SIGNALEMENT d'un MINEUR MALTRAITE
Le certificat est adressé au Procureur de la République ou à son substitut
Il ne doit être remis ni au patient ni à une tierce personne
Je soussigné avoir examiné le ... ... ... à ... heure, l'enfant suivant
Nom ...
Prénom ...
Date de naissance ...
Sexe ...
Adresse ...
Nationalité ...
Accompagné par ...
La personne accompagnatrice nous a dit ...
L'enfant nous a dit ...
Examen clinique fait en présence de la personne accompagnatrice :
Oui Non
Comportement de l'enfant pendant la consultation :
Description des lésions éventuelles :
Compte tenu de ce qui précède et conformément à la loi je vous adresse ce
signalement.
Signalement adressé au Procureur de la République le ...
Fait à .............. le ...
Cachet du médecin Signature du médecin
SIGNALEMENT d'un MINEUR MALTRAITE
Le certificat est adressé au Procureur de la République ou à son substitut
Il ne doit être remis ni au patient ni à une tierce personne
Je soussigné avoir examiné le ... ... ... à ... heure, l'enfant suivant
Nom ...
Prénom ...
Date de naissance ...
Sexe ...
Adresse ...
Nationalité ...
Accompagné par ...
La personne accompagnatrice nous a dit ...
L'enfant nous a dit ...
Examen clinique fait en présence de la personne accompagnatrice :
Oui Non
Comportement de l'enfant pendant la consultation :
Description des lésions éventuelles :
Compte tenu de ce qui précède et conformément à la loi je vous adresse ce
signalement.
Signalement adressé au Procureur de la République le ...
Fait à .............. le ...
Cachet du médecin Signature du médecin