ULCERE VEINEUX de JAMBE
Sur une escarre il faut une décompression, sur un ulcère veineux une compression
Clinique:
Chez un sujet présentant une hypertension veineuse chronique des MI:
varices des membres inférieurs.
et parfois séquelles d'une thrombose veineuse profonde.
Aspect:
l'ulcère veineux a des berges en pente douce.
il est peu profond et à pourtour irrégulier.
un ulcère peu infecté est un ulcère propre à fond rouge.
un ulcère ancien est entouré d'un placard de sclérose dermo-épidermique.
Siège:
c'est un ulcère de la jambe situé au tiers inférieur.
le plus souvent du côté interne.
La douleur n'est présente qu'en cas:
d'infection de l'ulcère.
ou d'insuffisance artérielle associée.
ou d'ulcère capillaritique.
Risque de surinfection avec:
douleur de la plaie, qui peut être masquée par une neuropathie diabétique.
exsudats abondants.
inflammation à la périphérie de l'ulcère.
extension de la plaie ou plaies satellites.
et parfois mauvaise odeur de la plaie.
Risque de récidives:
le taux des récidives, sans compression, atteindrait 80% en 1 an.
les récidives sont plus fréquentes en cas de reflux veineux profond.
Complications:
érysipèle.
dermite de stase.
eczéma variqueux.
X ne pas confondre:
avec un ulcère artériel: vérifier que l'indice de pression systolique soit > 0,9.
ou avec un ulcère de vascularite.
ou avec un ecthyma.
ou avec une pyodermite.
ou un pyoderma gagrenosum.
Examens complémentaires:
Echodoppler des veines des membres inférieurs:
recherche des séquelles d'une thrombose veineuse des membres inférieurs.
recherche des zones d'incontinence veineuse superficielle.
l'échodoppler vérifiera aussi la normalité du flux artériel.
Mesure de l'indice de pression systolique:
pour vérifier si la circulation artérielle est correcte.
Une biopsie peut être indiquée devant un ulcère qui dure plusieurs mois.
Causes et corrélations:
Hyperpression veineuse des jambes:
insuffisance veineuse avec reflux dans le réseau superficiel.
ou ulcère post-thrombotique.
pas d'ulcère pour une pression veineuse inférieure à 30mmHg.
100% d'ulcère pour une pression veineuse supérieure à 90mmHg.
Facteurs favorisants:
hérédité, âge, sexe féminin, grossesses, obésité, travail en position debout.
Orientation thérapeutique:
Suivant la nature de l'ulcère:
ulcère suintant et infecté:
savonnages sous la douche avec du savon de Marseille.
Dakin en pansements humides.
puis pansement absorbant au charbon, humidifié au sérum physiologique.
exceptionnellement antibiothérapie pristinamycine 500 mg, 2coX2/j.
ulcère avec fond fibrineux:
supprimer la fibrine car elle empêche la cicatrisation.
crème anesthésique pendant 30 minutes ou pulvérisation de lidocaïne 5%.
puis détersion manuelle avec des ciseaux et une curette.
après la détersion manuelle mettre un pansement alginate et hydrocolloïde.
ulcère avec fond atone:
pansement hydrocolloïde, à renouveler tous les 2 ou 3 jours.
ou compresse imprégnée de vaseline, c'est le procédé le moins onéreux.
ulcère propre, bourgeonnant, plus ou moins étendu:
nettoyer l'ulcère avec du sérum physiologique.
pansement hydrocolloïde.
pour un ulcère de plus de 5 cm², greffe de peau en pastilles ou en résilles.
la cicatrisation doit être obtenue en 1 à 2 mois.
Dans tous les cas:
faire les pansements avec des compresses stériles:
protéger la peau autour de l'ulcère avec une pâte à l'eau.
en cas d'eczématisation: betaméthasone en crème pendant quelques jours.
maintenir les compresses avec un bandage tubulaire.
le traitement essentiel est la compression élastique :
appliquer une bande cohésive 100mm X 3m,50 sur le pansement.
renforcer la compression avec une bande élastique 100mm x 3m,50.
la compression, en cas d'atteinte veineuse pure doit être de 30 mmHg.
exiger que le pansement soit fait par une infirmière, et non par le patient.
exercices:
en cas d'oedème repos jambe surélevée.
en l'absence d'oedème, marche sous compression élastique.
exercices de compressions du mollet en se mettant sur la pointe des pieds.
en cas de douleur:
prescrire des antalgiques per os, mais pas d'anesthésique local.
pas de phlébotonique, pas d'antibiotiques locaux.
la protection antitétanique sera effectuée si le sujet n'est pas protégé.
En cas d'artériopathie des membres inférieurs associée:
si l'IPS est < 0,9 limiter la compression à 20mm de Hg au lieu de 30mm de Hg.
par bandage multicouche avec des bandes à étirement court.
pour ne pas ralentir la circulation artérielle.
informer le patient qu'en cas d'aggravation des douleurs il doit retirer la bande.
pour un IPS < 0,6, pas de compression veineuse.
En cas d'eczéma péri-ulcéreux:
laver avec du savon de Marseille.
rechercher le topique qui a été mal toléré.
appliquer un corticoïde local sur la zone péri-ulcéreuse pendant quelques jours.
veiller à ne pas appliquer un autre topique sur cette zone.
recouvrir avec un pansement sec.
En cas de résistance au traitement:
rechercher et corriger:
une insuffisance artérielle ou une insuffisance lymphatique associée.
un oedème persistant de la jambe.
un nettoyage insuffisant de l'ulcère.
un diabète.
une anémie.
une dénutrition avec carence en protéines.
une mauvaise compliance au traitement.
proposer une greffe en pastilles ou en filet:
sur un ulcère propre à partir de 5 cm2.
ou sur un ulcère résistant au traitement depuis plus de 6 mois.
Après la guérison, pour prévenir les récidives:
compression veineuse:
avec chaussettes, bas ou collants de type II, III ou IV.
un bas de compression de type II a la même efficacité que 2 bas de type I.
il est plus facile de mettre 2 bas de compression de type I superposés.
un enfile-bas peut être proposé pour faciliter la mise en place des bas.
les bas de compression doivent se placer le matin avant le lever.
la compression veineuse doit être maintenue à vie.
elle est toutefois à discuter en cas de pression artérielle trop basse.
sous compression, pratiquer la marche.
traitement curatif des varices:
sclérose des varices.
ou chirurgie des varices, sauf en cas d'obstruction des veines profondes.
Pansements antiulcéreux: Hydrocolloïdes (Comfeel Plus) ..........toutes phases de cicatrisation peu absorbant, très adhésif surtout sur la plaie chronique
c'est le pansement essentiel
Hydrogels (Duoderm hydrogel) .........sur nécrose sèche ou fibrine sèche humidifie la plaie favorise la détersion
Hydrocellulaires (Cellosorb) ...............plaie exsudative formes anatomiques
Hydrofibres (Aquacel) ....................... plaie très exsudative absorbant, peu allergisant
Alginates (Urgosorb) ..........................plaie très exsudative très absorbant, hémostatique
Produit gras (Tulle gras, vaseline) .... plaie bourgeonnante, peu exsudative risque d'adhésion à la plaie
Pansements à l'argent (Urgotul Ag) ...plaie infectée peu exsudative
Pansement au charbon (Actisorb) ......plaie malodorante à changer tous les jours
Hydro-absorbant (Hydroclean) .......... plaie nécrotique ou fibrineuse sèche tous les jours en occlusion |
_________________________________________________________________
pansement absorbant au charbon Actisorb 10x10 ou 10x19
pristinamycine 500 mg: Pyostacine 500
crème anesthésique: crème Emla
lidocaïne 5%: Xylocaïne 5%
pansement alginate et hydrocolloïde: Urgosorb
pansement hydrocolloïde: Comfeel Plus
pâte à l'eau: Eryplast
bétaméthasone crème: Betnéval 0,1% crème
bandage tubulaire Tubegaze n°78
bande cohésive 100mm X 3m,50: bande Coheban
bande élastique 100mm x 3m,50: bande Biflex forte 100mm x 3m,50
ULCERE VEINEUX de JAMBE
Sur une escarre il faut une décompression, sur un ulcère veineux une compression
Clinique:
Chez un sujet présentant une hypertension veineuse chronique des MI:
varices des membres inférieurs.
et parfois séquelles d'une thrombose veineuse profonde.
Aspect:
l'ulcère veineux a des berges en pente douce.
il est peu profond et à pourtour irrégulier.
un ulcère peu infecté est un ulcère propre à fond rouge.
un ulcère ancien est entouré d'un placard de sclérose dermo-épidermique.
Siège:
c'est un ulcère de la jambe situé au tiers inférieur.
le plus souvent du côté interne.
La douleur n'est présente qu'en cas:
d'infection de l'ulcère.
ou d'insuffisance artérielle associée.
ou d'ulcère capillaritique.
Risque de surinfection avec:
douleur de la plaie, qui peut être masquée par une neuropathie diabétique.
exsudats abondants.
inflammation à la périphérie de l'ulcère.
extension de la plaie ou plaies satellites.
et parfois mauvaise odeur de la plaie.
Risque de récidives:
le taux des récidives, sans compression, atteindrait 80% en 1 an.
les récidives sont plus fréquentes en cas de reflux veineux profond.
Complications:
érysipèle.
dermite de stase.
eczéma variqueux.
X ne pas confondre:
avec un ulcère artériel: vérifier que l'indice de pression systolique soit > 0,9.
ou avec un ulcère de vascularite.
ou avec un ecthyma.
ou avec une pyodermite.
ou un pyoderma gagrenosum.
Examens complémentaires:
Echodoppler des veines des membres inférieurs:
recherche des séquelles d'une thrombose veineuse des membres inférieurs.
recherche des zones d'incontinence veineuse superficielle.
l'échodoppler vérifiera aussi la normalité du flux artériel.
Mesure de l'indice de pression systolique:
pour vérifier si la circulation artérielle est correcte.
Une biopsie peut être indiquée devant un ulcère qui dure plusieurs mois.
Causes et corrélations:
Hyperpression veineuse des jambes:
insuffisance veineuse avec reflux dans le réseau superficiel.
ou ulcère post-thrombotique.
pas d'ulcère pour une pression veineuse inférieure à 30mmHg.
100% d'ulcère pour une pression veineuse supérieure à 90mmHg.
Facteurs favorisants:
hérédité, âge, sexe féminin, grossesses, obésité, travail en position debout.
Orientation thérapeutique:
Suivant la nature de l'ulcère:
ulcère suintant et infecté:
savonnages sous la douche avec du savon de Marseille.
Dakin en pansements humides.
puis pansement absorbant au charbon, humidifié au sérum physiologique.
exceptionnellement antibiothérapie pristinamycine 500 mg, 2coX2/j.
ulcère avec fond fibrineux:
supprimer la fibrine car elle empêche la cicatrisation.
crème anesthésique pendant 30 minutes ou pulvérisation de lidocaïne 5%.
puis détersion manuelle avec des ciseaux et une curette.
après la détersion manuelle mettre un pansement alginate et hydrocolloïde.
ulcère avec fond atone:
pansement hydrocolloïde, à renouveler tous les 2 ou 3 jours.
ou compresse imprégnée de vaseline, c'est le procédé le moins onéreux.
ulcère propre, bourgeonnant, plus ou moins étendu:
nettoyer l'ulcère avec du sérum physiologique.
pansement hydrocolloïde.
pour un ulcère de plus de 5 cm², greffe de peau en pastilles ou en résilles.
la cicatrisation doit être obtenue en 1 à 2 mois.
Dans tous les cas:
faire les pansements avec des compresses stériles:
protéger la peau autour de l'ulcère avec une pâte à l'eau.
en cas d'eczématisation: betaméthasone en crème pendant quelques jours.
maintenir les compresses avec un bandage tubulaire.
le traitement essentiel est la compression élastique :
appliquer une bande cohésive 100mm X 3m,50 sur le pansement.
renforcer la compression avec une bande élastique 100mm x 3m,50.
la compression, en cas d'atteinte veineuse pure doit être de 30 mmHg.
exiger que le pansement soit fait par une infirmière, et non par le patient.
exercices:
en cas d'oedème repos jambe surélevée.
en l'absence d'oedème, marche sous compression élastique.
exercices de compressions du mollet en se mettant sur la pointe des pieds.
en cas de douleur:
prescrire des antalgiques per os, mais pas d'anesthésique local.
pas de phlébotonique, pas d'antibiotiques locaux.
la protection antitétanique sera effectuée si le sujet n'est pas protégé.
En cas d'artériopathie des membres inférieurs associée:
si l'IPS est < 0,9 limiter la compression à 20mm de Hg au lieu de 30mm de Hg.
par bandage multicouche avec des bandes à étirement court.
pour ne pas ralentir la circulation artérielle.
informer le patient qu'en cas d'aggravation des douleurs il doit retirer la bande.
pour un IPS < 0,6, pas de compression veineuse.
En cas d'eczéma péri-ulcéreux:
laver avec du savon de Marseille.
rechercher le topique qui a été mal toléré.
appliquer un corticoïde local sur la zone péri-ulcéreuse pendant quelques jours.
veiller à ne pas appliquer un autre topique sur cette zone.
recouvrir avec un pansement sec.
En cas de résistance au traitement:
rechercher et corriger:
une insuffisance artérielle ou une insuffisance lymphatique associée.
un oedème persistant de la jambe.
un nettoyage insuffisant de l'ulcère.
un diabète.
une anémie.
une dénutrition avec carence en protéines.
une mauvaise compliance au traitement.
proposer une greffe en pastilles ou en filet:
sur un ulcère propre à partir de 5 cm2.
ou sur un ulcère résistant au traitement depuis plus de 6 mois.
Après la guérison, pour prévenir les récidives:
compression veineuse:
avec chaussettes, bas ou collants de type II, III ou IV.
un bas de compression de type II a la même efficacité que 2 bas de type I.
il est plus facile de mettre 2 bas de compression de type I superposés.
un enfile-bas peut être proposé pour faciliter la mise en place des bas.
les bas de compression doivent se placer le matin avant le lever.
la compression veineuse doit être maintenue à vie.
elle est toutefois à discuter en cas de pression artérielle trop basse.
sous compression, pratiquer la marche.
traitement curatif des varices:
sclérose des varices.
ou chirurgie des varices, sauf en cas d'obstruction des veines profondes.
Pansements antiulcéreux: Hydrocolloïdes (Comfeel Plus) ..........toutes phases de cicatrisation peu absorbant, très adhésif surtout sur la plaie chronique
c'est le pansement essentiel
Hydrogels (Duoderm hydrogel) .........sur nécrose sèche ou fibrine sèche humidifie la plaie favorise la détersion
Hydrocellulaires (Cellosorb) ...............plaie exsudative formes anatomiques
Hydrofibres (Aquacel) ....................... plaie très exsudative absorbant, peu allergisant
Alginates (Urgosorb) ..........................plaie très exsudative très absorbant, hémostatique
Produit gras (Tulle gras, vaseline) .... plaie bourgeonnante, peu exsudative risque d'adhésion à la plaie
Pansements à l'argent (Urgotul Ag) ...plaie infectée peu exsudative
Pansement au charbon (Actisorb) ......plaie malodorante à changer tous les jours
Hydro-absorbant (Hydroclean) .......... plaie nécrotique ou fibrineuse sèche tous les jours en occlusion |
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pansement absorbant au charbon Actisorb 10x10 ou 10x19
pristinamycine 500 mg: Pyostacine 500
crème anesthésique: crème Emla
lidocaïne 5%: Xylocaïne 5%
pansement alginate et hydrocolloïde: Urgosorb
pansement hydrocolloïde: Comfeel Plus
pâte à l'eau: Eryplast
bétaméthasone crème: Betnéval 0,1% crème
bandage tubulaire Tubegaze n°78
bande cohésive 100mm X 3m,50: bande Coheban
bande élastique 100mm x 3m,50: bande Biflex forte 100mm x 3m,50