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RHINOSINUSITE AIGUE (fréquent)

Développement des sinus chez l'enfant::

      ethmoïde¨à partir de 2 ans

      sinus maxillaires à partir de 5 ans

      sinus frontaux à partir de 10 ans.

      sinus sphénoïdaux à la puberté

 

Clinique:

La sinusite maxillaire:

Début:

      4 à 5 jours après une rhinite aiguë à virus.

      ou après une baignade en piscine.

Douleur des sinus:

      douleur sous-orbitaire unilatérale le plus souvent.

      douleur pouvant avoir un caractère pulsatile.

      douleur accentuée en fin d'après-midi ou la nuit.

      douleur non améliorée par les antalgiques.

      c'est une douleur améliorée par le mouchage, de façon transitoire.

      c'est parfois une douleur aggravée par les efforts.

      c'est parfois une douleur irradiant vers l'arcade dentaire supérieure.

      les sinus maxillaires sont les sinus les plus souvent atteints.

      mais plusieurs sinus peuvent être atteints.

      ces douleurs peuvent être réveillées par la pression des os de la face.

Ecoulement purulent:

      la rhinorrhée est antéro-postérieure, ou seulement antérieure ou postérieure.

      examiner le méat moyen au spéculum nasal après pulvérisation de lidocaïne.

         (c'est un examen difficile il est plus facile avec un fibroscope nasal)

      examiner le pharynx pour rechercher un écoulement pharyngé.

      la purulence n'est pas le signe d'une surinfection bactérienne.

Anosmie:

      ou seulement hyposmiie.

Obstruction nasale:

      sensation de nez bouché.

Fièvre jusqu'à 38°:

      durant plus de 3 jours.

      ou remontée de la temprature après une rhinite aiguë.

Rhinoscopie antérieure:

      pour voir l'état des méats.

Transillumination du sinus:

      elle se fait dans une pièce noire avec une lampe dans la bouche.

      elle peut révéler une opacité du sinus à la lumière.

Récidives:

      lorsqu'il y a 3 épisodes par an, c'est une sinusite récidivante.

      des épisodes antérieurs de sinusite sont en faveur du diagnostic.

Evolution:

      spontanément favorable en une dizaine de jours.

      elle est aiguë quand elle ne dure pas plus de 4 semaines.

      la rhinosinusite post-virale peut dépasser le 10è jour sans être surinfectée.

      les sinusites maxillaires donnent moins de complications que les autres.

      une sinusite aiguë peut devenir chronique.

      signe de surinfection bactérienne: voir le tableau ci-dessous.

Critères en faveur d'une sinusite bactérienne:

Critères majeurs:

      douleur intense.unilatérale qui persiste après le 10è jour, malgré le traitement

      rechute après 3 j. de guérison apparente.

      fièvre à plus de 38° au delà du 10è jour.  

      douleur persistante malgré le traitement symptomatique pendant > 10 jours.

      douleur accentuée par la flexion du tronc en avant.

      augmentation de la quantité et de la purulence de la rhinorrhée.

      ou rhinorrhée qui devient unilatérale.

      CRP élevée.

      procalcitonine élevée.

Critères mineurs:

      persistance de l'obstruction nasale > 10 jours.

      persistance de la gêne pharyngée > 10 jours

      persistance de la toux.

 

Les sinusites non maxillaires (rares) :

Sinusite ethmoïdale aiguë:

      elle survient chez l'enfant à partir de l'âge de 2 ans.

      céphalée rétro-orbitaire permanente.

      comblement de l'angle interne de l'oeil.

      oedème d'une paupière..

      température élevée à plus de 38°5.

      c'est une urgence: voir ethmoïdite.

Sinusite frontale aiguë:

      douleur pulsatile au dessus d'un seul oeil.

      rhinorrhée purulente antérieure homolatérale.

      elle peut survenir à partir de l'âge de 10 ans.

      fièvre élevée à plus de 38°5

Sinusite sphénoïdale aiguë:

      se manifeste par une céphalée profonde.

      ou douleur rétro-orbitaire permanente irradiant au vertex ou à l'occiput.

      si l'écoulement est uniquement pharyngé, il peut passer inaperçu.

      température élevée à plus de 38°5.

 

Complications des sinusites:

      extension possible de l'infection à tous les sinus, c'est la pansinusite.

      complications orbitaires: cellulite orbitaire, exophtalmie, ..

      complications neurologiques: abcès cérébral, méningite, ..

      complications osseuses: ostéomyélite frontale.

      complications vasculaires: thrombophlébite du sinus caverneux.

X   à différencier d'un rhume banal: obstruction nasale et rhinorrhée purulente.

Examens complémentaires:

Examens complémentaires inutiles pour la sinusite maxillaire aiguë qui évolue bien.

      ils peuvent être indispensable dans les autres cas.

Scanner de la face avec ou sans produit de contraste:

      c'est l'examen de référence pour un diagnostic de sinusite.

      épaississement des muqueuses sinusiennes.

      indiqué avant l'arrêt de l'antibiotique dans une sinusite qui ne cède pas.

      indiqué d'emblée dans les sinusites non maxillaires.

      indiqué dans les complications: infection orbitaire, infection intracrânienne, ..

Rx des sinus:

      elle n'a aucune indication: nombreux faux-positifs et nombreux faux-négatifs.

      seule la mise en évidence d'un niveau liquide est un signe fiable de sinusite.

Endoscopie:

      avec un fibroscope chez l'ORL.

      écoulement de pus sous le cornet moyen dans une sinusite maxillaire.

      mais pas d'écoulement dans une sinusite bloquée.

      le généraliste peut faire une simple rhinoscopie avec un spéculum nasal.

CRP élevée.

Procalcotonine:

      son élévation est en faveur d'une infection bactérienne.

Prélèvement des sécrétions nasales:

      elle apporte peu d'informations utiles.

      une ponction des sinue est plus fiable.

      elle peut permettre de découvrir un champignon.

Causes et corrélations:

Infection virale:

      elle représente plus de 90% des cas de sinusite aiguë maxillaire.

      rhinovirus et coronavirus.

      c'est une inflammation du nez qui s'étend aux sinus.

      contexte épidémique fréquent.

Infection bactérienne:

      elle est secondaire, 2% des sinusites maxillaires virales se surinfectent:

            elle se manifeste par une augmentation de la purulence.

      dans les sinusites non maxillaires, l'infection est bactérienne d'emblée.

      > hemophilus, pneumocoque, surtout dans les sinusites maxillaires et frontales.

      > streptocoque et staphylocoque surtout dans les sinusites de l'ethmoïde.

      > staphylocoque et anaérobies surtout dans les sinusites sphénoïdales.

      on retrouve ici les mêmes germes que ceux de l'otite moyenne aiguë.

Infection d'origine dentaire:

      la sinusite dentaire est une sinusite maxillaire unilatérale.

      elle est accompagnée de cacosmie et d'une douleur de la dent infecté. 

      la température dépasse 38°5.

      les sinusites d'origine dentaire sont à germes anaérobies.

      la dent fautive, molaire supérieure, sera dépistée par le panoramique dentaire.

Infection fongique:

      aspergillus.

      s'observe chez un immunodéprimé ou un diabétique.

Facteurs favorisants des sinusites:

      bain en piscine.

      allergie respiratoire, rhinite allergique ou asthme.

      polypose nasale obstruant un méat.

      mucoviscidose.

      dyskinésie ciliaire.

      déviation de la cloison nasale.

      hypertrophie des cornets.

      barotraumatisme.

      atmosphère sèche, climatisation.

      immunodépression.

      diabète.

      antécédents d'infections sinusiennes à répétition. 


Orientation thérapeutique:

Traitement symptomatique dès le stade de rhinite virale:

      repos.

      suppression du tabagisme, même passif, aérer le domicile, humidifier l'air.

      boire régulièrement pour fluidifier les sécrétions.

      dormir à demi assis pour favoriser l'écoulement des sécrétions.

      lavages du nez:

            avec du sérum physiologique, 100mL à 250mL de chaque côté, 3 fois / jour.

            ces irrigations doivent être faites en position latérale, tête basse.

            les lavages du nez sont très efficaces, ils doivent être suivi d'un mouchage.

            on peut préparer soi-même une solution de lavage qui se conserve 8 jours.

            (1L d'eau du robinet + 2càc de sel + 1 càc de bicarbonate, à utiliser tiède)

            utiliser l'appareil Rhino Horn disponible en pharmacie.

            à faire avant les autres soins locaux.

      désobstruction nasale:

            les vasoconsticteurs en pulvérisation locale ne sont plus recommandés.

      antalgiques:

            paracétamol.

            mais éviter les AINS.

      inhalations:

            plantes aromatiques en inhalations:

            ces inhalations pourraient atténuer la douleur.

            ces inhalations n'ont pas d'inconvénient mais ne sont pas validées.

      ou aérosols:

            non validés.

      éviter une baignade ou un voyage en avion.

Dans la sinusite maxillaire virale (98% des cas):

      elle a lieu dans un contexte épidémique viral.

      c'est une sinusite maxillaire bilatérale.

      signes diffus et d'intensité modérée.

      avec congestion nasale et rhinorrhée séreuse ou puriforme.

      les petits moyens suffisent: irrigations nasales, antalgiques.

      la rhinosinusite virale maxillaire guérit spontanément.

      pas d'antibiothérapie d'emblée.

      en général elle cède en 10 jours.

Sinusite maxillaire bactérienne:

      s'il s'agit d'une surinfection de rhinite virale au delà de 10 jours:

            avec persistance de la douleur, fièvre, augmentation de la purulence.

            amoxicilline 1g, 1coX3/j. pendant 7 jours.

      s'il s'agit d'une sinusite maxillaire d'origine dentaire frapper fort:

            amoxicilline, acide clavulanique 500mg/62,5mg, 2coX3/j. pt 10 j.

            en 2e intention pour la sinusite maxillaire: pristinamycine.

            et traiter le foyer dentaire.

      réévaluer l'efficacité du traitement le 4e jour.  

Sinusites frontales, ethmoïdales ou sphénoïdales:

      une fluoroquinolone: ciprofloxacine pourra être nécessaire.

Dans les sinusites aiguës hyperalgiques, avec fièvre supérieure à 38°5:

      corticothérapie orale pour décongestionner les méats, mais elle est contestée.

            prednisolone 20mg, 1mg/kg/j. les 3 premiers matins de l'antibiothérapie.

            elle est contre-indiqué dans la sinusite de l'enfant.

      les AINS sont déconseillés:

            ils pourraient favoriser l'apparition d'une cellulite.

S'il n'y a pas d'amélioration dans les 15 jours:

      rechercher une infection dentaire communiquant avec un sinus maxillaire:

            la sinusite ne pourra pas guérir tant que la dent n'est pas traitée.

      rechercher un obstacle local:

            faire un scanner des sinus et une endoscopie des fosses nasales.

      rechercher un terrain allergique.

      rechercher une immunodépression.

      ou recourir à l'ORL:

            pour un prélèvement bactériologique sur le méat moyen.

            ou pour une ponction-lavage des sinus.

            ou pour un drainage avec une sonde à ballonnet.

      ou recourir au chirurgien:

            pour le drainage d'une sinusite frontale aiguë bloquée.

En cas de récidive dans les 12 mois:

      faire les mêmes recherches que dans le cas précédent.

      et ne pas utiliser le même antibiotique qu'au cours du premier épisode.

Hospitalisation:

      en cas d'ethmoïdite suppurée de l'enfant.

      en cas d'extension de l'infection dans l'orbite.

      en cas de complication neurologique d'une sinusite.

      en cas de complication osseuse.

      en cas de thrombophlébite cérébrale.

Eviter les barotraumatismes:

      pas de voyage en avion ou de plongée sous-marine en attendant la guérison.

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lidocaïne 5%: Licocaïne spray 5%

plantes aromatiques en inhalations: Calyptol inhalant 

amoxicilline, acide clavulanique 500mg/62,5mg: Augmentin 500

pristinamycine: Pyostacine

ciprofloxacine: Ciprofloxacine 500 en comprimés

prednisolone 20mg: Solupred 20