CANCER de la PROSTATE
C'est le cancer le plus fréquent chez l'homme après 50 ans
La moitié des hommes de plus de 80 ans ont un cancer de la prostate
Clinique:
Toucher rectal:
perception d'un ou de plusieurs nodules de la prostate de consistance ferme.
(la consistance normale de la prostate est la même que celle du bout du nez)
ou effacement du sillon de la prostate,
et absence de douleur au contact de la prostate.
le cancer de la prostate apparaît dans la périphérie de la prostate.
Troubles mictionnels:
dysurie, rétention d'urines.
les troubles mictionnels sont trop tardifs pour aider à faire le diagnostic.
Circonstance de découverte:
c'est généralement l'élévation du PSA.
parfois le toucher rectal systématique.
Evolution:
chez l'homme âgé ce cancer évolue lentement surtout s'il est différencié.
après 15 ans ce cancer localisé bien différencié est stable 6 fois sur 10.
mais un cancer peu différencié chez un sujet jeune est péjoratif.
chez le jeune, il faut faire le diagnostic au stade de cancer curable: T2 N0 M0.
chez les noirs, le cancer de la prostate est plus agressif.
Classification TNM
Tumeur primitive: T0, pas de tumeur primitive .....................................................(intracapsulaire) T1, tumeur non détectable au toucher rectal ou à l'imagerie ....(intracapsulaire) T2, tumeur palpable limitée à la prostate ..................................(intracapsulaire) T3, tumeur ayant franchi la capsule de la prostate. T4, tumeur fixée ou ayant envahi les structures adjacentes. Extension régionale: N0 pas de ganglion envahi. N1 atteinte ganglionnaire régionale. Métastases: M0 pas de métastase. M1 métastases à distance. |
Grade histologique: La différenciation est notée de 2 à 10. Score de Gleason = somme des 2 grades les plus représentés dans la tumeur. Si le score est égal ou inférieur à 6 l'évolution est très lente. |
Score de gravité:
Risque faible Risque intermédiaire Risque élevé | PSA
= ou < 10 10 à 20 > 20 | Stade
< ou T2a T2b T2c ou T3a | Gleason
= ou < 6 = 7 > 7 |
Examens complémentaires:
PSA :
le PSA n'est pas un marqueur tumoral du cancer de la prostate:
c'est un marqueur spécifique du tissu prostatique.
l'adénome, la prostatite, la rétention d'urines augmentent le taux de PSA.
le dosage ne sera pas proposé si l'espérance de vie est inférieure à 10 ans.
ce qui fait baisser le PSA:
les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase le font baisser d'environ 50%.
ce qui n'a pas d'intérêt en première intention:
le dosage du PSA libre.
la vélocité d'accroissement du PSA.
Résultats du PSA:
PSA total < 4ng/mL, normal.
PSA > 4ng/mL, risque de cancer de la prostate 3 fois sur 10.
PSA entre 4 et 10ng/mL chez un homme jeune, peut justifier une biopsie.
PSA > 10ng/mL, suspect de cancer de la prostate.
PSA < 10ng/mL et biopsie positive: cancer qui n'a pas franchi la capsule.
Biopsie de la prostate:
conseillée si toucher rectal anormal ou si PSA élevé au dessus de 4ng/ml.
à condition que l'espérance de vie soit de plus de 10 ans.
faire la biopsie par voie endorectale: 5 à 6 prélèvements sur chaque lobe.
à renouveler 6 mois plus tard en cas de discordance clinique.
se baser sur le nombre de copeaux pathologiques et le score de Gleason.
le score de Gleason, qui s'étend de 2 à 10, est péjoratif à partir de 7.
c'est l'examen essentiel pour le diagnostic.
Echographie endorectale:
l'image échographique de cancer de la prostate ne présente aucune spécificité.
mais l'échographie sert à mesurer le résidu vésical et à guider les biopsies.
IRM multiparamétrique:
c'est un bon examen d'imagerie pour le cancer de la prostate.
elle est indiquée si le PSA est élevé avec une biopsie négative.
elle fournit une indication sur la localisation et le volume du cancer.
elle permet d'évaluer l'agressivité de la tumeur.
elle permet de voir l'envahissement de la capsule dans un cancer avancé.
Scintigraphie:
elle sera faite pour un cancer de la prostate avec PSA > 10ng/L.
c'est l'examen le plus utilisé pour la recherche des métastases.
Examen des variants génétiques:
le risque de cancer lié au génotypage n'est pas encore de pratique courante.
la présence du gène BCRA2 est un facteur de cancer agressif de la prostate.
Logiciel pour le calcul du risque de cancer de la prostate:
accessible directement sur internet: prostate cancer risk calculator
Causes et corrélations:
Les antécédents familiaux (2 parents proches atteints) augmentent le risque:
les cancers de la prostate à déterminisme génétique sont précoces.
des gènes de susceptibilité se trouvent sur les chromosomes 1, 19 et X.
Facteurs de risque:
l'obésité.
les pesticides chez les agriculteurs.
Prévention:
Certains aliments auraient une action protectrice:
huiles de poisson.
végétaux riches en bêta-carotène et lycopène (carottes, tomates, abricots).
thé vert.
Réduction du poids en cas de surpoids.
La protection de ce cancer par la fréquence des éjaculations n'est pas prouvée.
Dépistage:
Les indications du dosage du PSA ne font pas consensus.
mais le but est de découvrir le cancer à un stade précoce:
c'est un cancer qui ne déborde pas la prostate: T1 ou T2 / N0 et M0.
c'est le stade de cancer détectable et curable.
un cancer de la prostate n'est guérissable qu'au stade local.
De 50 à 75 ans, même après adénomectomie:
toucher rectal annuel.
taux de PSA élevé si l'espérance de vie est supérieure à 10 ans..
A partir de 45 ans en cas de risque familial:
c'est à dire 3 cas de cancer de prostate chez apparentés du 1er et 2è degré.
recherche du BRCA2 et PSA.
Suivant le résultat:
PSA < à 1ng/mL: espacer les dépistages tous les 5 ans.
PSA > à 1 ng/mL: dépistage tous les 2 à 4 ans.
Cas particuler des patients ayant manipulé du chlordécone:
ils sont à surveiller.
Pour certains experts le dépistage en l'absence de signe clinique est déconseillé:
chez les dépistés et les non dépistés, la mortalité à 10 ans est la même.
et jamais de dépistage si l'espérance de vie ne dépasse pas 10 ans.
le dépistage entraîne un risque de surdiagnostic:
des biopsies positives aboutissent à des prostatectomies inutiles.
c'est le cas des cancers de la prostate peu ou pas évolutifs.
30 % des cancers de la prostate n'évoluent pas !!
le PSA ne distingue pas le cancer évolutif d'un cancer à évolution lente.
La décision du dépistage revient au patient une fois qu'il est informé:
1 seul décès évité pour 1.000 hommes dépistés pendant 10 ans.
risque de surdiagnostic.
évolution lente de certains cancers de la prostate.
Outils de dépistage:
le toucher rectal.
le PSA.
l'IRM paramétrique est un bon outil pour l'imagerie de la prostate.
Ne sont pas des examens de dépistage:
l'échographie de la prostate.
l'élastographie ultrasonore de la prostate.
Orientation thérapeutique:
Stade de cancer localisé avec PSA = ou < 10ng/L et Gleason = ou <6:
ce cancer doit rester sous surveillance active:
si le TR perçoit une petite tumeur intracapsulaire ou rien.
s'il n'y a pas plus de 2 biopsies positives sur 10 prélèvements.
si la longueur du tissu tumoral sur les biopsies est de moins de 3 mm.
s'il n'y a pas de doublement du PSA dans les 3 ans.
contrôler le PSA et le TR tous les 6 mois, et les biopsies tous les 12 à 18 mois.
un cancer peu évolué de l'homme âgé ne modifiera pas la longévité.
la surveillance peut aussi se faire par l'IRM paramétrique.
Stade intracapsulaire avec PSA > 10ng/mL et Gleason > 6:
prostatectomie:
prostatectomie totale c'est le traitement de référence de la tumeur localisée.
l'ablation focale donne moins de séquelles sexuelles ou urinaires.
solution de choix pour le sujet de < 75 ans avec espérance de vie > 10 ans.
la prostatectomie supprime le sphincter lisse de la vessie.
elle peut se faire à ciel ouvert ou par coelioscopie, avec ou sans un robot.
l'incontinence urinaire post-opératoire peut récupérer en quelques mois.
l'impuissance ne récupère que si les nerfs érecteurs sont conservés.
c'est avec la prostatectomie que la survie est la plus élevée (65% à 15 ans).
ou ultrasons focalisés de haute intensité:
ils coagulent la prostate à 100 degrés, se font sous anesthésie générale.
traitement de choix pour les cancers à faible risque après 70 ans.
c'est aussi une indication en cas de récidive après une radiothérapie.
les traitements itératifs sont possibles.
ou radiothérapie conformationnelle de la prostate:
5 séances par semaine pendant 2 mois.
les séquelles d'incontinence urinaire sont aussi fréquentes et plus tardives.
une résection transurétrale préopératoire peut atténuer la dysurie
les séquelles d'impuissance sont moins fréquentes et plus difficiles à traiter.
mais rectite et incontinence anale peuvent apparaître.
après la radiothérapie il n'est pas possible de faire une reprise chirurgicale.
ou curiethérapie:
elle consiste à placer des grains radioactifs d'iode 125 dans la prostate.
elle s'adresse aux cancers limités, peu agressifs: T1 et T2 avec PSA < 10.
elle est aussi efficace que la prostatectomie sur les petits cancers.
elle présente aussi des risques d'incontinence, de cystite, de rectite.
moins de dysérection qu'en cas de prostatectomie ou de radiothérapie.
mais le traitement de sauvetage est difficile en cas d'échec.
elle oblige à prendre des mesures pour ne pas irradier les sujets proches.
Stade intracapsulaire mais avec risque évolutif élevé :
PSA entre 10 et 20ng/mL, Gleason à 7, tumeur occupant plus d'un demi-lobe:
prostatectomie complétée d'un curage ganglionnaire.
ou radiothérapie complétée d'une hormonothérapie.
PSA à plus de 20ng/mL ou Gleason à 8, ou tumeur occupant les 2 lobes:
radiothérapie complétée d'une hormonothérapie.
Stade évolué (tumeurs T3 et T4):
prostatectomie:
il est trop tard, mais elle peut se discuter chez un sujet jeune.
radiothérapie palliative de la prostate et des aires ganglionnaires.
pouvant être complétée par une radiothérapie des métastases.
hormonothérapie:
antiandrogènes périphériques:
nilutamide 50 ou 150, 300mg/j. le 1er mois, puis réduction des doses.
ces antiandrogènes laissent un certain taux de testostéronémie.
après environ 3 ans apparaît un échappement avec remontée du PSA.
ou agoniste de la LH-RH:
triptoréline 3mg, une im par mois:
au début l'agoniste de la LH-RH stimule la sécrétion de testostérone.
on observe un effondrement du taux de LH et de la testostéronémie.
la sécrétion de LH-RH hypophysaire est bloquée.
surveiller la baisse de la testostéronémie autour de 20 ng/dL.
les traitements antiandrogènes entraînent une chute de la libido.
ou antagoniste de la LH-RH:
dégarelix 80 et 120mg: 240 mg en sc au début, puis 80mg par mois.
l'antagoniste inhibe les récepteurs de la GnRH dans l'hypophyse.
et on observe un tarissement de la sécrétion de LH et de FSH.
au début ne stimule pas la sécrétion de testostérone comme l'agoniste.
ou castration médicale:
agoniste de la LH-RH et antiandrogène.
un traitement anti-androgène peut être indiqué au stade intermédiaire.
castration chirurgicale:
comme la castration médicale, elle doit être suffisamment précoce.
chimiothérapie:
elle intervient généralement après échec du traitement hormonal.
elle améliore la qualité de vie: docetaxel.
Prévention de l'impuissance:
kinésithérapie:
exercices du plancher pelvien associé au biofeedback pt plusieurs mois.
aprostadil en intracaverneuses, à partir du 2e mois après l'intervention:
2 à 3 injections par semaine pendant 3 à 6 mois.
elles pourront éviter une dégénérescence fibreuse des corps caverneux.
les érections spontanées peuvent mettre 1 an avant de réapparaître:
si non, prescrire un inhibiteur de la phosphodiestérase: sildénafil.
le facilitateur n'agit que s'il y a une amorce d'érection.
Surveillance:
du taux de PSA:
il est plus fiable pour le suivi du cancer de la prostate que pour le dépistage.
après prostatectomie le taux de PSA est insignifiant.
un doublement du taux de PSA est toujours inquiétant.
après radiothérapie ou curiethérapie on observe plusieurs rebonds du PSA.
les rebonds de PSA sont dus aux destructions tissulaires.
de l'incontinence urinaire:
rééduquer la continence urinaire, dans les jours qui suivent l'intervention.
la rééducation post-opératoire la fait régresser.
le patient contrôlera sa vessie avec le sphincter qui reste: le sphincter strié.
l'amélioration se fait en 3 à 12 mois.
pour les patients qui gardent une incontinence durable on pourra proposer:.
un clamp pénien.
ou une bandelette sous-urétrale transobturatrice ajustable.
ou un sphincter artificiel avec pompe et réservoir..
des séquelles de l'irradiation:
la rectite radique: diarrhée, ténesme, rectorragie, ulcération.
la cystite radique.
des effets secondaires des médicaments.
de l'apparition de métastases.
______________________________________________________________
nilutamide 50 ou 150: Anandron
triptoréline 3mg: Décapeptyl LP 3
dégarelix 80 et 120: Firmagon 80 et 120
alprostadil 10 et 20µg: Edex 10 et 20µg
docetaxel: Docetaxel à diluer dans une perfusion
sildénafil: Viagra
CANCER de la PROSTATE
C'est le cancer le plus fréquent chez l'homme après 50 ans
La moitié des hommes de plus de 80 ans ont un cancer de la prostate
Clinique:
Toucher rectal:
perception d'un ou de plusieurs nodules de la prostate de consistance ferme.
(la consistance normale de la prostate est la même que celle du bout du nez)
ou effacement du sillon de la prostate,
et absence de douleur au contact de la prostate.
le cancer de la prostate apparaît dans la périphérie de la prostate.
Troubles mictionnels:
dysurie, rétention d'urines.
les troubles mictionnels sont trop tardifs pour aider à faire le diagnostic.
Circonstance de découverte:
c'est généralement l'élévation du PSA.
parfois le toucher rectal systématique.
Evolution:
chez l'homme âgé ce cancer évolue lentement surtout s'il est différencié.
après 15 ans ce cancer localisé bien différencié est stable 6 fois sur 10.
mais un cancer peu différencié chez un sujet jeune est péjoratif.
chez le jeune, il faut faire le diagnostic au stade de cancer curable: T2 N0 M0.
chez les noirs, le cancer de la prostate est plus agressif.
Classification TNM
Tumeur primitive: T0, pas de tumeur primitive .....................................................(intracapsulaire) T1, tumeur non détectable au toucher rectal ou à l'imagerie ....(intracapsulaire) T2, tumeur palpable limitée à la prostate ..................................(intracapsulaire) T3, tumeur ayant franchi la capsule de la prostate. T4, tumeur fixée ou ayant envahi les structures adjacentes. Extension régionale: N0 pas de ganglion envahi. N1 atteinte ganglionnaire régionale. Métastases: M0 pas de métastase. M1 métastases à distance. |
Grade histologique: La différenciation est notée de 2 à 10. Score de Gleason = somme des 2 grades les plus représentés dans la tumeur. Si le score est égal ou inférieur à 6 l'évolution est très lente. |
Score de gravité:
Risque faible Risque intermédiaire Risque élevé | PSA
= ou < 10 10 à 20 > 20 | Stade
< ou T2a T2b T2c ou T3a | Gleason
= ou < 6 = 7 > 7 |
Examens complémentaires:
PSA :
le PSA n'est pas un marqueur tumoral du cancer de la prostate:
c'est un marqueur spécifique du tissu prostatique.
l'adénome, la prostatite, la rétention d'urines augmentent le taux de PSA.
le dosage ne sera pas proposé si l'espérance de vie est inférieure à 10 ans.
ce qui fait baisser le PSA:
les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase le font baisser d'environ 50%.
ce qui n'a pas d'intérêt en première intention:
le dosage du PSA libre.
la vélocité d'accroissement du PSA.
Résultats du PSA:
PSA total < 4ng/mL, normal.
PSA > 4ng/mL, risque de cancer de la prostate 3 fois sur 10.
PSA entre 4 et 10ng/mL chez un homme jeune, peut justifier une biopsie.
PSA > 10ng/mL, suspect de cancer de la prostate.
PSA < 10ng/mL et biopsie positive: cancer qui n'a pas franchi la capsule.
Biopsie de la prostate:
conseillée si toucher rectal anormal ou si PSA élevé au dessus de 4ng/ml.
à condition que l'espérance de vie soit de plus de 10 ans.
faire la biopsie par voie endorectale: 5 à 6 prélèvements sur chaque lobe.
à renouveler 6 mois plus tard en cas de discordance clinique.
se baser sur le nombre de copeaux pathologiques et le score de Gleason.
le score de Gleason, qui s'étend de 2 à 10, est péjoratif à partir de 7.
c'est l'examen essentiel pour le diagnostic.
Echographie endorectale:
l'image échographique de cancer de la prostate ne présente aucune spécificité.
mais l'échographie sert à mesurer le résidu vésical et à guider les biopsies.
IRM multiparamétrique:
c'est un bon examen d'imagerie pour le cancer de la prostate.
elle est indiquée si le PSA est élevé avec une biopsie négative.
elle fournit une indication sur la localisation et le volume du cancer.
elle permet d'évaluer l'agressivité de la tumeur.
elle permet de voir l'envahissement de la capsule dans un cancer avancé.
Scintigraphie:
elle sera faite pour un cancer de la prostate avec PSA > 10ng/L.
c'est l'examen le plus utilisé pour la recherche des métastases.
Examen des variants génétiques:
le risque de cancer lié au génotypage n'est pas encore de pratique courante.
la présence du gène BCRA2 est un facteur de cancer agressif de la prostate.
Logiciel pour le calcul du risque de cancer de la prostate:
accessible directement sur internet: prostate cancer risk calculator
Causes et corrélations:
Les antécédents familiaux (2 parents proches atteints) augmentent le risque:
les cancers de la prostate à déterminisme génétique sont précoces.
des gènes de susceptibilité se trouvent sur les chromosomes 1, 19 et X.
Facteurs de risque:
l'obésité.
les pesticides chez les agriculteurs.
Prévention:
Certains aliments auraient une action protectrice:
huiles de poisson.
végétaux riches en bêta-carotène et lycopène (carottes, tomates, abricots).
thé vert.
Réduction du poids en cas de surpoids.
La protection de ce cancer par la fréquence des éjaculations n'est pas prouvée.
Dépistage:
Les indications du dosage du PSA ne font pas consensus.
mais le but est de découvrir le cancer à un stade précoce:
c'est un cancer qui ne déborde pas la prostate: T1 ou T2 / N0 et M0.
c'est le stade de cancer détectable et curable.
un cancer de la prostate n'est guérissable qu'au stade local.
De 50 à 75 ans, même après adénomectomie:
toucher rectal annuel.
taux de PSA élevé si l'espérance de vie est supérieure à 10 ans..
A partir de 45 ans en cas de risque familial:
c'est à dire 3 cas de cancer de prostate chez apparentés du 1er et 2è degré.
recherche du BRCA2 et PSA.
Suivant le résultat:
PSA < à 1ng/mL: espacer les dépistages tous les 5 ans.
PSA > à 1 ng/mL: dépistage tous les 2 à 4 ans.
Cas particuler des patients ayant manipulé du chlordécone:
ils sont à surveiller.
Pour certains experts le dépistage en l'absence de signe clinique est déconseillé:
chez les dépistés et les non dépistés, la mortalité à 10 ans est la même.
et jamais de dépistage si l'espérance de vie ne dépasse pas 10 ans.
le dépistage entraîne un risque de surdiagnostic:
des biopsies positives aboutissent à des prostatectomies inutiles.
c'est le cas des cancers de la prostate peu ou pas évolutifs.
30 % des cancers de la prostate n'évoluent pas !!
le PSA ne distingue pas le cancer évolutif d'un cancer à évolution lente.
La décision du dépistage revient au patient une fois qu'il est informé:
1 seul décès évité pour 1.000 hommes dépistés pendant 10 ans.
risque de surdiagnostic.
évolution lente de certains cancers de la prostate.
Outils de dépistage:
le toucher rectal.
le PSA.
l'IRM paramétrique est un bon outil pour l'imagerie de la prostate.
Ne sont pas des examens de dépistage:
l'échographie de la prostate.
l'élastographie ultrasonore de la prostate.
Orientation thérapeutique:
Stade de cancer localisé avec PSA = ou < 10ng/L et Gleason = ou <6:
ce cancer doit rester sous surveillance active:
si le TR perçoit une petite tumeur intracapsulaire ou rien.
s'il n'y a pas plus de 2 biopsies positives sur 10 prélèvements.
si la longueur du tissu tumoral sur les biopsies est de moins de 3 mm.
s'il n'y a pas de doublement du PSA dans les 3 ans.
contrôler le PSA et le TR tous les 6 mois, et les biopsies tous les 12 à 18 mois.
un cancer peu évolué de l'homme âgé ne modifiera pas la longévité.
la surveillance peut aussi se faire par l'IRM paramétrique.
Stade intracapsulaire avec PSA > 10ng/mL et Gleason > 6:
prostatectomie:
prostatectomie totale c'est le traitement de référence de la tumeur localisée.
l'ablation focale donne moins de séquelles sexuelles ou urinaires.
solution de choix pour le sujet de < 75 ans avec espérance de vie > 10 ans.
la prostatectomie supprime le sphincter lisse de la vessie.
elle peut se faire à ciel ouvert ou par coelioscopie, avec ou sans un robot.
l'incontinence urinaire post-opératoire peut récupérer en quelques mois.
l'impuissance ne récupère que si les nerfs érecteurs sont conservés.
c'est avec la prostatectomie que la survie est la plus élevée (65% à 15 ans).
ou ultrasons focalisés de haute intensité:
ils coagulent la prostate à 100 degrés, se font sous anesthésie générale.
traitement de choix pour les cancers à faible risque après 70 ans.
c'est aussi une indication en cas de récidive après une radiothérapie.
les traitements itératifs sont possibles.
ou radiothérapie conformationnelle de la prostate:
5 séances par semaine pendant 2 mois.
les séquelles d'incontinence urinaire sont aussi fréquentes et plus tardives.
une résection transurétrale préopératoire peut atténuer la dysurie
les séquelles d'impuissance sont moins fréquentes et plus difficiles à traiter.
mais rectite et incontinence anale peuvent apparaître.
après la radiothérapie il n'est pas possible de faire une reprise chirurgicale.
ou curiethérapie:
elle consiste à placer des grains radioactifs d'iode 125 dans la prostate.
elle s'adresse aux cancers limités, peu agressifs: T1 et T2 avec PSA < 10.
elle est aussi efficace que la prostatectomie sur les petits cancers.
elle présente aussi des risques d'incontinence, de cystite, de rectite.
moins de dysérection qu'en cas de prostatectomie ou de radiothérapie.
mais le traitement de sauvetage est difficile en cas d'échec.
elle oblige à prendre des mesures pour ne pas irradier les sujets proches.
Stade intracapsulaire mais avec risque évolutif élevé :
PSA entre 10 et 20ng/mL, Gleason à 7, tumeur occupant plus d'un demi-lobe:
prostatectomie complétée d'un curage ganglionnaire.
ou radiothérapie complétée d'une hormonothérapie.
PSA à plus de 20ng/mL ou Gleason à 8, ou tumeur occupant les 2 lobes:
radiothérapie complétée d'une hormonothérapie.
Stade évolué (tumeurs T3 et T4):
prostatectomie:
il est trop tard, mais elle peut se discuter chez un sujet jeune.
radiothérapie palliative de la prostate et des aires ganglionnaires.
pouvant être complétée par une radiothérapie des métastases.
hormonothérapie:
antiandrogènes périphériques:
nilutamide 50 ou 150, 300mg/j. le 1er mois, puis réduction des doses.
ces antiandrogènes laissent un certain taux de testostéronémie.
après environ 3 ans apparaît un échappement avec remontée du PSA.
ou agoniste de la LH-RH:
triptoréline 3mg, une im par mois:
au début l'agoniste de la LH-RH stimule la sécrétion de testostérone.
on observe un effondrement du taux de LH et de la testostéronémie.
la sécrétion de LH-RH hypophysaire est bloquée.
surveiller la baisse de la testostéronémie autour de 20 ng/dL.
les traitements antiandrogènes entraînent une chute de la libido.
ou antagoniste de la LH-RH:
dégarelix 80 et 120mg: 240 mg en sc au début, puis 80mg par mois.
l'antagoniste inhibe les récepteurs de la GnRH dans l'hypophyse.
et on observe un tarissement de la sécrétion de LH et de FSH.
au début ne stimule pas la sécrétion de testostérone comme l'agoniste.
ou castration médicale:
agoniste de la LH-RH et antiandrogène.
un traitement anti-androgène peut être indiqué au stade intermédiaire.
castration chirurgicale:
comme la castration médicale, elle doit être suffisamment précoce.
chimiothérapie:
elle intervient généralement après échec du traitement hormonal.
elle améliore la qualité de vie: docetaxel.
Prévention de l'impuissance:
kinésithérapie:
exercices du plancher pelvien associé au biofeedback pt plusieurs mois.
aprostadil en intracaverneuses, à partir du 2e mois après l'intervention:
2 à 3 injections par semaine pendant 3 à 6 mois.
elles pourront éviter une dégénérescence fibreuse des corps caverneux.
les érections spontanées peuvent mettre 1 an avant de réapparaître:
si non, prescrire un inhibiteur de la phosphodiestérase: sildénafil.
le facilitateur n'agit que s'il y a une amorce d'érection.
Surveillance:
du taux de PSA:
il est plus fiable pour le suivi du cancer de la prostate que pour le dépistage.
après prostatectomie le taux de PSA est insignifiant.
un doublement du taux de PSA est toujours inquiétant.
après radiothérapie ou curiethérapie on observe plusieurs rebonds du PSA.
les rebonds de PSA sont dus aux destructions tissulaires.
de l'incontinence urinaire:
rééduquer la continence urinaire, dans les jours qui suivent l'intervention.
la rééducation post-opératoire la fait régresser.
le patient contrôlera sa vessie avec le sphincter qui reste: le sphincter strié.
l'amélioration se fait en 3 à 12 mois.
pour les patients qui gardent une incontinence durable on pourra proposer:.
un clamp pénien.
ou une bandelette sous-urétrale transobturatrice ajustable.
ou un sphincter artificiel avec pompe et réservoir..
des séquelles de l'irradiation:
la rectite radique: diarrhée, ténesme, rectorragie, ulcération.
la cystite radique.
des effets secondaires des médicaments.
de l'apparition de métastases.
______________________________________________________________
nilutamide 50 ou 150: Anandron
triptoréline 3mg: Décapeptyl LP 3
dégarelix 80 et 120: Firmagon 80 et 120
alprostadil 10 et 20µg: Edex 10 et 20µg
docetaxel: Docetaxel à diluer dans une perfusion
sildénafil: Viagra