorax.

      sclérose latérale amyotrophique.

      syndrome de Guillain-Barré.

      myopathies congénitales.

      accident vasculaire cérébral, coma.

      poliomyélite.

      dépresseurs du système nerveux: surdosages en opiacés.

      hypothyroïdie.

 

Prévention:

Préserver le capital respiratoire dès l'enfance:

      traiter précocement les infections des voies respiratoires.

      éviter le tabagisme.


Orientation thérapeutique:

Education thérapeutique:

      suppression des toxiques respiratoires:

            éviction du tabac et de toute exposition aux polluants.

      éviter les dépresseurs respiratoires:

            anxiolytiques, hypnotiques, neuroleptiques, opiacés, antitussifs, alcool.

      apport nutritionnel suffisant:

            pour maintenir une musculature respiratoire en bon état.

      conserver une activité physique dans la mesure du possible.

Kinésithérapie:

      entreprendre une réhabilitation respiratoire, en dehors des phases aiguës.

      réentraînement à l'effort, suivant les capacités.

      après la rééducation, le sujet fera des marches à la limite du seuil dyspnéique.

      évaluer les progrès avec le test des 6 minutes.

Rééquilibration hydroélectrolytique:

      en fonction du bilan ionique.

Surveillance de l'état des bronches:

     lever les spasmes bronchiques avec un vasodilatateur bronchique.

     apprentissage de l'auto-drainage bronchique.

Oxygénothérapie longue durée:

      lorsque la PaO2 est inférieure à 55 ou 60 mmHg

      après 2 mesures des gaz du sang à 2 semaines d'intervalle.

      l'oxygénothérapie sera instituée 16 heures sur 24.

      il faut vérifier l'amélioration de la PaO² sous oxygénothérapie.

      l'amélioration de l'oxygénation peut être contrôlée par un oxymètre de pouls.

      il faut toujours désobstruer des voies respiratoires avant l'oxygénation.

Ventilation assistée:

     se substitue aux muscles respiratoires si la pompe pulmonaire est défaillante.

     c'est une ventilation non invasive avec un masque nasal ou naso-buccal.

     elle doit être suivie par des analyses régulières des gaz du sang.

Vaccinations:

      vaccins contre la grippe, contre le pneumocoque, contre la covid-19.

Traitement étiologique:

      c'est le traitement de la maladie respiratoire sous-jacente: BPCO, asthme, ..

Transplantation pulmonaire:

      exceptionnellement.

Suivi régulier.