PNEUMOPATHIE AIGUE
Il s'agit ici de la pneumonie communautaire, et non de la pneumonie nosocomiale
La pneumonie communautaire est la pneumonie acquise en ville
La pneumonie nosocomiale est la pneumonie acquise en milieu hospitalier
Dans la bronchopneumonie, l'infection est étendue aux bronches
Clinique:
En faveur d'une pneumonie typique à pneumocoque:
âge: enfant de < de 5 ans ou adulte de > de 65 ans.
début brutal par un grand frisson unique de plusieurs minutes.
douleur thoracique latérale, "en coup de poignard".
toux sèche, puis toux grasse avec expectorations purulentes.
foyer de crépitants unilatéral perçus 3 fois sur 4, à l'auscultation pulmonaire.
tachycardie supérieure à 100 pulsations/min.
la dyspnée est plutôt une polypnée avec rythme respiratoire élevé > 25/min.
fièvre élevée > 39°, en principe, absente chez le patient âgé.
c'est le tableau de la pneumonie lobaire aiguë.
peuvent être associés: herpès labial, conjonctivite ou otite moyenne aiguë.
En faveur d'une pneumonie atypique:
enfant > 5 ans ou adulte de < de 65 ans.
début progressif le plus souvent, sur plusieurs jours.
douleur thoracique latérale et syndrome grippal: rhinite, céphalée, myalgies.
toux sèche.
les signes d'auscultation sont rares.
tachycardie supérieure à 100 pulsations/min.
polypnée.
fièvre généralement en dessous de 39°, ou absente chez le patient âgé.
survient au cours d'une épidémie de maladie respiratoire.
alerte en cas de SRAS (Syndrome Respiratoire Aigu Sévère).
Chez l'enfant:
le geignement expiratoire est un signe fidèle.
l'absence de toux et même de fièvre peuvent s'observer.
l'auscultation pulmonaire n'est pas fiable.
Chez le vieillard:
c'est une symptomatologie fruste ou une confusion mentale.
.
Signes d'alerte
âge supérieur à 65 ans. fréquence respiratoire élevée supérieure à 25. tachycardie à plus de 125 pulsations/min. baisse de la pression artérielle systolique en dessous de 10mm de Hg. fièvre élevée à plus de 40° ou température très basse à moins de 35°. altération de la conscience, confusion mentale. élévation de la procalcitonine. la pneumonie à pneumocoque peut être une urgence à une heure près. M |
X retenir le score de Gennis:
rythme respiratoire < 20, et coeur < 100, et t° < 37°9 = pas de pneumonie.
Examens complémentaires:
Radiographie des poumons:
les signes radiologiques de l'infection pulmonaire apparaissent vers le 5e jour.
pneumonie bactérienne = opacité pulmonaire systématisée.
pneumonie atypique = infiltrat pulmonaire hétérogène souvent bilatéral.
Ici la radiographie est plus fiable que la clinique.
Chez l'enfant l'échographie est aussi performante que la radiographie:
et elle évite l'irradiation..
Hémogramme:
pneumopathie bactérienne: polynucléose à neutrophiles > 20.000.
pneumopathie atypique: absence d'hyperleucocytose, neutropénie relative.
une lymphopénie est en faveur du SRAS.
CRP:
une CRP élevée > 80 mg/L est en faveur d'une pneumopathie bactérienne.
une CRP basse < 20 est en faveur d'une pneumopathie non bactérienne.
PCR:
elle peut faire le diagnostic du mycoplama ou d'un virus.
Procalcitonine:
élevée dans la pneumonie bactérienne dès la 6e heure de l'infection.
elle baisse ensuite avec la diminution de l'infection.
seuil de positivité: 0,25µg/L.
la procalcitonine est plus fiable que la CRP pour détecter la forme bactérienne.
Un ionogramme et un dosage de la créatinine:
ils peuvent être nécessaires dans les formes sévères.
En cas de suspicion de légionellose faire une antigénurie de Legionella:
à partir du 3e jour après le début des signes cliniques.
et 3 semaines plus tard.
Causes et corrélations:
Germes de la pneumonie typique:
le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) et l'hemophilus.
Germes de la pneumonie atypique:
Mycoplasma, Legionella, Chlamydia psittaci, fièvre Q, divers virus, Covid-19, ..
Mycoses:
Histoplasma capsulatum, Candida, Cryptococcus, Blastomycès.
ces germes essentiellement chez les sujets immunodéprimés.
Protozoaires:
Pneumocystis carinii, uniquement chez les sujets immunodéprimés.
Facteurs aggravants:
l'âge: avant 2 ans et après 65 ans.
les conditions socio-économiques défavorables.
l'inhalation d'aliments par fausse route: pneumopathie d'inhalation.
l'alcoolisme, la dénutrition, le tabagisme même passif.
une pathologie préexistante: BPCO, diabète sucré, insuffisance rénale, ..
une immunodépression favorisant le développement de germes opportunistes.
une asplénie.
une drépanocytose.
la corticothérapie prolongée.
Prévention:
Vaccin contre le pneumocoque chez l'enfant Vaxneuvance:
c'est un vaccin conjugué.
vaccin conseillé chez le nourrisson à partir de 2 mois.
Vaccin contre le pneumocoque chez l'adulte Prévenar 20:
utilisé chez les personnes âgées, les sujets immunodéprimés.
les insuffisants cardiaques, insuffisants respiratoires, insuffisants rénaux
Vaccin antigrippal.
Eviter le tabagisme et l'éthylisme.
Soins bucco-dentaires:
traitement des parodontopathies et infections dentaires.
soins de bouche surtout chez les patients sous ventilation mécanique.
Nettoyage des foyers infectieux ORL.
Eviter le décubitus prolongé.
Le patient infecté portera un masque pour éviter la contagion de l'entourage.
Orientation thérapeutique:
Traitement de la pneumopathie typique à pneumocoque:
avant 65 ans: amoxicilline 1g, 1flX3/j. en im, pendant 7 jours.
près 65 ans: amoxicilline, acide clavulanique, 1g/200mgX3/j., en perfusion.
ou en cas de comorbidité: ceftriaxone 1g en im, 1fl/j.
commencer le traitement le plus tôt possible, dès le stade du grand frisson.
revoir le diagnostic à la 72e heure:
en cas d'échec, passer à la pristinamycine.
en cas d'échec après le 2e antibiotique, hospitaliser.
la cinétique de la CRP et de la procalcitonine peuvent informer sur l'évolution.
Traitement de la pneumopathie atypique:
pristinamycine 500, 2coX3/j.
revoir le diagnostic à la 72e heure:
en cas d'échec, passer à l'amoxicilline.
en cas d'échec après le 2e antibiotique, hospitaliser.
normalement une pneumonie atypique doit guérir en 15 jours.
une toux sèche est plus difficile à tolérer qu'une toux grasse:
humidifier la trachée avec des fumigations à inhaler par la bouche.
les corticoïdes sont à éviter:
ils pourraient améliorer la pneumonie bactérienne.
mais ils aggraveraient une pneumonie à virus.
Traitement d'une pneumonie difficile à classer en typique ou atypique:
traiter comme la pneumopathie à pneumocoque, parce que c'est la plus grave.
revoir le diagnostic à la 48e heure ou à la 72e heure.
en cas d'échec traiter comme une pneumonie atypique, passer à un macrolide:
mais penser aussi à une résistance à l'antibiotique.
quelle que soit la forme, les corticoïdes par voie générale n'ont pas d'intérêt.
Cas particulier du SRAS:
voir la fiche SRAS (Syndrome Respiratoire Aigu Sévère)
Traitement des formes graves d'emblée:
associer:
amoxicilline, acide clavulanique.
et lévofloxacine 500mg.
mais dans ce cas on rentre dans les critères d'hospitalisation.
Critères d'hospitalisation (un seul des critères justifie l'hospitalisation): -altération des constantes vitales: polypnée à plus de 30 mouvements/minute . pression artérielle systolique basse, inférieure à 60mmHg. pouls à plus de 140/minute. -troubles récents des fonctions supérieures: confusion mentale . désorientation temporelle ou spatiale. -hypoxémie artérielle: PaO2 basse, inférieure à 60 mmHg en air ambiant. -infection suppurative secondaire: empyème ou arthrite septique ou méningite ou endocardite. -anomalie biologique sévère non connue antérieurement: hyponatrémie à moins de 130 mmol/L. hématocrite abaissé à moins de 30%. polynucléaires diminués à moins de 1.000/µL. créatininémie élevée à plus de 25mg/L. -autre pathologie aiguë: nécessitant à elle seule l'admission à l'hôpital. |
Traitement symptomatique dans tous les cas:
repos au lit.
hydratation suffisante.
antalgiques et antipyrétiques.
surveiller la fonction respiratoire.
éventuellement rééducation respiratoire après l'épisode infectieux.
Contrôle de la guérison:
attendre environ 2 mois pour vérifier le nettoyage radiologique.
______________________________________________________________
amoxicilline 1g: Clamoxyl 1g
amoxicilline, acide clavulanique, 1g/200mg: Augmentin 1g/200mg
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg: Augmentin 500
ceftriaxone 1g: Rocéphine im 1g
pristinamycine 500: Pyostacine 500
fumigations: Goménol, liquide pour inhalation par fumigation
lévofloxacine 500mg compr.: Lévofloxacine Mylan compr. à 500mg
lévofloxacine 500mg iv: Lévofloxacine Mylan, poches de perfusion de 500mg
PNEUMOPATHIE AIGUE
Il s'agit ici de la pneumonie communautaire, et non de la pneumonie nosocomiale
La pneumonie communautaire est la pneumonie acquise en ville
La pneumonie nosocomiale est la pneumonie acquise en milieu hospitalier
Dans la bronchopneumonie, l'infection est étendue aux bronches
Clinique:
En faveur d'une pneumonie typique à pneumocoque:
âge: enfant de < de 5 ans ou adulte de > de 65 ans.
début brutal par un grand frisson unique de plusieurs minutes.
douleur thoracique latérale, "en coup de poignard".
toux sèche, puis toux grasse avec expectorations purulentes.
foyer de crépitants unilatéral perçus 3 fois sur 4, à l'auscultation pulmonaire.
tachycardie supérieure à 100 pulsations/min.
la dyspnée est plutôt une polypnée avec rythme respiratoire élevé > 25/min.
fièvre élevée > 39°, en principe, absente chez le patient âgé.
c'est le tableau de la pneumonie lobaire aiguë.
peuvent être associés: herpès labial, conjonctivite ou otite moyenne aiguë.
En faveur d'une pneumonie atypique:
enfant > 5 ans ou adulte de < de 65 ans.
début progressif le plus souvent, sur plusieurs jours.
douleur thoracique latérale et syndrome grippal: rhinite, céphalée, myalgies.
toux sèche.
les signes d'auscultation sont rares.
tachycardie supérieure à 100 pulsations/min.
polypnée.
fièvre généralement en dessous de 39°, ou absente chez le patient âgé.
survient au cours d'une épidémie de maladie respiratoire.
alerte en cas de SRAS (Syndrome Respiratoire Aigu Sévère).
Chez l'enfant:
le geignement expiratoire est un signe fidèle.
l'absence de toux et même de fièvre peuvent s'observer.
l'auscultation pulmonaire n'est pas fiable.
Chez le vieillard:
c'est une symptomatologie fruste ou une confusion mentale.
.
Signes d'alerte
âge supérieur à 65 ans. fréquence respiratoire élevée supérieure à 25. tachycardie à plus de 125 pulsations/min. baisse de la pression artérielle systolique en dessous de 10mm de Hg. fièvre élevée à plus de 40° ou température très basse à moins de 35°. altération de la conscience, confusion mentale. élévation de la procalcitonine. la pneumonie à pneumocoque peut être une urgence à une heure près. M |
X retenir le score de Gennis:
rythme respiratoire < 20, et coeur < 100, et t° < 37°9 = pas de pneumonie.
Examens complémentaires:
Radiographie des poumons:
les signes radiologiques de l'infection pulmonaire apparaissent vers le 5e jour.
pneumonie bactérienne = opacité pulmonaire systématisée.
pneumonie atypique = infiltrat pulmonaire hétérogène souvent bilatéral.
Ici la radiographie est plus fiable que la clinique.
Chez l'enfant l'échographie est aussi performante que la radiographie:
et elle évite l'irradiation..
Hémogramme:
pneumopathie bactérienne: polynucléose à neutrophiles > 20.000.
pneumopathie atypique: absence d'hyperleucocytose, neutropénie relative.
une lymphopénie est en faveur du SRAS.
CRP:
une CRP élevée > 80 mg/L est en faveur d'une pneumopathie bactérienne.
une CRP basse < 20 est en faveur d'une pneumopathie non bactérienne.
PCR:
elle peut faire le diagnostic du mycoplama ou d'un virus.
Procalcitonine:
élevée dans la pneumonie bactérienne dès la 6e heure de l'infection.
elle baisse ensuite avec la diminution de l'infection.
seuil de positivité: 0,25µg/L.
la procalcitonine est plus fiable que la CRP pour détecter la forme bactérienne.
Un ionogramme et un dosage de la créatinine:
ils peuvent être nécessaires dans les formes sévères.
En cas de suspicion de légionellose faire une antigénurie de Legionella:
à partir du 3e jour après le début des signes cliniques.
et 3 semaines plus tard.
Causes et corrélations:
Germes de la pneumonie typique:
le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) et l'hemophilus.
Germes de la pneumonie atypique:
Mycoplasma, Legionella, Chlamydia psittaci, fièvre Q, divers virus, Covid-19, ..
Mycoses:
Histoplasma capsulatum, Candida, Cryptococcus, Blastomycès.
ces germes essentiellement chez les sujets immunodéprimés.
Protozoaires:
Pneumocystis carinii, uniquement chez les sujets immunodéprimés.
Facteurs aggravants:
l'âge: avant 2 ans et après 65 ans.
les conditions socio-économiques défavorables.
l'inhalation d'aliments par fausse route: pneumopathie d'inhalation.
l'alcoolisme, la dénutrition, le tabagisme même passif.
une pathologie préexistante: BPCO, diabète sucré, insuffisance rénale, ..
une immunodépression favorisant le développement de germes opportunistes.
une asplénie.
une drépanocytose.
la corticothérapie prolongée.
Prévention:
Vaccin contre le pneumocoque chez l'enfant Vaxneuvance:
c'est un vaccin conjugué.
vaccin conseillé chez le nourrisson à partir de 2 mois.
Vaccin contre le pneumocoque chez l'adulte Prévenar 20:
utilisé chez les personnes âgées, les sujets immunodéprimés.
les insuffisants cardiaques, insuffisants respiratoires, insuffisants rénaux
Vaccin antigrippal.
Eviter le tabagisme et l'éthylisme.
Soins bucco-dentaires:
traitement des parodontopathies et infections dentaires.
soins de bouche surtout chez les patients sous ventilation mécanique.
Nettoyage des foyers infectieux ORL.
Eviter le décubitus prolongé.
Le patient infecté portera un masque pour éviter la contagion de l'entourage.
Orientation thérapeutique:
Traitement de la pneumopathie typique à pneumocoque:
avant 65 ans: amoxicilline 1g, 1flX3/j. en im, pendant 7 jours.
près 65 ans: amoxicilline, acide clavulanique, 1g/200mgX3/j., en perfusion.
ou en cas de comorbidité: ceftriaxone 1g en im, 1fl/j.
commencer le traitement le plus tôt possible, dès le stade du grand frisson.
revoir le diagnostic à la 72e heure:
en cas d'échec, passer à la pristinamycine.
en cas d'échec après le 2e antibiotique, hospitaliser.
la cinétique de la CRP et de la procalcitonine peuvent informer sur l'évolution.
Traitement de la pneumopathie atypique:
pristinamycine 500, 2coX3/j.
revoir le diagnostic à la 72e heure:
en cas d'échec, passer à l'amoxicilline.
en cas d'échec après le 2e antibiotique, hospitaliser.
normalement une pneumonie atypique doit guérir en 15 jours.
une toux sèche est plus difficile à tolérer qu'une toux grasse:
humidifier la trachée avec des fumigations à inhaler par la bouche.
les corticoïdes sont à éviter:
ils pourraient améliorer la pneumonie bactérienne.
mais ils aggraveraient une pneumonie à virus.
Traitement d'une pneumonie difficile à classer en typique ou atypique:
traiter comme la pneumopathie à pneumocoque, parce que c'est la plus grave.
revoir le diagnostic à la 48e heure ou à la 72e heure.
en cas d'échec traiter comme une pneumonie atypique, passer à un macrolide:
mais penser aussi à une résistance à l'antibiotique.
quelle que soit la forme, les corticoïdes par voie générale n'ont pas d'intérêt.
Cas particulier du SRAS:
voir la fiche SRAS (Syndrome Respiratoire Aigu Sévère)
Traitement des formes graves d'emblée:
associer:
amoxicilline, acide clavulanique.
et lévofloxacine 500mg.
mais dans ce cas on rentre dans les critères d'hospitalisation.
Critères d'hospitalisation (un seul des critères justifie l'hospitalisation): -altération des constantes vitales: polypnée à plus de 30 mouvements/minute . pression artérielle systolique basse, inférieure à 60mmHg. pouls à plus de 140/minute. -troubles récents des fonctions supérieures: confusion mentale . désorientation temporelle ou spatiale. -hypoxémie artérielle: PaO2 basse, inférieure à 60 mmHg en air ambiant. -infection suppurative secondaire: empyème ou arthrite septique ou méningite ou endocardite. -anomalie biologique sévère non connue antérieurement: hyponatrémie à moins de 130 mmol/L. hématocrite abaissé à moins de 30%. polynucléaires diminués à moins de 1.000/µL. créatininémie élevée à plus de 25mg/L. -autre pathologie aiguë: nécessitant à elle seule l'admission à l'hôpital. |
Traitement symptomatique dans tous les cas:
repos au lit.
hydratation suffisante.
antalgiques et antipyrétiques.
surveiller la fonction respiratoire.
éventuellement rééducation respiratoire après l'épisode infectieux.
Contrôle de la guérison:
attendre environ 2 mois pour vérifier le nettoyage radiologique.
______________________________________________________________
amoxicilline 1g: Clamoxyl 1g
amoxicilline, acide clavulanique, 1g/200mg: Augmentin 1g/200mg
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg: Augmentin 500
ceftriaxone 1g: Rocéphine im 1g
pristinamycine 500: Pyostacine 500
fumigations: Goménol, liquide pour inhalation par fumigation
lévofloxacine 500mg compr.: Lévofloxacine Mylan compr. à 500mg
lévofloxacine 500mg iv: Lévofloxacine Mylan, poches de perfusion de 500mg