ESCARRE (fréquent)
Une escarre peut mettre 1 heure pour se former et 1 an pour guérir
Clinique:
Chez un sujet alité, surtout s'il est âgé.
Aspect:
stade 1: érythème qui persiste après la décompression de la peau.
la rougeur de la peau ne disparaît pas à la vitropression.
le stade 1 peut apparaître après 2 ou 3 heures de compression.
stade 2: désépidermisation, apparition de phlyctène ou d'abrasion cutanée.
la peau devient bleu violacé.
stade 3: le derme est détruit: ulcération avec nécrose du tissu sous-cutané.
la peau est sèche et se noircit.
stade 4: extension de la plaie en profondeur: muscles, tendons et même os.
la plaie peut être fibrineuse.
il peut y avoir un décollement cutané formant une cavité sous-cutanée.
le diamètre de la cavité peut être + grand que le diamètre de la plaie.
Localisation:
toujours sur une zone d'appui osseux.
surtout le sacrum et le talon.
mais aussi les fesses, le grand trochanter, la malléole externe.
Infection:
le diagnostic d'infection est avant tout un diagnostic clinique:
il se fait sur l'aspect de la plaie.
Examens complémentaires:
CRP.
Hémogramme.
Albuminémie:
en dessous de 35g d'albumine, la cicatrisation échouera.
ou préalbumine si on veut évaluer la renutrition, elle remonte en 3 jours.
IPS (Index de Pression Systolique) pour les escarres des membres inférieurs.
Les prélèvements bactériologiques sur une escarre ne servent à rien.
Causes et corrélations:
La compression prolongée des tissus mous, provoquant une ischémie tissulaire:
dès que la pression prolongée dépasse celle des capillaires (33 mm de Hg).
paraplégiques, hémiplégiques, comateux, traumatisés immobilisés.
et aussi patients hospitalisés en réanimation.
à la pression s'ajoutent la friction ou le cisaillement de la peau.
Facteurs favorisants:
âge, atrophie de la peau.
maigreur, dénutrition.
déshydratation.
altération de l'état général, diabète.
baisse de la pression artérielle, état des vaisseaux, artériopathie.
humidité, souillures par une incontinence urinaire ou fécale.
troubles cognitifs, confusion mentale.
Prévention:
Le meilleur traitement c'est la prévention.
Eviter les agressions de la peau:
savonnage de la peau au savon de Marseille, en évitant les frictions brutales.
changer souvent le linge et les draps ou utiliser des draps jetables.
pas de massages surtout sur les zones d'érythème, pas de friction de la peau.
pas d'applications d'antiseptique, de pommades ou de parfums.
ne pas utiliser le sèche cheveux sur les escarres.
éviter le contact des urines ou des selles avec la peau:
protéger la peau avec pommade à l'oxyde de zinc .
changer les couches au moins 3 fois par jour.
sondage, en cas d'incontinence urinaire.
Matériel antiescarre sous les points d'appui.
le matelas en mousse gauffrier est destiné à être placé sur un lit médical.
matelas antiescarre en mousse visco-élastique.
matelas avec boudins à gonflage alterné, il est moins efficace.
lit fluidisé, c'est le système le plus efficace, mais il est très onéreux.
pour la position assise utiliser un coussin en gel ou en mousse.
chausson antiescarre: chaussons protecteurs des talons.
le but est de répartir les points d'appui sur une surface élargie.
Surveillance quotidienne des points d'appui:
en cas de menace d'escarre ischiatique, limiter la position assise.
en cas de menace d'escarre derrière le talon, mettre au fauteuil.
en cas de menace d'escarre du sacrum, proposer le décubitus latéral.
éviter la déformation des genoux en flexion, entraînant un appui sur les talons.
rechercher tous les jours l'apparition d'une rougeur persistante.
Mobilisation du patient:
faciliter les mouvements en installant une potence sur le lit.
lui demander de se mobiliser plusieurs fois par heure.
faire lever et faire marcher le patient chaque fois que c'est possible.
éviter la position demi-assise avec glissements dans le lit qui cisaillent la peau.
éviter les sédatifs: ils limitent la mobilisation.
si le patient est impotent:
mobilisations périodiques toute les 3 heures.
au cours des passages alternés des infirmières et du kiné.
alterner décubitus dorsal, et décubitus latéral tantôt droit et tantôt gauche.
Alimentation:
assurer les apports hydriques et les apports caloriques suffisants..
et même, si une escarre apparaît, suralimenter: 3.000 à 4.000 calories / jour.
apport de protides en vérifiant que la protidémie soit à plus de 60 grammes/litre.
apport d'eau de 1,5 à 2 litres par jour, et si nécessaire perfuser.
En cas de phlyctène:
ponction du liquide suivie d'injection de Bétadine, laisser le toit en place.
par contre si la phlyctène est hémorragique, découper le toit.
puis appliquer une plaque d'hydrocolloïde ou faire un pansement sec.
Dépistage:
Examen quotidien des points d'appui chez les personnes alitées.
Toute irritation de la peau sur un pont d'appui est annonciatrice d'une escarre.
Orientation thérapeutique:
Traitement local d'une escarre constituée:
règle générale:
agir le plus tôt possible.
débridement manuel des zones nécrosées.
lavage avec du savon et de l'eau du robinet ou sous la douche.
éviter les antiseptiques ou les antibiotiques locaux (modification de la flore).
éviter les anesthésiques locaux avant le pansement.
si c'est nécessaire prescrire la morphine avant un pansement.
éviter ou réduire toute compression sur la plaie.
''On peut tout mettre sur une escarre sauf le malade''.
Evaluer le stade suivant la couleur:
noir = nécrose. jaune = fibrine. rouge = bourgeonnement. rose = épidermisation. |
en cas de plaie nécrotique sèche (plaie noire):
les tissus nécrotiques sont un frein à la cicatrisation de l'escarre.
scarification de la zone de nécrose pour permettre la pénétration du produit.
ou débridement avec les ciseaux des zones nécrosées, sans anesthésique.
et pansement avec un hydrogel qui apporte de l'humidité à la plaie.
protéger les berges de la plaie et laisser le pansement en place 2 à 3 jours.
en cas de plaie fibrineuse (plaie jaune):
débridement avec les ciseaux des zones nécrosées, sans anesthésique.
et pansement avec un hydrocolloïde, type de pansement le plus utilisé.
un alginate remplacé tous les 2 jours est aussi efficace.
en cas de plaie infectée (exsudats, pus, mauvaise odeur):
pansement avec un alginate.
ou avec un hydrofibre si la plaie est très exsudative.
ou avec un adsorbant: charbon actif si la plaie est malodorante.
éviter la sulfadiazine argentique, risque d'effets indésirables graves.
(ici, les hydrocolloïdes sont contre-indiqués, car ils sont occlusifs)
en cas de plaie bourgeonnante (plaie rouge):
pansement avec un hydrocolloïde.
ou avec un hydrocellulaire qui peut rester en place 5 à 6 jours.
l'hydrocellulaire absorbe mieux les sécrétions.
en cas de plaie hyperbourgeonnante:
dermocorticoïde pendant quelques jours pour freiner le bourgeonnement.
en cas de plaie atone:
stimuler le bourgeonnement avec de la vaseline.
le bourgeonnement est favorisé par un milieu chaud et humide.
Retenir: les détergents: hydrogels, hypergels. les adsorbants. hydrocolloïdes, hydrocellulaires, alginates, hydrofibres.
si on ne gardait qu'un seul pansement, il faudrait garder l'urgosorb. |
En cas d'escarre qui ne cicatrise pas:
vérifier si les règles de prévention sont observées.
réévaluer l'état vasculaire: indice de pression systolique.
réévaluer l'état nutritionnel: enquête alimentaire, taux d'albuminémie.
réévaluer l'état infectieux.
réévaluer les comorbidités:anémie, ..
rechercher un trouble métabolique: diabète
se relier à un réseau ville-hôpital comme: http://www.cicat-lr.org/
le réseau permet un lien avec transmission de photos et télémédecine.
En milieu chirurgical:
greffe de peau.
greffe de lambeau cutanéo-musculaire.
le traitement par pression négative n'est pas sans inconvénients.
Traitement de la douleur:
l'escarre peut être douloureuse ou non.
prescrire un antalgiques si elle est douloureuse.
______________________________________________________________
chaussons de protection des talons: Careprotectpedi Thuasne
oxyde de zinc Oxyplastine
hydrogel: Duoderm hydrogel
hydrocolloïde: Algoplaque HP
alginate: Urgosorb compresse
hydrofibre: Aquacelcompresse
charbon actif: Actisorb pansement
hydrocellulaire: Urgotulle AG Lite
ESCARRE (fréquent)
Une escarre peut mettre 1 heure pour se former et 1 an pour guérir
Clinique:
Chez un sujet alité, surtout s'il est âgé.
Aspect:
stade 1: érythème qui persiste après la décompression de la peau.
la rougeur de la peau ne disparaît pas à la vitropression.
le stade 1 peut apparaître après 2 ou 3 heures de compression.
stade 2: désépidermisation, apparition de phlyctène ou d'abrasion cutanée.
la peau devient bleu violacé.
stade 3: le derme est détruit: ulcération avec nécrose du tissu sous-cutané.
la peau est sèche et se noircit.
stade 4: extension de la plaie en profondeur: muscles, tendons et même os.
la plaie peut être fibrineuse.
il peut y avoir un décollement cutané formant une cavité sous-cutanée.
le diamètre de la cavité peut être + grand que le diamètre de la plaie.
Localisation:
toujours sur une zone d'appui osseux.
surtout le sacrum et le talon.
mais aussi les fesses, le grand trochanter, la malléole externe.
Infection:
le diagnostic d'infection est avant tout un diagnostic clinique:
il se fait sur l'aspect de la plaie.
Examens complémentaires:
CRP.
Hémogramme.
Albuminémie:
en dessous de 35g d'albumine, la cicatrisation échouera.
ou préalbumine si on veut évaluer la renutrition, elle remonte en 3 jours.
IPS (Index de Pression Systolique) pour les escarres des membres inférieurs.
Les prélèvements bactériologiques sur une escarre ne servent à rien.
Causes et corrélations:
La compression prolongée des tissus mous, provoquant une ischémie tissulaire:
dès que la pression prolongée dépasse celle des capillaires (33 mm de Hg).
paraplégiques, hémiplégiques, comateux, traumatisés immobilisés.
et aussi patients hospitalisés en réanimation.
à la pression s'ajoutent la friction ou le cisaillement de la peau.
Facteurs favorisants:
âge, atrophie de la peau.
maigreur, dénutrition.
déshydratation.
altération de l'état général, diabète.
baisse de la pression artérielle, état des vaisseaux, artériopathie.
humidité, souillures par une incontinence urinaire ou fécale.
troubles cognitifs, confusion mentale.
Prévention:
Le meilleur traitement c'est la prévention.
Eviter les agressions de la peau:
savonnage de la peau au savon de Marseille, en évitant les frictions brutales.
changer souvent le linge et les draps ou utiliser des draps jetables.
pas de massages surtout sur les zones d'érythème, pas de friction de la peau.
pas d'applications d'antiseptique, de pommades ou de parfums.
ne pas utiliser le sèche cheveux sur les escarres.
éviter le contact des urines ou des selles avec la peau:
protéger la peau avec pommade à l'oxyde de zinc .
changer les couches au moins 3 fois par jour.
sondage, en cas d'incontinence urinaire.
Matériel antiescarre sous les points d'appui.
le matelas en mousse gauffrier est destiné à être placé sur un lit médical.
matelas antiescarre en mousse visco-élastique.
matelas avec boudins à gonflage alterné, il est moins efficace.
lit fluidisé, c'est le système le plus efficace, mais il est très onéreux.
pour la position assise utiliser un coussin en gel ou en mousse.
chausson antiescarre: chaussons protecteurs des talons.
le but est de répartir les points d'appui sur une surface élargie.
Surveillance quotidienne des points d'appui:
en cas de menace d'escarre ischiatique, limiter la position assise.
en cas de menace d'escarre derrière le talon, mettre au fauteuil.
en cas de menace d'escarre du sacrum, proposer le décubitus latéral.
éviter la déformation des genoux en flexion, entraînant un appui sur les talons.
rechercher tous les jours l'apparition d'une rougeur persistante.
Mobilisation du patient:
faciliter les mouvements en installant une potence sur le lit.
lui demander de se mobiliser plusieurs fois par heure.
faire lever et faire marcher le patient chaque fois que c'est possible.
éviter la position demi-assise avec glissements dans le lit qui cisaillent la peau.
éviter les sédatifs: ils limitent la mobilisation.
si le patient est impotent:
mobilisations périodiques toute les 3 heures.
au cours des passages alternés des infirmières et du kiné.
alterner décubitus dorsal, et décubitus latéral tantôt droit et tantôt gauche.
Alimentation:
assurer les apports hydriques et les apports caloriques suffisants..
et même, si une escarre apparaît, suralimenter: 3.000 à 4.000 calories / jour.
apport de protides en vérifiant que la protidémie soit à plus de 60 grammes/litre.
apport d'eau de 1,5 à 2 litres par jour, et si nécessaire perfuser.
En cas de phlyctène:
ponction du liquide suivie d'injection de Bétadine, laisser le toit en place.
par contre si la phlyctène est hémorragique, découper le toit.
puis appliquer une plaque d'hydrocolloïde ou faire un pansement sec.
Dépistage:
Examen quotidien des points d'appui chez les personnes alitées.
Toute irritation de la peau sur un pont d'appui est annonciatrice d'une escarre.
Orientation thérapeutique:
Traitement local d'une escarre constituée:
règle générale:
agir le plus tôt possible.
débridement manuel des zones nécrosées.
lavage avec du savon et de l'eau du robinet ou sous la douche.
éviter les antiseptiques ou les antibiotiques locaux (modification de la flore).
éviter les anesthésiques locaux avant le pansement.
si c'est nécessaire prescrire la morphine avant un pansement.
éviter ou réduire toute compression sur la plaie.
''On peut tout mettre sur une escarre sauf le malade''.
Evaluer le stade suivant la couleur:
noir = nécrose. jaune = fibrine. rouge = bourgeonnement. rose = épidermisation. |
en cas de plaie nécrotique sèche (plaie noire):
les tissus nécrotiques sont un frein à la cicatrisation de l'escarre.
scarification de la zone de nécrose pour permettre la pénétration du produit.
ou débridement avec les ciseaux des zones nécrosées, sans anesthésique.
et pansement avec un hydrogel qui apporte de l'humidité à la plaie.
protéger les berges de la plaie et laisser le pansement en place 2 à 3 jours.
en cas de plaie fibrineuse (plaie jaune):
débridement avec les ciseaux des zones nécrosées, sans anesthésique.
et pansement avec un hydrocolloïde, type de pansement le plus utilisé.
un alginate remplacé tous les 2 jours est aussi efficace.
en cas de plaie infectée (exsudats, pus, mauvaise odeur):
pansement avec un alginate.
ou avec un hydrofibre si la plaie est très exsudative.
ou avec un adsorbant: charbon actif si la plaie est malodorante.
éviter la sulfadiazine argentique, risque d'effets indésirables graves.
(ici, les hydrocolloïdes sont contre-indiqués, car ils sont occlusifs)
en cas de plaie bourgeonnante (plaie rouge):
pansement avec un hydrocolloïde.
ou avec un hydrocellulaire qui peut rester en place 5 à 6 jours.
l'hydrocellulaire absorbe mieux les sécrétions.
en cas de plaie hyperbourgeonnante:
dermocorticoïde pendant quelques jours pour freiner le bourgeonnement.
en cas de plaie atone:
stimuler le bourgeonnement avec de la vaseline.
le bourgeonnement est favorisé par un milieu chaud et humide.
Retenir: les détergents: hydrogels, hypergels. les adsorbants. hydrocolloïdes, hydrocellulaires, alginates, hydrofibres.
si on ne gardait qu'un seul pansement, il faudrait garder l'urgosorb. |
En cas d'escarre qui ne cicatrise pas:
vérifier si les règles de prévention sont observées.
réévaluer l'état vasculaire: indice de pression systolique.
réévaluer l'état nutritionnel: enquête alimentaire, taux d'albuminémie.
réévaluer l'état infectieux.
réévaluer les comorbidités:anémie, ..
rechercher un trouble métabolique: diabète
se relier à un réseau ville-hôpital comme: http://www.cicat-lr.org/
le réseau permet un lien avec transmission de photos et télémédecine.
En milieu chirurgical:
greffe de peau.
greffe de lambeau cutanéo-musculaire.
le traitement par pression négative n'est pas sans inconvénients.
Traitement de la douleur:
l'escarre peut être douloureuse ou non.
prescrire un antalgiques si elle est douloureuse.
______________________________________________________________
chaussons de protection des talons: Careprotectpedi Thuasne
oxyde de zinc Oxyplastine
hydrogel: Duoderm hydrogel
hydrocolloïde: Algoplaque HP
alginate: Urgosorb compresse
hydrofibre: Aquacelcompresse
charbon actif: Actisorb pansement
hydrocellulaire: Urgotulle AG Lite