DERMOHYPODERMITE BACTERIENNE NECROSANTE (rare)
1) Si l'infection atteint surtout le derme avec absence de nécrose:
c'est une dermohypodermite bactérienne non nécrosante (voir érysipèle)
2) Si l'infection atteint aussi l'hypoderme:
c'est une dermohypodermite bactérienne nécrosante
3) Si l'infection atteint le derme, l'hypoderme et l'aponévrose superficielle:
c'est une fasciite nécrosante
Clinique:
Age:
plus de 60 ans.
Placard érythémateux:
début brutal.
oedéme, chaleur locale, induration.
douleur intense, disproportionnée par rapport à l'aspect des lésions.
sur une jambe rouge fébrile il faut marquer au feutre la périphérie de la rougeur:
la zone érythémateuse peut s'étendre en quelques heures.
fièvre à 38-39° et frissons.
Puis nécrose cutanée:
peau pâle, atone avec marbrures, hypoesthésie cutanée, ecchymoses.
la palpation peut révéler une crépitation neigeuse en cas d'anaérobies.
puis ulcération à bords irréguliers, phlyctènes.
odeur fétide témoin de la production de gaz.
la nécrose est insensible aux antibiotiques.
l'extension de la zone de nécrose peut être très rapide.
Localisation:
sur un membre inférieur.
plus rarement sur le cou, le visage, le thorax, l'abdomen ou le périnée.
rechercher une porte d'entrée.
Evolution:
altération de l'état général rapide.
sepsis sévère dans plus de la moitié des cas.
avec état de choc: hypotension, tachycardie, polypnée, confusion mentale.
Complications:
atteinte de l'aponévrose superficielle, c'est une fasciite nécrosante.
franchissement de l'aponévrose superficielle, atteinte du muscle: myonécrose.
mortalité 30% M .
X ne pas confondre avec un érysipèle, dans lequel l'infection est moins profonde.
X ne pas confondre avec une dermite de stase.
X ne pas confondre avec le pyoderma gangrenosum.
X ne pas confondre avec une pasteurellose.
X ne pas confondre avec une vascularite.
Examens complémentaires:
C-réactive protéine élevée.
Hyperleucocytose.
L'augmentation des CPK serait en faveur d'une nécrose musculaire.
Hémocultures, ponction de liquide sous-cutané avec mise e cultures:
elles n'interviennent pas dans la décision chirurgicale.
mais elles permettront de limiter la diffusion bactérienne après l'opération.
IRM en urgence.
pour évaluer la profondeur des lésions ou la présence de gaz.
à condition que cet examen ne retarde pas le traitement.
Causes et corrélations:
Infection de l'hypoderme avec ou sans infection de l'aponévrose superficielle:
par un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, et parfois du groupe B.
plus rarement un staphylocoque, un colibacille, un Pseudomonas aeruginosa.
mais très souvent par plusieurs germes.
avec faible production de neutrophiles au siège de l'infection.
Portes d'entrée:
effraction cutanée, blessure, piqûre d'insecte.
, toxicomanie intraveineuse.
acte chirurgical.
escarre de décubitus.
pied diabétique infecté.
abcès dentaire pour les dermo-hypodermites du cou.
Facteurs favorisants:
diabète sucré.
déficit immunitaire.
alcoolisme.
obésité.
artériopathie, insuffisance veineuse, oedème lymphatique.
mauvais état général.
les corticoïdes et les AINS sont suspectés d'aggraver l'infection.
Orientation thérapeutique:
Hospitalisation d'emblée:
le pronostic est lié à la précocité de la chirurgie, l'infection évolue vite.
réanimation:
remplissage vasculaire, correction de l'acidose.
traitement de la porte d'entrée.
nettoyage chirurgical d'urgence:
dans les cas évolués l'amputation peut être nécessaire.
antibiothérapie:
ils sont inefficaces sur la nécrose, ne pénétrant pas dans la zone nécrosée.
ils sont destinés uniquement à couvrir le geste chirurgical.
c'est une antibiothérapie probabiliste.
puis l'antibiothérapie sera adaptée aux résultats des prélèvements.
couverture antitétanique.
DERMOHYPODERMITE BACTERIENNE NECROSANTE (rare)
1) Si l'infection atteint surtout le derme avec absence de nécrose:
c'est une dermohypodermite bactérienne non nécrosante (voir érysipèle)
2) Si l'infection atteint aussi l'hypoderme:
c'est une dermohypodermite bactérienne nécrosante
3) Si l'infection atteint le derme, l'hypoderme et l'aponévrose superficielle:
c'est une fasciite nécrosante
Clinique:
Age:
plus de 60 ans.
Placard érythémateux:
début brutal.
oedéme, chaleur locale, induration.
douleur intense, disproportionnée par rapport à l'aspect des lésions.
sur une jambe rouge fébrile il faut marquer au feutre la périphérie de la rougeur:
la zone érythémateuse peut s'étendre en quelques heures.
fièvre à 38-39° et frissons.
Puis nécrose cutanée:
peau pâle, atone avec marbrures, hypoesthésie cutanée, ecchymoses.
la palpation peut révéler une crépitation neigeuse en cas d'anaérobies.
puis ulcération à bords irréguliers, phlyctènes.
odeur fétide témoin de la production de gaz.
la nécrose est insensible aux antibiotiques.
l'extension de la zone de nécrose peut être très rapide.
Localisation:
sur un membre inférieur.
plus rarement sur le cou, le visage, le thorax, l'abdomen ou le périnée.
rechercher une porte d'entrée.
Evolution:
altération de l'état général rapide.
sepsis sévère dans plus de la moitié des cas.
avec état de choc: hypotension, tachycardie, polypnée, confusion mentale.
Complications:
atteinte de l'aponévrose superficielle, c'est une fasciite nécrosante.
franchissement de l'aponévrose superficielle, atteinte du muscle: myonécrose.
mortalité 30% M .
X ne pas confondre avec un érysipèle, dans lequel l'infection est moins profonde.
X ne pas confondre avec une dermite de stase.
X ne pas confondre avec le pyoderma gangrenosum.
X ne pas confondre avec une pasteurellose.
X ne pas confondre avec une vascularite.
Examens complémentaires:
C-réactive protéine élevée.
Hyperleucocytose.
L'augmentation des CPK serait en faveur d'une nécrose musculaire.
Hémocultures, ponction de liquide sous-cutané avec mise e cultures:
elles n'interviennent pas dans la décision chirurgicale.
mais elles permettront de limiter la diffusion bactérienne après l'opération.
IRM en urgence.
pour évaluer la profondeur des lésions ou la présence de gaz.
à condition que cet examen ne retarde pas le traitement.
Causes et corrélations:
Infection de l'hypoderme avec ou sans infection de l'aponévrose superficielle:
par un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, et parfois du groupe B.
plus rarement un staphylocoque, un colibacille, un Pseudomonas aeruginosa.
mais très souvent par plusieurs germes.
avec faible production de neutrophiles au siège de l'infection.
Portes d'entrée:
effraction cutanée, blessure, piqûre d'insecte.
, toxicomanie intraveineuse.
acte chirurgical.
escarre de décubitus.
pied diabétique infecté.
abcès dentaire pour les dermo-hypodermites du cou.
Facteurs favorisants:
diabète sucré.
déficit immunitaire.
alcoolisme.
obésité.
artériopathie, insuffisance veineuse, oedème lymphatique.
mauvais état général.
les corticoïdes et les AINS sont suspectés d'aggraver l'infection.
Orientation thérapeutique:
Hospitalisation d'emblée:
le pronostic est lié à la précocité de la chirurgie, l'infection évolue vite.
réanimation:
remplissage vasculaire, correction de l'acidose.
traitement de la porte d'entrée.
nettoyage chirurgical d'urgence:
dans les cas évolués l'amputation peut être nécessaire.
antibiothérapie:
ils sont inefficaces sur la nécrose, ne pénétrant pas dans la zone nécrosée.
ils sont destinés uniquement à couvrir le geste chirurgical.
c'est une antibiothérapie probabiliste.
puis l'antibiothérapie sera adaptée aux résultats des prélèvements.
couverture antitétanique.