CIRRHOSE du FOIE
C'est une désorganisation de l'architecture du foie et prolifération du tissu fibreux
Tous les consommateurs excessifs d'alcool font une stéatose qui peut s'aggraver
3 stades de gravité: stéatose hépatique > fibrose > cirrhose
Clinique:
Signes généraux:
asthénie, anorexie, amaigrissement.
mais la maladie peut rester longtemps silencieuse.
Palpation du foie:
foie de consistance ferme, non douloureux.
bord inférieur du foie palpable et dur, c'est la cirrhose hypertrophique.
mais le foie n'est plus palpable lorsqu'il évolue vers une cirrhose atrophique.
Signes cutanés:
angiomes stellaires.
érythème palmaire.
prurit par rétention des sels biliaires.
blanchiment des ongles.
oedèmes des membres inférieurs dus à l'hypoalbuminémie.
Signes d'hypertension portale:
circulation collatérale sus-ombilicale.
splénomégalie.
c'est aussi l'hypertension portale qui provoque les varices oesophagiennes.
Signes hormonaux:
chez la femme:
aménorrhée, atrophie mammaire, stérilité.
chez l'homme:
hypogonadisme: atrophie des testicules, diminution de la pilosité.
gynécomastie due à une estrogénie élevée, impuissance.
Evolution vers une décompensation:
une fois installée, la cirrhose ne régresse pas.
ictère par altération de l'évacuation biliaire intrahépatique.
ascite, elle est cliniquement détectable à partir de 2 litres.
Complications:
hémorragies par rupture de varice oesophagienne, gastroduodénale ou rectale.
les hémorragies sont aussi favorisées par les troubles de la coagulation.
encéphalopathie hépatique par élévation de l'ammoniémie.
syndrome hépatorénal: cirrhose ascitique + insuffisance rénale fonctionnelle.
carcinome hépatocellulaire.
Examens complémentaires:
Fibroscan et fibrotest:
Fibroscan: Il évalue l'élasticité du foie, sur quelques centimètres, face à la sonde. entre 7 et 14 kPa c'est plutôt une fibrose. à partir de 14 kPa c'est plutôt une cirrhose. l'examen n'est pas toujours possible: obésité, ascite. l'examen est difficile chez l'enfant (espace intercostal trop étroit). ce test n'est validé que pour l'hépatite C chronique. Fibrotest, Il évalue l'activité de l'hépatite à partir de 6 analyses biologiques: bilirubine totale.
+ gamma GT.
+ alpha-2 macroglobuline. + haptoglobine. + apolipoprotéine A1. + alanine aminotransférase. RESULTAT: 0 à 0,21 = pas de cirrhose; entre 0,75 et 1 = cirrhose évoluée faux positifs: une hémolyse, une maladie de Gilbert, certains médicaments. ce test n'est validé que pour l'hépatite C chronique. |
Examens biologiques:
taux de prothrombine abaissé, inférieur à 70%.
bilirubine libre et conjuguée élevées.
hypergammaglobulinémie ou bloc bêta-gamma à l'électrophorèse.
hypoalbuminémie.
ASAT et ALAT élevées à moins de 5N, avec rapport ASAT/ALAT >1.
thrombocytopénie par hypersplénisme.
bilan ionique perturbé, à un stade évolué.
un taux de lactate sérique élevé > 5 mmol/L est un signe de décompensation.
recherche des antigènes HBs et des anticorps VHC.
Echographie de l'abdomen:
échogénicité augmentée et aspect hétérogène du foie.
mesure du volume du foie.
augmentation du diamètre de la veine porte.
splénomégalie.
recherche d'ascite.
un cancer peut être vu mais pour le cancer ce n'est pas la meilleure imagerie.
Biopsie du foie:
désorganisation de l'architecture du foie, prolifération du tissus fibreux.
la biopsie peut donner une indication sur l'étiologie de la cirrhose.
c'est l'examen le plus fiable, mais c'est un examen invasif.
la biopsie est rarement indispensable, le diagnostic peut s'en passer.
les nodules, micro ou macronodules, sont les zones de régénération.
la biopsie est normale si le prélèvement est dans un nodule de régénération !
Le scanner ou l'IRM:
sont destinés à rechercher le cancer du foie.
Fibroscopie oesogastrique:
pour rechercher les varices oesophagiennes d'une cirrhose décompensée.
En cas d'ascite, ponction du liquide:
liquide clair, citrin.
protéines: moins de 25g/L.
moins de 200 éléments par µL.
culture stérile.
L'élévation des lactates dans le sang est un signe de décompensation.
Pronostic de la cirrhose selon Child-Pugh: un point deux points trois points ----------------------------------------------------- Encéphalopathie absente confusion coma ...... Ascite absente modérée abondante ...... Bilirubine en µmol/L < 35 35 à 50 > 50 ...... Albuminémie en g/L > 35 28 à 35 < 28 ...... Prothrombine > 50% 40 à 50% < 40% ...... Total .................................................................................................. ----------- 5 à 7 points = bon pronostic, 8 à 9 = réservé. 10 à 15 = sévère. |
Causes et corrélations:
Cirrhose alcoolique:
elle fait suite à l'hépatopathie alcoolique.
l'alcool est en cause dans plus de la moitié des cas de cirrhose.
résultat d'une ingestion de 3/4 de litre de vin par jour pendant 5 à 10 ans.
les ASAT sont plus élevées que les ALAT.
macrocytose.
gamma GT élevées et macrocytose.
Cirrhose post-hépatitique:
hépatite C, plus rarement l'hépatite virale B.
résultat de la recherche des antigènes HBs et des anticorps VHC.
et aussi hépatite auto-immune, attestée par la présence des auto-anticorps.
Stéatose du foie non alcoolique:
survenant dans un contexte de syndrome métabolique.
cette étiologie est en voie d'augmentation.
Plus rarement, maladies génétiques:
hémochromatose: saturation de la transferrine augmentée à plus de 50%.
maladie de Wilson: cuprémie abaissée, dosage du cuivre hépatique.
déficit en alpha1-antitrypsine: doser l'alpha1-antitrypsine.
Causes rares représentant moins de 5% des cas restants:
cirrhose iatrogène par un médicament hépatotoxique.
cholangite biliaire primitive.
cholangite sclérosante primitive.
cirrhose cardiaque: le foie cardiaque se complique rarement de cirrhose.
galactosémie.
maladies de surcharge en glycogène.
Prévention:
Dépister les virus hépatotropes: hépatite B, hépatite C.
Prescrire un sevrage de l'alcool, quelle que soit la cause de la maladie de foie.
Perte de poids en cas d'excès pondéral.
Orientation thérapeutique:
Dans toutes les cirrhoses:
arrêter l'alcool:
même à faible dose.
éviter certains médicaments:
éviter les médicaments toxiques pour le foie (presque tous).
éviter les médicaments pouvant provoquer une hémorragie: aspirine, AINS.
traiter la rétention hydrosodée d'une cirrhose décompensée:
régime hyposodé: limité à 2 ou 3 grammes de sel par jour.
spironolactone 1 à 4mg/kg/j., avec surveillance du bilan ionique.
le furosémide peut être ajouté en cas d'insuffisance d'effet de l'aldactone.
supplémentation calorique pour préserver la régénération du foie:
apport de 2.000 kilocalories par jour.
mais avec contrôle du poids en cas de syndrome métabolique.
surveiller l 'apparition de varices oesophagiennes par endoscopie:
les traiter dès qu'elles surviennent pour prévenir une rupture.
propranolol à dose croissante en surveillant la baisse du rythme cardiaque.
ce traitement par bêta-bloquant est un traitement à vie.
l'autre méthode est la ligature des varices par voie endoscopique.
mais la ligature n'est pas définitive, elle doit être renouvelée régulièrement.
surveiller l'apparition d'un carcinome du foie:
échographie du foie tous les 6 mois.
ce dépistage permet un diagnostic au stade curable.
quand le cancer primitif devient symptomatique, il est trop tard.
en cas d'hémorragie digestive, hématémèse ou méléna:
hospitalisation, car l'importance d'une hémorragie interne est imprévisible.
en cas d'insuffisance hépatique grave (10 à 15 à la cotation de Child-Pugh):
si le sevrage alcoolique est obtenu,
et si l'ARN du virus B est négatif,
proposer une transplantation hépatique.
Dans la cirrhose alcoolique:
sevrage complet de l'alcool et des agents toxiques pour le foie.
correction éventuelle d'une carence en vitamines B1, B6 et B9.
si les sérologies de l'hépatite A et de l'hépatite B sont négatives:
conseiller la vaccination contre les hépatites A et B.
Dans la cirrhose post-hépatitique:
le traitement de l'hépatite B ou C retarde l'évolution de la cirrhose.
Dans la stéatose non alcoolique du foie:
traiter le syndrome métabolique.
Traitement des complications.
______________________________________________________________
spironolactone Aldactone 25, 50 ou 75mg
furosémide: Lasilix 10, 20, 40mg
propranolol: Propranolol 40 Teva
CIRRHOSE du FOIE
C'est une désorganisation de l'architecture du foie et prolifération du tissu fibreux
Tous les consommateurs excessifs d'alcool font une stéatose qui peut s'aggraver
3 stades de gravité: stéatose hépatique > fibrose > cirrhose
Clinique:
Signes généraux:
asthénie, anorexie, amaigrissement.
mais la maladie peut rester longtemps silencieuse.
Palpation du foie:
foie de consistance ferme, non douloureux.
bord inférieur du foie palpable et dur, c'est la cirrhose hypertrophique.
mais le foie n'est plus palpable lorsqu'il évolue vers une cirrhose atrophique.
Signes cutanés:
angiomes stellaires.
érythème palmaire.
prurit par rétention des sels biliaires.
blanchiment des ongles.
oedèmes des membres inférieurs dus à l'hypoalbuminémie.
Signes d'hypertension portale:
circulation collatérale sus-ombilicale.
splénomégalie.
c'est aussi l'hypertension portale qui provoque les varices oesophagiennes.
Signes hormonaux:
chez la femme:
aménorrhée, atrophie mammaire, stérilité.
chez l'homme:
hypogonadisme: atrophie des testicules, diminution de la pilosité.
gynécomastie due à une estrogénie élevée, impuissance.
Evolution vers une décompensation:
une fois installée, la cirrhose ne régresse pas.
ictère par altération de l'évacuation biliaire intrahépatique.
ascite, elle est cliniquement détectable à partir de 2 litres.
Complications:
hémorragies par rupture de varice oesophagienne, gastroduodénale ou rectale.
les hémorragies sont aussi favorisées par les troubles de la coagulation.
encéphalopathie hépatique par élévation de l'ammoniémie.
syndrome hépatorénal: cirrhose ascitique + insuffisance rénale fonctionnelle.
carcinome hépatocellulaire.
Examens complémentaires:
Fibroscan et fibrotest:
Fibroscan: Il évalue l'élasticité du foie, sur quelques centimètres, face à la sonde. entre 7 et 14 kPa c'est plutôt une fibrose. à partir de 14 kPa c'est plutôt une cirrhose. l'examen n'est pas toujours possible: obésité, ascite. l'examen est difficile chez l'enfant (espace intercostal trop étroit). ce test n'est validé que pour l'hépatite C chronique. Fibrotest, Il évalue l'activité de l'hépatite à partir de 6 analyses biologiques: bilirubine totale.
+ gamma GT.
+ alpha-2 macroglobuline. + haptoglobine. + apolipoprotéine A1. + alanine aminotransférase. RESULTAT: 0 à 0,21 = pas de cirrhose; entre 0,75 et 1 = cirrhose évoluée faux positifs: une hémolyse, une maladie de Gilbert, certains médicaments. ce test n'est validé que pour l'hépatite C chronique. |
Examens biologiques:
taux de prothrombine abaissé, inférieur à 70%.
bilirubine libre et conjuguée élevées.
hypergammaglobulinémie ou bloc bêta-gamma à l'électrophorèse.
hypoalbuminémie.
ASAT et ALAT élevées à moins de 5N, avec rapport ASAT/ALAT >1.
thrombocytopénie par hypersplénisme.
bilan ionique perturbé, à un stade évolué.
un taux de lactate sérique élevé > 5 mmol/L est un signe de décompensation.
recherche des antigènes HBs et des anticorps VHC.
Echographie de l'abdomen:
échogénicité augmentée et aspect hétérogène du foie.
mesure du volume du foie.
augmentation du diamètre de la veine porte.
splénomégalie.
recherche d'ascite.
un cancer peut être vu mais pour le cancer ce n'est pas la meilleure imagerie.
Biopsie du foie:
désorganisation de l'architecture du foie, prolifération du tissus fibreux.
la biopsie peut donner une indication sur l'étiologie de la cirrhose.
c'est l'examen le plus fiable, mais c'est un examen invasif.
la biopsie est rarement indispensable, le diagnostic peut s'en passer.
les nodules, micro ou macronodules, sont les zones de régénération.
la biopsie est normale si le prélèvement est dans un nodule de régénération !
Le scanner ou l'IRM:
sont destinés à rechercher le cancer du foie.
Fibroscopie oesogastrique:
pour rechercher les varices oesophagiennes d'une cirrhose décompensée.
En cas d'ascite, ponction du liquide:
liquide clair, citrin.
protéines: moins de 25g/L.
moins de 200 éléments par µL.
culture stérile.
L'élévation des lactates dans le sang est un signe de décompensation.
Pronostic de la cirrhose selon Child-Pugh: un point deux points trois points ----------------------------------------------------- Encéphalopathie absente confusion coma ...... Ascite absente modérée abondante ...... Bilirubine en µmol/L < 35 35 à 50 > 50 ...... Albuminémie en g/L > 35 28 à 35 < 28 ...... Prothrombine > 50% 40 à 50% < 40% ...... Total .................................................................................................. ----------- 5 à 7 points = bon pronostic, 8 à 9 = réservé. 10 à 15 = sévère. |
Causes et corrélations:
Cirrhose alcoolique:
elle fait suite à l'hépatopathie alcoolique.
l'alcool est en cause dans plus de la moitié des cas de cirrhose.
résultat d'une ingestion de 3/4 de litre de vin par jour pendant 5 à 10 ans.
les ASAT sont plus élevées que les ALAT.
macrocytose.
gamma GT élevées et macrocytose.
Cirrhose post-hépatitique:
hépatite C, plus rarement l'hépatite virale B.
résultat de la recherche des antigènes HBs et des anticorps VHC.
et aussi hépatite auto-immune, attestée par la présence des auto-anticorps.
Stéatose du foie non alcoolique:
survenant dans un contexte de syndrome métabolique.
cette étiologie est en voie d'augmentation.
Plus rarement, maladies génétiques:
hémochromatose: saturation de la transferrine augmentée à plus de 50%.
maladie de Wilson: cuprémie abaissée, dosage du cuivre hépatique.
déficit en alpha1-antitrypsine: doser l'alpha1-antitrypsine.
Causes rares représentant moins de 5% des cas restants:
cirrhose iatrogène par un médicament hépatotoxique.
cholangite biliaire primitive.
cholangite sclérosante primitive.
cirrhose cardiaque: le foie cardiaque se complique rarement de cirrhose.
galactosémie.
maladies de surcharge en glycogène.
Prévention:
Dépister les virus hépatotropes: hépatite B, hépatite C.
Prescrire un sevrage de l'alcool, quelle que soit la cause de la maladie de foie.
Perte de poids en cas d'excès pondéral.
Orientation thérapeutique:
Dans toutes les cirrhoses:
arrêter l'alcool:
même à faible dose.
éviter certains médicaments:
éviter les médicaments toxiques pour le foie (presque tous).
éviter les médicaments pouvant provoquer une hémorragie: aspirine, AINS.
traiter la rétention hydrosodée d'une cirrhose décompensée:
régime hyposodé: limité à 2 ou 3 grammes de sel par jour.
spironolactone 1 à 4mg/kg/j., avec surveillance du bilan ionique.
le furosémide peut être ajouté en cas d'insuffisance d'effet de l'aldactone.
supplémentation calorique pour préserver la régénération du foie:
apport de 2.000 kilocalories par jour.
mais avec contrôle du poids en cas de syndrome métabolique.
surveiller l 'apparition de varices oesophagiennes par endoscopie:
les traiter dès qu'elles surviennent pour prévenir une rupture.
propranolol à dose croissante en surveillant la baisse du rythme cardiaque.
ce traitement par bêta-bloquant est un traitement à vie.
l'autre méthode est la ligature des varices par voie endoscopique.
mais la ligature n'est pas définitive, elle doit être renouvelée régulièrement.
surveiller l'apparition d'un carcinome du foie:
échographie du foie tous les 6 mois.
ce dépistage permet un diagnostic au stade curable.
quand le cancer primitif devient symptomatique, il est trop tard.
en cas d'hémorragie digestive, hématémèse ou méléna:
hospitalisation, car l'importance d'une hémorragie interne est imprévisible.
en cas d'insuffisance hépatique grave (10 à 15 à la cotation de Child-Pugh):
si le sevrage alcoolique est obtenu,
et si l'ARN du virus B est négatif,
proposer une transplantation hépatique.
Dans la cirrhose alcoolique:
sevrage complet de l'alcool et des agents toxiques pour le foie.
correction éventuelle d'une carence en vitamines B1, B6 et B9.
si les sérologies de l'hépatite A et de l'hépatite B sont négatives:
conseiller la vaccination contre les hépatites A et B.
Dans la cirrhose post-hépatitique:
le traitement de l'hépatite B ou C retarde l'évolution de la cirrhose.
Dans la stéatose non alcoolique du foie:
traiter le syndrome métabolique.
Traitement des complications.
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spironolactone Aldactone 25, 50 ou 75mg
furosémide: Lasilix 10, 20, 40mg
propranolol: Propranolol 40 Teva