PALUDISME
Un accès palustre correspond à une destruction globulaire synchronisée
Ne pas se fier aux anciennes descriptions: fièvre tierce, fièvre quarte, ..
Clinique ( signes de suspicion du paludisme):
Dans le mois qui suit un retour de zone d'endémie, surtout l'Afrique noire:
fièvre précédée de frissons.
avec ou sans vomissements, douleurs abdominales, diarrhée.
parfois sueurs, céphalées, myalgies.
et lorsque la symptomatologie n'offre pas d'autre explication évidente.
la durée d'incubation du paludisme à falciparum est de 1 à 8 semaines.
En France:
il n'y a que des cas importés.
c'est après un retour d'Afrique intertropicale dans 90% des cas.
le pic de fréquence se situe au retour des vacances, de juillet à octobre.
En zone d'endémie palustre de nombreux sujets ont une parasitémie élevée:
ce sont des porteurs asymptomatiques avec une immunité acquise.
mais cette immunisation disparaît en 2 ans en dehors d'un pays impaludé.
Complication:
tout accès palustre peut évoluer rapidement vers un paludisme pernicieux.
surtout chez l'enfant, la femme enceinte, l'immunodéprimé, la personne âgée.
Critères OMS du paludisme grave (accès pernicieux): Convulsions. Altération de la conscience. Détresse respiratoire. Oedème pulmonaire. Anémie grave (hémoglobine basse < 6). Insuffisance rénale. Hypoglycémie. Collapsus cardiovasculaire (systolique < 70 chez l'adulte et < 50 chez l'enfant). Hémorragies diffuses. Hémoglobinurie (fièvre bilieuse hémoglobinurique). Acidose métabolique avec un pH < 7,25 et hyperlactatémie. Ictère. Infections associées. Hyperparasitémie avec une densité parasitaire > 5%. (un seul de ces signes de gravité définit le paludisme pernicieux) |
Examens complémentaires:
Le frottis est une urgence, il ne faut pas attendre un nouveau pic fébrile.
la recherche sur frottis sanguin est la plus utilisée en laboratoire polyvalent.
ou fixation du frottis pendant 1 min. avec du méthanol et envoi au laboratoire.
demander au labo une recherche de Plasmodium sur frottis sanguin.
l'examen en goutte épaisse est un peu plus long mais il est plus fiable.
le frottis sanguin complété par la goutte épaisse reste la référence.
Résultat du frottis:
le labo typera l'espèce: le Plasmodium falciparum est la forme la plus grave.
mais le Plasmodium knowlesi peut provoquer des formes sévères.
le laboratoire doit indiquer le pourcentage d'hématies parasitées.
Test de diagnostic rapide du paludisme:
ICT malaria ou Now ICT malaria .
ces tests de diagnostic du paludisme ne sont pas fiables à 100%.
ils sont utiles en cas d'impossibilité de contacter un laboratoire.
ils peuvent aussi sélectionner les sujets candidats à un frottis sanguin
La sérologie du paludisme permet de faire le diagnostic entre les crises:
elle n'a aucun intérêt en urgence.
La PCR pour le paludisme est un examen plus rarement prescrit:
elle peut détecter la présence du parasite en quantité infime.
Hémogramme:
parfois hémolyse avec anémie et hyperbilirubinémie.
L'hypoglycémie est fréquente au cours des accès.
Cause:
Le Plasmodium falciparum, essentiellement.
Un petit moustique l'anophèle femelle inocule un Plasmodium falciparum.
les autres espèces de Plasmodium provoquent un paludisme moins sévère.
ce sont les Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, et Plasmodium malariae.
le Plasmodium knowlesi est plus rare, il se rencontre en Asie du Sud-Est.
un paludisme autre qu'à falciparum peut survenir des années après le retour.
Prévention:
Les moustiques piquent entre le coucher et le lever du soleil.
Suppression des gîtes de moustiques, et démoustication.
Utiliser des insecticides rémanents (pyréthrinoïdes) dans les chambres.
Protéger le lit avec une moustiquaire imprégnée d'insecticide.
Mettre des vêtements couvrants, de couleur claire.
Mettre un chapeau avec moustiquaire serrée autour du cou.
Sur les vêtements mettre:
perméthrine 4 %, durée d'efficacité 3 à 6 semaines.
Sur la peau, appliquer un produit répulsif, pour adulte ou enfant:
icaridine solution à 25%.
Chimioprophylaxie, voir fiche: paludisme (prévention) ...
Vaccin antipaludique:
pas encore commercialisé.
Orientation thérapeutique:
Traitement de l'accès palustre habituel:
traiter rapidement, dès le résultat du frottis:
le paludisme se traite bien s'il est pris en charge au début.
et sans reprendre le médicament utilisé en prophylaxie.
revoir le patient avec un prélèvement au 3e, au 7e, et au 28e jour.
dans un pays tropical, traiter toute suspicion d'accès palustre:
même avant le résultat du laboratoire, et même si le résultat est négatif.
médicaments de première intention:
artéméther, luméfantrine 20mg/120mg,
6co. à 0h., 8h., 24h. et 48h. en zone de multirésistance.
4co. à 0h., 8h., 24h. et 48h. en zone sans multirésistance.
en deuxième intention:
atovaquone + proguanil 250mg/100mg, 4co/j. en prise unique, pendant 3 j.
ou quinine chlorhydrate 500mg, 8mg/kg 3 fois par jour, pendant 7 jours.
(la quinine peut aussi être prescrite en iv en cas de vomissements)
chez la femme enceinte ou chez l'enfant jeune:
préférer la quinine.
la résistance du plasmodium aux antipaludéens augmente tous les ans.
Traitement de l'accès palustre sévère:
la quinine iv n'est plus le traitement de référence à cause des résistances.
les dérivés de l'artémisinine sont les médicaments de choix.
ce sont artésunate injec. 60mg et compr. 50mg et artéméther injec. 80 mg.
ils sont utilisables chez l'adulte et chez l'enfant.
ils doivent être utilisés associés à un autre antipaludéen.
après le traitement curatif il n'y a pas lieu de reprendre un traitement préventif.
Hospitaliser:
les formes graves:
accès pernicieux (voir ci-dessus).
taux élevé d'hématies parasitées.
hémorragies cutanées et muqueuses, hémorragies du FO, urines noires.
les cas de paludisme avec terrain fragile.
les cas de paludisme de l'enfant.
les cas de paludisme chez la femme enceinte.
les cas de de paludisme avec risque de mauvaise observance.
les cas situés dans une zone éloignée d'un laboratoire ou d'un hôpital.
le traitement de base des formes graves est l'artésunate en iv.
______________________________________________________________
moustiquaire imprégnée d'insecticide: K Othrine
perméthrine 4 %: Insect-Ecran vêtements
icaridine solution à 25%: Insect-Ecran spécial tropiques en spray
artéméther+ luméfantrine 20mg/120mg: Riamet
atovaquone + proguanil 250mg/100mg: Malarone 250/100
quinine chlorhydrate 500mg: Quinine chlorhydrate Lafran 449,50mg
artésunate injec. 60mg: Malacef 60mg
artésunate compr. 50mg: sur liste OMS
artéméther injec. 80 mg: sur liste OMS
PALUDISME
Un accès palustre correspond à une destruction globulaire synchronisée
Ne pas se fier aux anciennes descriptions: fièvre tierce, fièvre quarte, ..
Clinique ( signes de suspicion du paludisme):
Dans le mois qui suit un retour de zone d'endémie, surtout l'Afrique noire:
fièvre précédée de frissons.
avec ou sans vomissements, douleurs abdominales, diarrhée.
parfois sueurs, céphalées, myalgies.
et lorsque la symptomatologie n'offre pas d'autre explication évidente.
la durée d'incubation du paludisme à falciparum est de 1 à 8 semaines.
En France:
il n'y a que des cas importés.
c'est après un retour d'Afrique intertropicale dans 90% des cas.
le pic de fréquence se situe au retour des vacances, de juillet à octobre.
En zone d'endémie palustre de nombreux sujets ont une parasitémie élevée:
ce sont des porteurs asymptomatiques avec une immunité acquise.
mais cette immunisation disparaît en 2 ans en dehors d'un pays impaludé.
Complication:
tout accès palustre peut évoluer rapidement vers un paludisme pernicieux.
surtout chez l'enfant, la femme enceinte, l'immunodéprimé, la personne âgée.
Critères OMS du paludisme grave (accès pernicieux): Convulsions. Altération de la conscience. Détresse respiratoire. Oedème pulmonaire. Anémie grave (hémoglobine basse < 6). Insuffisance rénale. Hypoglycémie. Collapsus cardiovasculaire (systolique < 70 chez l'adulte et < 50 chez l'enfant). Hémorragies diffuses. Hémoglobinurie (fièvre bilieuse hémoglobinurique). Acidose métabolique avec un pH < 7,25 et hyperlactatémie. Ictère. Infections associées. Hyperparasitémie avec une densité parasitaire > 5%. (un seul de ces signes de gravité définit le paludisme pernicieux) |
Examens complémentaires:
Le frottis est une urgence, il ne faut pas attendre un nouveau pic fébrile.
la recherche sur frottis sanguin est la plus utilisée en laboratoire polyvalent.
ou fixation du frottis pendant 1 min. avec du méthanol et envoi au laboratoire.
demander au labo une recherche de Plasmodium sur frottis sanguin.
l'examen en goutte épaisse est un peu plus long mais il est plus fiable.
le frottis sanguin complété par la goutte épaisse reste la référence.
Résultat du frottis:
le labo typera l'espèce: le Plasmodium falciparum est la forme la plus grave.
mais le Plasmodium knowlesi peut provoquer des formes sévères.
le laboratoire doit indiquer le pourcentage d'hématies parasitées.
Test de diagnostic rapide du paludisme:
ICT malaria ou Now ICT malaria .
ces tests de diagnostic du paludisme ne sont pas fiables à 100%.
ils sont utiles en cas d'impossibilité de contacter un laboratoire.
ils peuvent aussi sélectionner les sujets candidats à un frottis sanguin
La sérologie du paludisme permet de faire le diagnostic entre les crises:
elle n'a aucun intérêt en urgence.
La PCR pour le paludisme est un examen plus rarement prescrit:
elle peut détecter la présence du parasite en quantité infime.
Hémogramme:
parfois hémolyse avec anémie et hyperbilirubinémie.
L'hypoglycémie est fréquente au cours des accès.
Cause:
Le Plasmodium falciparum, essentiellement.
Un petit moustique l'anophèle femelle inocule un Plasmodium falciparum.
les autres espèces de Plasmodium provoquent un paludisme moins sévère.
ce sont les Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, et Plasmodium malariae.
le Plasmodium knowlesi est plus rare, il se rencontre en Asie du Sud-Est.
un paludisme autre qu'à falciparum peut survenir des années après le retour.
Prévention:
Les moustiques piquent entre le coucher et le lever du soleil.
Suppression des gîtes de moustiques, et démoustication.
Utiliser des insecticides rémanents (pyréthrinoïdes) dans les chambres.
Protéger le lit avec une moustiquaire imprégnée d'insecticide.
Mettre des vêtements couvrants, de couleur claire.
Mettre un chapeau avec moustiquaire serrée autour du cou.
Sur les vêtements mettre:
perméthrine 4 %, durée d'efficacité 3 à 6 semaines.
Sur la peau, appliquer un produit répulsif, pour adulte ou enfant:
icaridine solution à 25%.
Chimioprophylaxie, voir fiche: paludisme (prévention) ...
Vaccin antipaludique:
pas encore commercialisé.
Orientation thérapeutique:
Traitement de l'accès palustre habituel:
traiter rapidement, dès le résultat du frottis:
le paludisme se traite bien s'il est pris en charge au début.
et sans reprendre le médicament utilisé en prophylaxie.
revoir le patient avec un prélèvement au 3e, au 7e, et au 28e jour.
dans un pays tropical, traiter toute suspicion d'accès palustre:
même avant le résultat du laboratoire, et même si le résultat est négatif.
médicaments de première intention:
artéméther, luméfantrine 20mg/120mg,
6co. à 0h., 8h., 24h. et 48h. en zone de multirésistance.
4co. à 0h., 8h., 24h. et 48h. en zone sans multirésistance.
en deuxième intention:
atovaquone + proguanil 250mg/100mg, 4co/j. en prise unique, pendant 3 j.
ou quinine chlorhydrate 500mg, 8mg/kg 3 fois par jour, pendant 7 jours.
(la quinine peut aussi être prescrite en iv en cas de vomissements)
chez la femme enceinte ou chez l'enfant jeune:
préférer la quinine.
la résistance du plasmodium aux antipaludéens augmente tous les ans.
Traitement de l'accès palustre sévère:
la quinine iv n'est plus le traitement de référence à cause des résistances.
les dérivés de l'artémisinine sont les médicaments de choix.
ce sont artésunate injec. 60mg et compr. 50mg et artéméther injec. 80 mg.
ils sont utilisables chez l'adulte et chez l'enfant.
ils doivent être utilisés associés à un autre antipaludéen.
après le traitement curatif il n'y a pas lieu de reprendre un traitement préventif.
Hospitaliser:
les formes graves:
accès pernicieux (voir ci-dessus).
taux élevé d'hématies parasitées.
hémorragies cutanées et muqueuses, hémorragies du FO, urines noires.
les cas de paludisme avec terrain fragile.
les cas de paludisme de l'enfant.
les cas de paludisme chez la femme enceinte.
les cas de de paludisme avec risque de mauvaise observance.
les cas situés dans une zone éloignée d'un laboratoire ou d'un hôpital.
le traitement de base des formes graves est l'artésunate en iv.
______________________________________________________________
moustiquaire imprégnée d'insecticide: K Othrine
perméthrine 4 %: Insect-Ecran vêtements
icaridine solution à 25%: Insect-Ecran spécial tropiques en spray
artéméther+ luméfantrine 20mg/120mg: Riamet
atovaquone + proguanil 250mg/100mg: Malarone 250/100
quinine chlorhydrate 500mg: Quinine chlorhydrate Lafran 449,50mg
artésunate injec. 60mg: Malacef 60mg
artésunate compr. 50mg: sur liste OMS
artéméther injec. 80 mg: sur liste OMS