DOULEUR THORACIQUE AIGUE M
## orientation du diagnostic ##
Clinique:
Type de douleur:
constrictive, en étau: ...........................origine coronaire.
en coup de poignard: ......................... plutôt une cause extra-cardiaque.
Localisation:
rétrosternale, médiothoracique: ..........coronaires, oesophage, trachée.
basithoracique ....................................plutôt une embolie pulmonaire.
latérale ................................................plutôt une douleur pleurale ou pariétale.
point précis localisé avec le doigt ...... ce n'est pas une douleur coronarienne.
douleur à la pression locale ............... ce n'est pas une douleur coronarienne.
Irradiation:
vers le cou, la mâchoire, les bras: .......coronaires.
vers le dos: ..........................................dissection aortique, pancréas.
intercostale: .........................................névralgie intercostale, zona.
Facteur déclenchant:
un effort: ...............................................coronaires.
ingestion d'aliments: .............................oesophage.
traumatisme thoracique: .......................lésion pariétale.
aucun facteur déclenchant: ...................infarctus, dissection aortique.
Soulagement de la douleur:
par la trinitrine en moins de 3 minutes: .coronaires, spasme de l'oesophage.
par la position penchée en avant: .........péricardite, pancréatite.
par l'alimentation: ..................................ulcère d'estomac.
Douleur rythmée par la respiration ............. pneumothorax.
............. pleurésie.
............ lésion pulmonaire près de la plèvre.
............. lésion de la paroi thoracique.
............ péricardite (à l'inspiration profonde).
(le parenchyme pulmonaire n'est pas sensible)
Douleur non rythmée par la respiration ....... syndrome coronarien aigu.
....... dissection aortique.
....... douleur après prise de cocaïne.
....... névralgie intercostale.
Signes d'accompagnement:
dyspnée, cyanose, sueurs, toux, hémoptysie, fatigue.
Données de l'examen clinique:
auscultation, TA.
SpO2: la saturation en O2 est normalement à plus de 94%
| Signes d'alerte douleur rétrosternale constrictive qui dure plus de 20 minutes détresse respiratoire, SpO2 < 90% état de choc, chute de la TA, tachycardie, pouls filant trouble de la conscience sueurs. |
X ne pas confondre avec une attaque de panique.
Examens complémentaires:
Les examens systématiques en urgence:
ECG, à comparer à un ECG antérieur, c'est l'examen capital.
troponine us: ne pas attendre le résultat (3 heures) pour hospitaliser.
D-dimères: un taux < 500 µg/L élimine une embolie pulmonaire.
Radio du thorax.
Autres examens en fonction de l'orientation clinique:.
échographie cardiaque.
ECG d'effort.
Holter ECG.
gaz du sang.
angioscanner thoracique.
pHmétrie oesophagienne.
manométrie oesophagienne.
gastro-duodénoscopie.
scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion.
Causes et corrélations:
Les 4 grandes urgences: P.I.E.D.
| Péricardite + tamponnade | Infarctus du myocarde | Embolie pulmonaire | Dissection aortique |
Douleur
| Rétrosternale médiane | Constrictive
| Basithoracique | Migratrice |
Fréquence | - | ++ | ++ | - |
Signe associé | Coeur sourd | Facteurs de risque | Thrombophlébite | Hypertendu |
Examen | Baisse de la TA | Non contributif | Dyspnée | Anisotension |
ECG | Microvoltage | Anomalie de ST | S1Q3 ou aspécifique | Normal |
Autres | Turgescence des jugulaires | Troponine | D-dimères | Radio écho transoeso. angioscanner |
Péricardite avec tamponnade (peu fréquent):
la tamponnade est une urgence, elle empêche le remplissage diastolique.
baisse de la tension artérielle, pression systolique < 90mm de Hg.
turgescence des jugulaires avec reflux hépato-jugulaire.
la douleur peut disparaître pendant la tamponnade.
à la radiographie et à l'échographie, coeur ''en carafe''.
par contre la péricardite virale, fréquente, est une urgence relative.
(douleur médiane aggravée par la respiration et calmée par la flexion du tronc)
Infarctus du myocarde (fréquent):
âge > 50 ans.
douleur thoracique intense, constrictive, en barre, durant plus de 30 minutes.
le plus souvent chez un coronarien connu.
sujet présentant des facteurs de risque cardiovasculaires.
ECG et angioscanner des coronaires font le diagnostic.
Embolie pulmonaire (fréquent):
douleur basithoracique brutale + dyspnée avec polypnée + Rx thorax normale.
parfois syncope.
rechercher un facteur de risque récent (phlébite, ..), il est connu 2 fois sur 3.
D-dimères > 500 ng/mL.
défaillance ventriculaire droite.
Dissection de l'aorte thoracique (peu fréquent):
douleur thoracique atroce, transfixiante, décrite comme une déchirure.
elle irradie dans le dos et descend dans la région lombaire.
chez un sujet hypertendu et athéromateux.
rechercher une asymétrie des pouls ou une asymétrie tensionnelle.
état de choc.
elle est difficile à distinguer d'un infarctus.
faire un angioscanner.
Angor:
confusion possible avec le spasme de l'oesophage, est calmé par la trinitrine.
douleur rétrosternale constrictive.
la douleur coronarienne peut survenir à l'effort et irradier dans les bras.
ces douleurs sont souvent moins violentes que les précédentes.
ces deux affections sont calmées par la trinitrine.
Spasme de l'oesophage:
confusion possible avec l'angor, est calmé par la trinitrine.
survient souvent après ingestion d'eau froide.
Takotsubo (peu fréquent):
après un stress majeur.
Pneumopathie aiguë:
point de côté quand le foyer pulmonaire est au contact pleural.
toux
fièvre.
foyer de râles crépitants.
diagnostic confirmé par l'imagerie.
Pleurésie:
douleur thoracique unilatérale.
elle peut irradier vers l'épaule homolatérale.
c'est une douleur thoracique aggravée par l'inspiration.
Pneumothorax:
douleur thoracique latérale d'apparition brutale.
elle peut apparaître après une manoeuvre de Valsalva: gonflage d'un ballon, ..
abolition du murmure vésiculaire.
le pneumothorax est évident à la radio.
le pneumothorax compressif à clapet est une urgence vitale.
Drépanocytose:
crise occlusive aigue du poumon, avec fièvre, simulant une pneumonie.
Rupture de l'oesophage (exceptionnel):
au cours d'un effort de vomissement ou au cours d'une endoscopie.
Intoxication par la cocaïne:
douleur thoracique aiguë avec élévation de la tension artérielle.
prise de cocaïne dans les 4 jours précédents.
chez un sujet jeune.
Douleurs thoraciques pariétales (fréquentes):
elles sont exacerbées par la pression locale ou par les mouvements du tronc:
névralgie intercostale, zona intercostal.
myalgie thoracique.
fracture de côte après un traumatisme.
arthrite chondro-costale.
métastase osseuse sur une côte.
syndrome de Tietze.
syndrome de Cyriax.
Douleurs abdominales avec projection thoracique:
douleur biliaire.
douleur gastrique.
douleur pancréatique.
Douleur thoracique d'origine psychique (fréquent):
terrain névropathique chez un sujet jeune.
parfois au cours d'une attaque de panique.
Chez l'enfant, les douleurs thoraciques sont:
musculosquelettiques, respiratoires, psychosomatiques, rarement cardiaques.
Conduite à tenir:
Commencer la réanimation et hospitaliser en présence de signes d'alerte:
si c'est un syndrome coronarien aigu, appeler le 15.
DOULEUR THORACIQUE AIGUE M
## orientation du diagnostic ##
Clinique:
Type de douleur:
constrictive, en étau: ...........................origine coronaire.
en coup de poignard: ......................... plutôt une cause extra-cardiaque.
Localisation:
rétrosternale, médiothoracique: ..........coronaires, oesophage, trachée.
basithoracique ....................................plutôt une embolie pulmonaire.
latérale ................................................plutôt une douleur pleurale ou pariétale.
point précis localisé avec le doigt ...... ce n'est pas une douleur coronarienne.
douleur à la pression locale ............... ce n'est pas une douleur coronarienne.
Irradiation:
vers le cou, la mâchoire, les bras: .......coronaires.
vers le dos: ..........................................dissection aortique, pancréas.
intercostale: .........................................névralgie intercostale, zona.
Facteur déclenchant:
un effort: ...............................................coronaires.
ingestion d'aliments: .............................oesophage.
traumatisme thoracique: .......................lésion pariétale.
aucun facteur déclenchant: ...................infarctus, dissection aortique.
Soulagement de la douleur:
par la trinitrine en moins de 3 minutes: .coronaires, spasme de l'oesophage.
par la position penchée en avant: .........péricardite, pancréatite.
par l'alimentation: ..................................ulcère d'estomac.
Douleur rythmée par la respiration ............. pneumothorax.
............. pleurésie.
............ lésion pulmonaire près de la plèvre.
............. lésion de la paroi thoracique.
............ péricardite (à l'inspiration profonde).
(le parenchyme pulmonaire n'est pas sensible)
Douleur non rythmée par la respiration ....... syndrome coronarien aigu.
....... dissection aortique.
....... douleur après prise de cocaïne.
....... névralgie intercostale.
Signes d'accompagnement:
dyspnée, cyanose, sueurs, toux, hémoptysie, fatigue.
Données de l'examen clinique:
auscultation, TA.
SpO2: la saturation en O2 est normalement à plus de 94%
| Signes d'alerte douleur rétrosternale constrictive qui dure plus de 20 minutes détresse respiratoire, SpO2 < 90% état de choc, chute de la TA, tachycardie, pouls filant trouble de la conscience sueurs. |
X ne pas confondre avec une attaque de panique.
Examens complémentaires:
Les examens systématiques en urgence:
ECG, à comparer à un ECG antérieur, c'est l'examen capital.
troponine us: ne pas attendre le résultat (3 heures) pour hospitaliser.
D-dimères: un taux < 500 µg/L élimine une embolie pulmonaire.
Radio du thorax.
Autres examens en fonction de l'orientation clinique:.
échographie cardiaque.
ECG d'effort.
Holter ECG.
gaz du sang.
angioscanner thoracique.
pHmétrie oesophagienne.
manométrie oesophagienne.
gastro-duodénoscopie.
scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion.
Causes et corrélations:
Les 4 grandes urgences: P.I.E.D.
| Péricardite + tamponnade | Infarctus du myocarde | Embolie pulmonaire | Dissection aortique |
Douleur
| Rétrosternale médiane | Constrictive
| Basithoracique | Migratrice |
Fréquence | - | ++ | ++ | - |
Signe associé | Coeur sourd | Facteurs de risque | Thrombophlébite | Hypertendu |
Examen | Baisse de la TA | Non contributif | Dyspnée | Anisotension |
ECG | Microvoltage | Anomalie de ST | S1Q3 ou aspécifique | Normal |
Autres | Turgescence des jugulaires | Troponine | D-dimères | Radio écho transoeso. angioscanner |
Péricardite avec tamponnade (peu fréquent):
la tamponnade est une urgence, elle empêche le remplissage diastolique.
baisse de la tension artérielle, pression systolique < 90mm de Hg.
turgescence des jugulaires avec reflux hépato-jugulaire.
la douleur peut disparaître pendant la tamponnade.
à la radiographie et à l'échographie, coeur ''en carafe''.
par contre la péricardite virale, fréquente, est une urgence relative.
(douleur médiane aggravée par la respiration et calmée par la flexion du tronc)
Infarctus du myocarde (fréquent):
âge > 50 ans.
douleur thoracique intense, constrictive, en barre, durant plus de 30 minutes.
le plus souvent chez un coronarien connu.
sujet présentant des facteurs de risque cardiovasculaires.
ECG et angioscanner des coronaires font le diagnostic.
Embolie pulmonaire (fréquent):
douleur basithoracique brutale + dyspnée avec polypnée + Rx thorax normale.
parfois syncope.
rechercher un facteur de risque récent (phlébite, ..), il est connu 2 fois sur 3.
D-dimères > 500 ng/mL.
défaillance ventriculaire droite.
Dissection de l'aorte thoracique (peu fréquent):
douleur thoracique atroce, transfixiante, décrite comme une déchirure.
elle irradie dans le dos et descend dans la région lombaire.
chez un sujet hypertendu et athéromateux.
rechercher une asymétrie des pouls ou une asymétrie tensionnelle.
état de choc.
elle est difficile à distinguer d'un infarctus.
faire un angioscanner.
Angor:
confusion possible avec le spasme de l'oesophage, est calmé par la trinitrine.
douleur rétrosternale constrictive.
la douleur coronarienne peut survenir à l'effort et irradier dans les bras.
ces douleurs sont souvent moins violentes que les précédentes.
ces deux affections sont calmées par la trinitrine.
Spasme de l'oesophage:
confusion possible avec l'angor, est calmé par la trinitrine.
survient souvent après ingestion d'eau froide.
Takotsubo (peu fréquent):
après un stress majeur.
Pneumopathie aiguë:
point de côté quand le foyer pulmonaire est au contact pleural.
toux
fièvre.
foyer de râles crépitants.
diagnostic confirmé par l'imagerie.
Pleurésie:
douleur thoracique unilatérale.
elle peut irradier vers l'épaule homolatérale.
c'est une douleur thoracique aggravée par l'inspiration.
Pneumothorax:
douleur thoracique latérale d'apparition brutale.
elle peut apparaître après une manoeuvre de Valsalva: gonflage d'un ballon, ..
abolition du murmure vésiculaire.
le pneumothorax est évident à la radio.
le pneumothorax compressif à clapet est une urgence vitale.
Drépanocytose:
crise occlusive aigue du poumon, avec fièvre, simulant une pneumonie.
Rupture de l'oesophage (exceptionnel):
au cours d'un effort de vomissement ou au cours d'une endoscopie.
Intoxication par la cocaïne:
douleur thoracique aiguë avec élévation de la tension artérielle.
prise de cocaïne dans les 4 jours précédents.
chez un sujet jeune.
Douleurs thoraciques pariétales (fréquentes):
elles sont exacerbées par la pression locale ou par les mouvements du tronc:
névralgie intercostale, zona intercostal.
myalgie thoracique.
fracture de côte après un traumatisme.
arthrite chondro-costale.
métastase osseuse sur une côte.
syndrome de Tietze.
syndrome de Cyriax.
Douleurs abdominales avec projection thoracique:
douleur biliaire.
douleur gastrique.
douleur pancréatique.
Douleur thoracique d'origine psychique (fréquent):
terrain névropathique chez un sujet jeune.
parfois au cours d'une attaque de panique.
Chez l'enfant, les douleurs thoraciques sont:
musculosquelettiques, respiratoires, psychosomatiques, rarement cardiaques.
Conduite à tenir:
Commencer la réanimation et hospitaliser en présence de signes d'alerte:
si c'est un syndrome coronarien aigu, appeler le 15.