Assistant médical

dans certaines maladies inflammatoires systémiques évolutives (cas résistants de polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, angéites nécrosantes...)

2- Prescription des antibiotiques en pratique courante:

- 1) Il n'y a pas lieu d'utiliser une association aminopénicilline - inhibiteur

des bêtalactamases.

- 2) Il n'y a pas lieu d'utiliser les fluoroquinolones systémiques.

- 3) Il n'y a pas lieu d'utiliser les céphalosporines de deuxième et de

troisième génération.

- 4) Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par corticoïdes en association

à l'antibiothérapie générale, sauf urgences, dans les situations ou un oedème

inflammatoire peut mettre une fonction vitale en danger.

- 5) Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par AINS à dose anti-inflammatoire en association à l'antibiothérapie générale, sauf composante

inflammatoire importante. L'aspirine et les AINS antalgiques et antipyrétiques

(à faible posologie) ne sont pas concernés.

3- Imagerie dans l'arthrose rachidienne:

- 1) Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM,

pour le diagnostic ou la surveillance d'une arthrose rachidienne, et en dehors

des cas ou les données cliniques et/ou para cliniques et les radios standards

font craindre une complication ou une pathologie rachidienne d'une autre nature.

- 2) Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM,

devant une lombalgie aiguë ou un lumbago d'effort, en dehors des cas où les

données cliniques et/ou paracliniques font craindre une lombalgie symptomatique.

4- Prescription des hypnotiques et anxiolytiques:

- 1) Il n'y a pas lieu dans le traitement de l'anxiété d'associer deux anxiolytiques (benzodiazépine ou autre).

- 2) Il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques.

- 3) Il n'y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans

tenir compte des données de prescription maximales réglementaires (incluant la

période de sevrage) et sans réévaluation régulière. Les durées de prescription

doivent être courtes et ne pas excéder:

4 à 12 semaines pour les anxiolytiques,

2 à 4 semaines pour les hypnotiques (2 semaines pour le Triazolam).

- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans

débuter par la posologie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale

efficace pour chaque patient, ni de dépasser les posologies maximales

recommandées.

- 5) supprimée.

5- Recherche d'hCG:

- 1) Supprimée.

- 2) Supprimée.

- 3) Il n'y a pas lieu de demander une recherche systématique d'hCG, si la

grossesse est suffisamment évoluée pour être diagnostiquée cliniquement, ou si

elle a été affirmée par échographie.

- 4) Supprimée.

6- Bilans biologiques systématiques:

Chez un patient asymptomatique, sans antécédents pathologiques ou facteurs de risques particuliers, sans signes d'appel évocateurs et dont l'examen clinique

est normal, il n'y a pas lieu, notamment en première intention, de demander:

- 1) Supprimée.

- 2) Ionogramme, ou natrémie et/ou kaliémie et/ou réserve alcaline.

- 3) Supprimée.

- 4) Hémoglobine glyquée.

- 5) Apolipoprotéines.

- 6) Marqueurs tumoraux.

- 7) Ferritine.

- 8) Phosphatases alcalines.

- 9) Protéinogramme (électrophorèse).

- 10) Profils protéiques.

- 11) Examen cytobactériologique des urines.

7- Surveillance de la contraception orale:

- 1) Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une

contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque ni le 1er bilan

comprenant nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol total

et des triglycérides plasmatiques, ni les bilans de contrôle effectués 3 mois

puis 12 mois après, n'ont pas montré d'anomalies, de pratiquer d'autres

explorations biologiques.

- 2) Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une

contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque le 1er bilan et

les bilans de contrôle effectués 3 mois puis 12 mois après, n'ont pas montré

d'anomalies, de répéter les examens de contrôle plus d'une fois tous les 2 ans,

en l'absence de faits nouveaux.

8- Diabète non insulinodépendant:

- 1) Il n'y a pas lieu de commencer un traitement médicamenteux en l'absence de

critères de diagnostic suffisants (glycémie supérieure ou égale à 1,40 g/l à

deux reprises ou glycémie à jeun comprise entre 1 g/l et 1,4 g/l et glycémie

deux heures après charge orale de 75 g de glucose supérieure ou égale à 2 g/l).

- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de l'hémoglobine glyquée dans un

but de dépistage.

- 3) Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale

quand la glycémie à jeun est supérieure ou égale à 1,40 g/l à deux reprises.

- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale

comme examen de surveillance d'un diabétique.

- 5) Il n'y a pas lieu de doser l'hémoglobine glyquée plus d'une fois tous les 3

mois, dans la surveillance d'un patient atteint de DNID : sauf cas particulier.

- 6) Il n'y a pas lieu d'associer deux sulfamides hypoglycémiants.

- 7) Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide ou un sulfamide hypoglycémiant:

-sans avoir vérifié la fonction rénale au préalable ;

-sans surveillance de la créatininémie.

- 8) Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide en cas:

-d'insuffisance rénale ;

-d'insuffisance cardiaque, respiratoire ou hépatique ;

-d'infarctus du myocarde récent ;

-de risque d'ischémie tissulaire aiguë.

- 9) Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 70 ans, d'utiliser des

sulfamides hypoglycémiants à durée de vie longue (carbutamide, chlorpropamide).

- 10) IL n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 70 ans, de commencer un

traitement par sulfamides hypoglycémiants sans utiliser des doses initiales

réduites.

9- Surveillance échographique au cours de la grossesse normale:

- 1) Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer plus de 3 échographies - une

par trimestre -, dans la surveillance d'une grossesse normale, c'est à dire hors

grossesse à risque et hors grossesse pathologique.

11- Endoscopies digestives hautes:

- 1) Suspendue.

- 2) Suspendue.

- 3) Suspendue.

- 4) Il n'y a pas lieu de contrôler par endoscopie la cicatrisation et/ou

l'éradication d'Helicobacter pilori après la prise en charge thérapeutique de

l'affection, dans la maladie ulcéreuse duodénale, sauf chez les sujets à risque:

antécédents de complications, nécessité de reprendre un traitement par AINS,

corticoïdes, anticoagulants.

12- Les frottis cervicaux en pratique courante:

RMO supprimée.

13- Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes chez l'adulte :

- 1) Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroïdiennes dans le

cadre de bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques.

- 2) Il n'y a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une

hypothyroïdie suspectée cliniquement de doser la T3L.

- 3) Il n'y a pas lieu chez un patient qui reçoit un traitement hormonal

substitutif pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance

la T3L, s'il est traité par L-Thyroxine, ou la T4L s'il est traité par

triiodothyronine.

- 4) Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient atteint d'une

hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois l'équilibre du

traitement atteint et en l'absence de pathologie cardiovasculaire, de répéter

les dosages hormonaux plus de 2 fois par an.

14- Prise en charge de l'HTA essentielle légère, non compliquée de l'adulte, en dehors de la grossesse:

- 1) IL n'y a pas lieu devant une HTA légère (140 à 180 mmHg pour la systolique

et/ou 90 à 105 mmHg pour la diastolique) non compliquée de l'adulte, en

l'absence de signes d'orientation clinique ou biologique vers une HTA

secondaire, de faire en première intention des explorations radiologiques,

ultrasoniques, endocriniennes ou isotopiques à visée étiologique.

- 2) Il n'y a pas lieu d'instituer un traitement médicamenteux antihypertenseur

avant de s'être assuré de la permanence d'une HTA légère non compliquée, à au

moins 3 consultations espacées sur une période d'au moins 2 mois.

- 3) Il n'y a pas lieu dans une HTA légère non compliquée, de commencer un

traitement antihypertenseur par plus d'un seul principe actif antihypertenseur,

sauf association de diurétiques et toute autre association fixe prévue par

l'autorisation de mise sur le marché pour être utilisée en première intention.

- 4) Il n'y a pas lieu, dans une HTA légère non compliquée, quand le contrôle de

l'hypertension est satisfaisant, de répéter à titre systématique l'ECG plus

d'une fois par an, sauf en cas de symptomatologie nouvelle.

- 5) Il n'y a pas lieu quand le contrôle d'une HTA est satisfaisant et quand il

n'y a pas d'hypertrophie ventriculaire gauche avérée ou de pathologie cardiaque

associée, d'effectuer des échocardiogrammes.

- 6) Il n'y a pas lieu, au cours du traitement d'une HTA essentielle non

compliquée et permanente de l'adulte, de surveiller la pression artérielle plus

d'une fois tous les trois mois, sauf si l'objectif tensionnel (TA inférieure à

14/9) n'est pas atteint, ou en cas de survenue de symptômes faisant craindre une

complication ou une intolérance au traitement, en particulier l'hypotension

orthostatique chez le sujet âgé.

- 7) Il n'y a pas lieu au cours du traitement d'une hypertension essentielle non

compliquée et permanente de l'adulte, de surveiller, en l'absence de traitement

pouvant les modifier, la créatinine et la kaliémie plus d'une fois par an, la

glycémie, le cholestérol total, le cholestérol HDL, et les triglycérides plus

d'une fois tous les trois ans, s'ils étaient initialement anormaux.

15- Prise en charge des hypercholestérolémies chez l'adulte:

En l'absence de pathologie ou de traitement (contraceptifs oraux notamment)

pouvant interférer avec les lipides:

- 1) Il n'y a pas lieu, chez un patient jeune (homme < 50 ans, femme avant la

ménopause), sans dyslipidémie et sans facteur de risque, dont les résultats

d'une première mesure, après 12 heures de jeune, du cholestérol total et des

triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant 5 ans.

- 2) Il n'y a pas lieu, chez un homme après 50 ans, sans facteur de risque et

dont les résultats d'une première mesure, après 12 heures de jeune, du

cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant

3 ans.

- 3) Il n'y a pas lieu, chez une femme après la ménopause, sans facteur de

risque et dont les résultats d'une première mesure, après 12 heures de jeune, du

cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant

3 ans.

- 4) Il n'y a pas lieu, chez les patients, porteurs de facteurs de risque,

suivant une thérapeutique hypolipémiante hygiéno-diététique et/ou médicamenteuse,

de répéter les dosages plus d'une fois tous les 6 mois, une fois les valeurs

cibles atteintes et stabilisées.

- 5) Il n'y a pas lieu, si une dyslipidémie est dépistée, de prescrire, dans le

cadre d'une exploration d'une anomalie lipidique, d'autres examens de dosage du cholestérol total, du cholestérol HDL (permettant le calcul du LDL cholestérol)

et des triglycérides.

16- Prescription du dosage du magnésium sérique ou globulaire:

- 1) Il n'y a pas lieu de doser le magnésium sérique ou globulaire en dehors des

cas de nettes perturbations cliniques et/ou biologiques. Les circonstances dans

lesquelles ce dosage est utile sont exceptionnelles. Il peut être parfois utile

au cours de la cirrhose décompensée, de l'insuffisance rénale, d'un syndrome de

malabsorption intestinale, d'un traitement diurétique prolongé à fortes doses,

d'une pancréatite aiguë, de brûlures étendues...

- 2) Supprimée.

17- Dosage de certains marqueurs tumoraux en dépistage:

- 1) Il n'y a pas lieu de doser l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) ou

l'antigène Ca 15.3 dans le dépistage du cancer du sein.

- 2) Il n'y a pas lieu de doser l'antigène Ca 15.3 après traitement initial d'un

cancer du sein en l'absence de signe d'appel.

- 3) Il n'y a pas lieu de doser l'antigène carcino-embryonnaire dans le

dépistage, le bila initial, la surveillance et l'évolution thérapeutique d'un

cancer du sein, sauf si les métastases n'expriment pas le Ca 15.3.

- 4) Il n'y a pas lieu de doser l'ACE pour le dépistage ou le diagnostic précoce

du cancer colorectal dans le bilan initial d'un cancer colorectal, dans le suivi

thérapeutique d'une reprise évolutive.

- 5) Il n'y a pas lieu de faire des dosages répétés de l'ACE en post-opératoire

d'un cancer colorectal.

- 6) Il n'y a pas lieu de doser l'antigène Ca 19.9 dans le cancer colorectal,

dépistage y compris.

18- Les examens préopératoires:

Dans le cadre de la chirurgie courante, hors urgence, chez des patients de plus

de 3 ans et de moins de 55 ans, en l'absence d'antécédents pathologiques précis, de facteurs de risques, de prise de médicaments pouvant interférer avec

l'anesthésie et/ou l'acte chirurgical, d'anomalies de l'examen clinique:

- 1)

- 2) Suspendues.

- 3)

- 4) Il n'y a pas lieu de demander un dosage du cholestérol et des

triglycérides.

- 5) Il n'y a pas lieu de demander un dosage des phosphatases alcalines, des

gamma-glutamyl-transpeptidases, du protéinogramme (électrophorèse).

- 6) Il n'y a pas lieu de demander un ionogramme, ou une natrémie, et/ou une

kaliémie, et/ou une réserve alcaline.

- 7) Il n'y a pas lieu de demander une fibrinémie.

- 8) Il n'y a pas lieu de demander un dosage de l'antithrombine III.

- 9) Il n'y a pas lieu de répéter des examens jugés nécessaires s'ils ont déjà

été effectués dans les 3 mois précédents.

19- Lombosciatique commune:

Suspendues.

20- Mammographie et échographie mammaire en pratique courante:

Suspendues.

21- Prescription des antiulcéreux:

- 1) Il n'y a pas lieu d'associer simultanément deux antiulcéreux.

- 2) Il n'y a pas lieu dans l'ulcère duodénal, de prolonger le traitement

antiulcéreux à doses d'attaque, sauf en as de persistance des symptômes.

- 3) Il n'y a pas lieu, dans l'ulcère duodénal, en cas d'éradication

d'Helicobacter pilori, de prescrire un traitement antiulcéreux d'entretien.

- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire des formes injectables d'antiulcéreux quand

la voie orale est possible.

- 5) Suspendue.

- 6) Suspendue.

22- Prescription des vasoactifs dans l'artériopathie oblitérante des

membres inférieurs:

- 1) Supprimée.

- 2) Il n'y a pas lieu d'associer deux vasodilatateurs et anti-ischémiques ou

plus, dans le traitement de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs

symptomatique.

25- Hystérectomie:

- 1) Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une

prise en charge thérapeutique médicale.

26- Explorations et chirurgie du genou:

- 1) Il n'y a pas lieu, dans les syndromes fémoropatellaires sans instabilité,

ni dysplasie, de réaliser d'autres explorations que l'examen clinique et les

radios standards, sauf dans un cadre préopératoire.

28- Tumeurs cutanées:

- 1) Il n'y a pas lieu, chez les patients ayant eu un carcinome cutané, baso- ou

spinocellulaire au stade I (tumeur locale), de faire un suivi autre que clinique.

- 2) Il n'y a pas lieu de pratiquer l'exérèse systématique des naevi.

29- Acné:

- 1) supprimée

- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire de l'isotrétinoïne en dehors des acnés

sévères nodulokystiques et conglobata et des acnés résistantes à un traitement

classique.

- 3) Il n'y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de débuter un traitement

de l'acné par isotrétinoïne, sans avoir vérifié qu'il n'y a pas de grossesse en

cours par un test qualitatif de grossesse et sans qu'un moyen efficace de

contraception ait été instauré un mois avant le début du traitement.

- 4) Il n'y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de poursuivre un

traitement de l'acné par isotrétinoïne, sans avoir vérifié qu'il n'y a pas de

grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse, répété tous les deux

mois, et sans qu'un moyen efficace de contraception soit poursuivi.

- 5) Il n'y a pas lieu, du fait du risque tératogène, d'arrêter le moyen

efficace de contraception avant la fin du premier mois suivant l'arrêt du

traitement par isotrétinoïne.

- 6) Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné par isotrétinoïne, de

pratiquer d'autres examens que le dosage des transaminases, du cholestérol total et des triglycérides, qui doivent être pratiqués:

-avant traitement ;

-après un mois à posologie maximale ;

-régulièrement si le traitement est poursuivi chez les sujets à risque.

- 7) Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, d'associer les cyclines à

l'isotrétinoïne du fait du risque d'hypertension intracrânienne.

- 8) Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, de prescrire

l'isotrétinoïne à une dose inférieure à 0,5 mg/kg/j. (dose initiale optimale) ou

supérieure à 1mg/kg/j.

- 9) Il n'y a pas lieu dans le traitement de l'acné d'administrer une dose

cumulée de plus de 150mg/kg d'isotrétinoïne par cure.

30- Bilan électroencéphalographique:

- 1) Il n'y a pas lieu de répéter l'EEG en l'absence de modification du contexte

clinique, dans les céphalées chroniques, les vertiges isolés, le suivi d'une

détérioration mentale, d'un traumatisme crânien simple, d'une affection

dégénérative, ou des troubles psychiatriques non lésionnels, en particulier les

troubles chroniques de l'humeur.

- 2) Il n'y a pas lieu de pratiquer un EEG chez le nourrisson, en présence d'un

premier épisode de convulsion fébrile simple.

- 3) Il n'y a pas lieu, lors de la surveillance et en l'absence de modifications

du syndrome clinique ou électrique, de répéter l'EEG à un rythme supérieur à un

par an:

-en cas d'épilepsie bénigne de l'enfant ;

-en cas d'épilepsie à crises rares ou non invalidantes ;

-en cas d'épilepsie contrôlée de façon satisfaisante par le traitement médical.

31- Prescription des neuroleptiques:

- 1) Il n'y a pas lieu d'administrer d'emblée, à titre préventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en route d'un traitement neuroleptique, sauf chez les malades à risque (personnes âgées, antécédents de syndrome parkinsonien...).

- 2) Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), d'associer deux correcteurs anticholinergiques.

- 3) Il n'y a pas lieu, dans le traitement d'entretien de la psychose, d'associer deux neuroleptiques, même s'ils sont à polarité distincte, sauf si leur prescription est argumentée et périodiquement réévaluée.

32- Suivi du traitement des psychoses maniacodépressives:

- 1) Supprimée.

- 2) Suspendue.

- 3) Il n'y a pas lieu, pour la surveillance d'un traitement par la

Carbamazépine, de pratiquer à titre systématique d'autres examens biologiques

que la surveillance des taux plasmatiques, un hémogramme et un bilan hépatique.

38- Indications des explorations dans le diagnostic et le suivi du

reflux gastro-oesophagien du nourrisson et de l'enfant:

- 1) Il n'y a pas lieu de pratiquer d'investigation préalable à la mise en route

du traitement en cas de RGO non compliqué (histoire typique, développement

staturopondéral normal).

- 2) Il n'y a pas lieu de pratiquer, en dehors de l'exploration du malaise du

nourrisson, d'enregistrement du pH oesophagien en cas de RGO cliniquement

évident, même compliqué, lorsque les complications peuvent lui être attribuées.

- 3) Il n'y a pas lieu de contrôler par une pH-métrie oesophagienne un RGO qui

répond au traitement médical ou qui a guéri spontanément après l'âge de la

marche.

42- Traitement de l'adénome prostatique:

- 1) Il n'y a pas lieu, chez un homme sans antécédents urologiques et n'ayant

d'autres symptômes que ceux d'une hypertrophie prostatique bénigne non

compliquée, d'effectuer en première intention une urographie intraveineuse.

- 2) Il n'y a pas lieu d'utiliser l'association de deux médicaments ou plus pour

traiter les troubles mictionnels de l'hypertrophie prostatique bénigne.

43- Traitement du cancer de la prostate:

- 1) Il n'y a pas lieu de commencer le traitement d'un cancer localisé de la

prostate, sans un diagnostic certain, affirmé par un examen anatomopathologique.

- 4) Il n'y a pas lieu d'instituer un traitement par analogue de la LH-RH chez

un patient ayant un cancer non localisé de la prostate et traité au préalable

par castration chirurgicale.

- 5) Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention, du diéthylstilbestrol

pour traiter un cancer non localisé de la prostate.

45- Vasodilatateurs, anti-ischémiques et vasculoprotecteurs,

veinotoniques, dans la symptomatologie d'une insuffisance

circulatoire cérébrale:

- 1) Il n'y a pas lieu de prescrire des médicaments appartenant à la famille des

vasodilatateurs et anti-ischémiques dans la prévention des accidents vasculaires

cérébraux ou dans leur traitement à la phase aiguë ou de récupération des

séquelles.

- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire plus d'un médicament appartenant à la

famille des vasodilatateurs et anti-ischémiques.

- 3) Supprimée.

- 4) Supprimée.

46- Veinotropes dans l'insuffisance veineuse des membres inférieurs:

- 1) Supprimée.

- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope en présence de maladie

variqueuse asymptomatique.

- 3) Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope pendant plus de trois mois,

sauf en cas de réapparition de la symptomatologie fonctionnelle, après l'arrêt

du traitement.

- 4) Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs spécialités veinotropes dans

l'insuffisance veineuse des membres inférieurs.

47- Médicaments antidépresseurs:

- 1) Il n'y a pas lieu d'associer systématiquement en début de traitement, à un

antidépresseur:

- un anxiolytique ;

- ou un hypnotique ;

- ou un thymorégulateur ;

- ou un neuroleptique.

Si l'importance de l'anxiété, de l'insomnie, de l'agitation, du risque de levée

de l'inhibition, justifie une coprescription, celle-ci doit être brève et

rapidement réévaluée.

- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention plus d'un

antidépresseur à doses antidépressives, lors de la mise en route du traitement

d'un état dépressif.

- 3) Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement antidépresseur plus de 6

mois, après l'obtention de la rémission complète de l'épisode dépressif, sauf en

cas d'antécédents d'épisodes dépressifs majeurs caractérisés récurrents et

rapprochés.

48- Hypolipémiants:

- 1) Il n'y a pas lieu d'instaurer une prise en charge thérapeutique en cas

d'hyperlipidémie sans confirmation de l'anomalie lipidique.

- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire des médicaments hypolipémiants dans les

hypercholestérolémies secondaires ou iatrogènes, sans traiter la maladie causale ou arrêter le traitement responsable.

- 3) Il n'y pas lieu de prescrire des médicaments hypolipémiants au cours de la

grossesse, sauf en cas d'hypertriglycéridémie majeure.

- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire des médicaments hypolipémiants en prévention

primaire, sauf si la diététique hypocholestérolémiante, effectivement menée

pendant trois à six mois, se révèle inefficace ; les hypocholestérolémies

majeures familiales ne sont pas concernées.

- 5) Supprimée.

- 6) Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs hypocholestérolémiants de la même

classe pharmacologique.

- 7) Il n'y a pas lieu d'associer statine et fibrate, en raison du risque

d'addition des effets indésirables, notamment musculaires, sauf en cas

d'hyperlipidémies sévères non contrôlées et associées à un risque vasculaire

élevé.

- 8) Supprimée.

- 9) Supprimée.

50- Insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs:

- 1) Il n'y a pas lieu, pour poser le diagnostic d'une IVC mineure ou pour la

soumettre à un traitement médical ou de sclérothérapie, de faire appel à

d'autres données que celles de l'interrogatoire, de l'examen clinique et du

doppler continu, sauf dans certains cas avant sclérothérapie, ou l'échographie

est utile.

- 2) Il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagée pour des varices

essentielles non compliquées, ou pour une IVC mineure, de pratiquer d'autres

explorations que le doppler continu et l'échodoppler.

- 3) Il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagée en présence d'une IVC

modérée ou sévère, ou de récidive de varice, de pratiquer en première intention

d'autres explorations qu'un échodoppler.

- 4) Il n'y a pas lieu, pour surveiller une IVC stabilisée, quelle que soit la

thérapeutique instaurée, de pratiquer d'autre surveillance que clinique.

51- Stérilité du couple:

- 1) Il n'y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer des explorations, pour un

bilan de stérilité, chez un couple ayant des rapports sexuels réguliers sans

méthode contraceptive depuis moins d'un an, sauf si la femme a plus de 35 ans ou a des troubles du cycle patents, ou s'il existe une pathologie de l'appareil

génital connue ou suspectée chez l'homme ou chez la femme.

- 2) Il n'y a pas lieu, en l'absence de signes cliniques évocateurs d'une cause

précise de stérilité, de prescrire ou de pratiquer d'autres investigations,

avant de disposer des résultats des examens suivants : établissement d'une

courbe de température, étude de la glaire et pratique d'un test post-coïtal de

Huhner, spermogramme et spermocytogramme, contrôle des sérodiagnostics de

toxoplasmose, rubéole, Chlamydia trachomatis.

- 5) Supprimée.

- 6) Il n'y a pas lieu de prescrire un traitement inducteur en cas de taux de

FSH franchement et constamment augmenté.

52- Hématologie en pratique courante:

- 1) Il n'y a pas lieu, pour dépister une carence martiale, de prescrire

simultanément un dosage de fer sérique et la ferritinémie.

- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de fer sérique, en présence d'une

ferritinémie basse.

- 3) Il n'y a pas lieu, en cas d'anémie hypochrome microcytaire par carence

martiale, de demander :

- une numération des réticulocytes ;

- un médullogramme ;

- 4) Il n'y a pas lieu de demander en première intention, devant une anémie

microcytaire, une électrophorèse de l'hémoglobine à la recherche d'une

bêtathalassémie hétérozygote, sans s'être assuré de l'absence de carence

martiale.

- 5) Il n'y a pas lieu de prescrire la voie parentérale pour traiter une carence

martiale, en raison du risque d'effets indésirables, sauf dans les cas ou la

voie orale est impossible ou inadaptée (malabsorption sévère).

- 6) Il n'y a pas lieu de prescrire par voie orale une forme galénique de fer

destinée à la voie parentérale.

53- Asthme:

Suspendues.

56- Sérologie de l'hépatite virale:

- 1) Il n'y a pas lieu, devant une hépatite aiguë (cytolyse aiguë), d'origine

probablement virale, de prescrire ou de pratiquer d'autres examens sérologiques

que l'IgM VHA, l'Ag HBS et les IgM anti-HBc, les Ac anti-HBc.

- 2) Il n'y a pas lieu, pour suivre une hépatite aiguë A dont la surveillance

s'appuie sur les seules transaminases, de prescrire ou de pratiquer des examens sérologiques, sauf fait clinique particulier (hépatite prolongée ou à

rechute..).

- 3) Il n'y a pas lieu, pour suivre une hépatite aiguë B, mise à part la

surveillance des transaminases et du taux de prothrombine en fonction du tableau clinique, de prescrire ou de pratiquer d'autres examens sérologiques qu'une recherche de l'Ag HBs et de l'Ac anti-HBs, entre 3 et 6 mois après l'épisode aigu.

- 4) Il n'y a pas lieu, lors d'une suspicion d'hépatite chronique virale

(élévation chronique des transaminases ALAT définie par des valeurs supérieures à la normale pendant plus de 6 mois, généralement dans un contexte clinique évocateur), de prescrire ou de pratiquer en première intention d'autres recherches que celles de l'Ag HBs et des Ac anti-HVC.

- 5) Il n'y a pas lieu, chez les patients atteints d'hépatite chronique B ou

d'infection chronique par le VHB et non traités, de rechercher des marqueurs

(Ag HBe, Ac anti-HBe) et l'ADN viral plus d'une fois par an, sauf incident

particulier (réascension des transaminases, apparition de signes faisant

craindre une réactivation...).

- 6) Il n'y a pas lieu de répéter la recherche des Ac anti-VHC pour surveiller

l'évolution d'une hépatite chronique C diagnostiquée.

- 7) Il n'y a pas lieu de rechercher à la naissance et pendant la première année

de la vie les Ac anti-VHC chez un enfant né de mère positive pour le VHC.

- 8) Il n'y a pas lieu de rechercher des marqueurs de l'infection par le virus

de l'hépatite Delta, sauf chez les sujets Ag HBs positifs.

57- Oxygénothérapie à long terme chez les insuffisants respiratoires chroniques:

- 1) Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygénothérapie à long terme si la

permanence de l'hypoxémie n'a pas été affirmée par 2 mesures concordantes des gaz du sang artériel, séparées par une période d'au moins 3 semaines.

- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygénothérapie à long terme chez un

patient ayant une bronchopneumopathie chronique obstructive si, à distance d'un

épisode aigu, la PaO2 est supérieure à 55 mmHg. Cette limite peut être élargie à 60 mmHg dans les situations suivantes :

- polyglobulie (hématocrite > à 55 %) ;

- hypertension artérielle pulmonaire (avec pression artérielle

pulmonaire moyenne = ou > à 20 mmHg) ;

- désaturation artérielle nocturne non apnéique ;

- signes cliniques de coeur pulmonaire chronique.

- 3) Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygénothérapie à long terme sans

indiquer le mode d'administration, la durée quotidienne et le débit de

l'oxygénothérapie.

- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygénothérapie de déambulation à un

patient qui se trouve dans l'incapacité de déambuler et/ou dont la mobilité

n'est pas améliorée à l'effort sous oxygène et/ou qui est dans l'incapacité de

comprendre ou d'accepter l'utilisation du matériel.

- 5) Il n'y a pas lieu de surveiller les gaz du sang artériel en air ambiant ou

sous oxygène, chez un malade cliniquement stable sous oxygénothérapie à long

terme, plus de 2 à 4 fois par an.

58- Masso-kinésithérapie:

- 1) Il n'y a aps lieu dans la lombalgie aiguë, de prescrire des séances de

rééducation fonctionnelle.

- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention, plus de 15 séances de

masso-kinésithérapie dans la lombalgie chronique.

- 3) Il n'y a pas lieu, en l'absence de complication, de prescrire plus de 15

séances de masso-kinésithérapie, à réaliser précocement dans les 3 mois qui

suivent une méniscectomie arthroscopique.

- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention, pour la conservation

de l'activité ambulatoire de la personne âgée, plus de 15 séances de

masso-kinésithérapie. l'évaluation de la progression ou de la stagnation par

rapport aux objectifs fixés et une réévaluation des objectifs, le cas échéant,

conduiront alors à estimer utile ou non une nouvelle prescription.

- 5) Il n'y a pas lieu de prescrire des séances de masso-kinésithérapie dans les

syndromes fémoropatellaires :

- post-traumatiques contusifs, au cours de la phase aiguë ;

- avec épanchement, tant que celui-ci persiste ;

- dus à des ostéochondrites.

- 6) Il n'y a pas lieu de prescrire, en première intention, dans le syndrome

fémoropatellaire, plus de 15 séances de rééducation, à raison de 2 ou 3 séances par semaine.

- 7) Il n'y a pas lieu de prescrire plus de 30 séances de masso-kinésithérapie

dans l'année pour syndrome fémoropatellaire.

59- Examens biologiques au cours de la grossesse:

Suspendues.

60- Endoscopies digestives basses:

- 1) Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer en première intention, une

coloscopie totale, sauf devant :

- des symptômes évoquant des troubles fonctionnels intestinaux apparus

après l'âge de 50 ans ;

- des signes cliniques suggérant une pathologie organique intestinale ;

- ou en présence de sang occulte dans les selles ;

- ou chez un patient à haut risque de cancer colorectal.

- 2) Il n'y a pas lieu de répéter des explorations morphologiques coliques en

l'absence de modification de la symptomatologie clinique et/ou de signe clinique

suggérant une pathologie organique.

- 3) Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer en première intention, une

opacification radiologique du côlon sauf dans les situations suivantes :

- contre-indication à la coloscopie ;

- suspicion de perforation ou de fistule ;

- suspicion de sigmoïdite diverticulaire ;

- suspicion d'obstruction ;

- période postopératoire précoce.

- 4) Il n'y a pas lieu, après exérèse de polypes hyperplasiques, de demander ou

de pratiquer une coloscopie totale, ni dans le cadre d'une surveillance ni pour

compléter systématiquement un examen initial, s'il a consisté en une rectoscopie

ou une rectosigmoïdoscopie.

- 5) Il n'y a pas lieu de pratiquer une coloscopie totale de contrôle plus d'une

fois tous les 3 ans, puis, si l'examen est négatif, plus d'une fois tous les 5

ans, après exérèse de polype adénomateux, en dehors des syndromes de Lynch, de la polypose adénomateuse familiale et des polypes dégénérés.

61- Vertiges chez l'adulte:

- 1) Il n'y a pas lieu, en présence d'un vertige positionnel paroxystique bénin

avec une manoeuvre de Dix et Hallpike positive, de pratiquer ou de demander des investigations complémentaires.

- 2) Il n'y a pas lieu de pratiquer ou de demander en cas de vertige isolé, un

EEG, ou un échodoppler.

- 3) Il n'y a pas lieu en dehors des cas de syndrome vestibulaire déficitaire

aigu unilatéral (post-traumatique, post-chirurgical, neuronite vestibulaire), de

prescrire une rééducation vestibulaire avant un délai de deux mois, en fonction

de l'évolution.

63- Indications du traitement chirurgical des varices des M.I.:

- 1) Il n'y a pas lieu de réaliser une cure chirurgicale de varices en l'absence de reflux démontré cliniquement, ou avec l'aide d'examens ultrasonores.

- 2) Il n'y a pas lieu de réaliser un traitement chirurgical de varices essentielles, sans posséder une cartographie anatomique et fonctionnelle des lésions par échodoppler pulsé.

- 3) Il n'y a pas lieu d'opérer des varices essentielles d'un même territoire (grande veine saphène ou petite veine saphène) en plusieurs temps.

- 4) Il n'y a pas lieu de demander ou de réaliser une phlébographie en bilan préopératoire de varices essentielles des membres inférieurs.