PREMATURITE
Eviter de provoquer un accouchement avant la 39e semaine:
Clinique:
Chez la mère:
Au cours des 2e ou 3e trimestre:
des pertes vaginales anormales peuvent être un signe précurseur.
Signes annonçant l'accouchement avant la date du terme:
contractions utérines 5 à 6 fois par heure.
(mais les contractions ne sont pas toujours signe précurseur d'accouchement)
augmentation des pertes vaginales, à plus forte raison la perte des eaux.
douleurs du pelvis ou du dos.
élimination du bouchon muqueux obturant le col, perte brune ou sanguinolente.
impression que le foetus descend dans le bassin.
Evolution du col de l'utérus:
raccourcissement du col de l'utérus.
puis ramollissement du col de l'utérus.
puis ouverture du col utérin.
Et accouchement avant la 37e semaine.
même au delà de 37 sem. on observe des troubles du développement à 6 ans.
Chez l'enfant:
Séquelles de la prématurité chez l'enfant:
elles sont inversement proportionnelles à l'âge gestationnel et au poids.
détresse respiratoire du nouveau-né:
principale cause de décès néonatal, par dysplasie broncho-pulmonaire.
infirmité motrice cérébrale: hémiplégie ou même quadriplégie.
infection du nouveau-né, en particulier par le virus respiratoire syncytial.
entéropathies du nouveau-né.
à l'âge de 1 ou 2 ans:
troubles moteurs, épilepsie, cécité ou surdité.
à 6 ans:
périmètre crânien inférieur à la moyenne, jusqu'à - 2 dérivations.
au début de la scolarisation:
troubles cognitifs.
difficultés scolaires.
à l'âge adulte:
asthme, de troubles métaboliques ou cardiovasculaires ou psychiques.
Degrés de prématurité: Naissance avant la 24e semaine d'aménorrhée: la plupart décèdent. la prématurité est la première cause de mortalité néonatale. la limite de la viabilité est 21 semaines. en cas de survie, les séquelles sont majeures. une réanimation ne peut être réalisée qu'avec le consentement des parents. Naissance entre 25 et 28 semaine d'aménorrhée: lésions cérébrales aiguës: hémorragie intraventriculaire, leucomalacie. les enfants survivent la plupart avec des séquelles. ce sont des déficiences motrices, sensitives ou cognitives. il y a corrélation entre le nombre de semaines de gestation et les séquelles. Naissance entre la 28e et la 37e semaine révolue d'aménorrhée: la majorité des prématurés nait entre la 29e et la 32e semaine d'aménorrhée |
Probabilité de vivre sans handicap à 25 ans:
4 % pour les naissance à 22 semaines de gestation
19 % pour les naissances à 23 semaines
42 % pour les naissances à 24 semaines 53 % pour les naissances à 25 semaines
78 % pour les naissances à 28 semaines plus de 97% pour les enfants nés à terme entre 39 et 41 semaines |
Examens complémentaires:
Echographie endovaginale du col:
elle permet d'évaluer les signes de menace d'accouchement prématuré.
> longueur du col utérin inférieure à 30 mm,
> et/ou présence d'image en entonnoir concernant plus de 50% du col.
plus le col est court, plus le terme de l'accouchement est proche.
cet examen est plus fiable que l'examen du col au toucher vaginal.
Recherche de fibronectine vaginale:
elle se fait à 24 et 30 semaines d'aménorrhée.
en dehors d'une métrorragie, de rapport sexuel ou de désinfection vaginale.
prélèvement dans le cul de sac postérieur avec un écouvillon en Dacron.
le risque d'accouchement est faible tant que la fibronectine est absente.
Toutefois ces deux tests sont classiques mais pas très fiables.
Causes et corrélations:
Accouchement prématuré spontané, 50% des cas:
grossesses gémellaires (à l'origine de un quart des prématurés).
grossesse de la primipare jeune.
âge maternel de plus de 35 ans ou grossesses multiples.
retard de croissance intra-utérin.
anomalies du placenta, placenta praevia, hématome rétroplacentaire.
rupture prématurée des membranes.
hyperexcitabilité utérine.
béance cervico-isthmique, ou faible longueur du col utérin.
biopsie large du col ou conisation avec ablation de plus de 10mm de col.
utérus cloisonné ou utérus bicorne, hypotrophie utérine.
infections génitales, à Chlamydia en particulier.
traumatisme abdominal, traumatisme d'un utérus gravide.
activité physique intense pendant la grossesse.
grossesse sur stérilet.
grossesse après stimulation ovarienne.
fécondation in vitro et fécondation par injection intracytoplasmique de sperme.
curetages répétés de l'utérus ou curetage récent.
obésité.
insuffisance pondérale.
conditions socio-économiques difficiles.
tabagisme, cannabis, alcoolisme foetal.
produits toxiques: exposition au chlordécone pendant la grossesse.
maladie générale: maladie infectieuse, pulmonaire, rénale, cardiopathie, ..
un antécédent d'accouchement prématuré est aussi un facteur de risque.
Accouchement provoqué avant le terme, 50% des cas:
par décision médicale, pour sauver la mère ou l'enfant.
Prévention:
Consultations mensuelles pendant la grossesse.
Surveillance assidue des femmes enceintes en situation de précarité.
Psychothérapie chez les femmes victimes de stress.
Repos physique suffisant.
Alimentation équilibrée.
Suppression du tabac et de l'alcool.
Traitement d'une maladie générale: anémie, hypertension artérielle, ..
Echographie du col chez les femmes à risque.
Cerclage du col:
en cas de col raccourci chez une femme ayant déjà un facteur de risque.
ou en cas de béance cervico-isthmique.
Orientation thérapeutique:
En cas de menace d'accouchement prématuré:
il faut tout faire pour prolonger la grossesse, au moins jusqu'à la 30e semaine:
chaque semaine supplémentaire réduit le risque de séquelles chez l'enfant.
repos absolu.
bêta-mimétiques:
salbutamol comprimés à 0,5 mg et 2mg.
ou bêta-mimétique en perfusion iv, en centre hospitalier uniquement.
antiprostaglandines:
indométacine 25mg, 1géX4/j. pendant 48 heures.
antispasmodiques:
phloroglucinol, triméthylphloroglucinol, 80mg/80mg, 2coX3/j.
inhibiteurs calciques:
mais ces médicament sont déconseillés pendant une grossesse.
corticothérapie prénatale:
pour prévenir la maladie des membranes hyalines.
monitorage du foetus.
progestérone:
elle n'a pas démontré son efficacité dans l'accouchement prématuré.
Accouchement:
l'accouchement d'un grand prématuré se fera dans une maternité de niveau 3.
Soins immédiatement après la naissance en néo-natologie:
cordon coupé long et exprimé de son sang.
ne pas laver le nouveau-né, le placer sous un incubateur radiant.
l'envelopper dans un sac en polyéthylène pour éviter qu'il ne se refroidisse.
mettre l'enfant en couveuse et le transférer dans un centre de néonatalogie.
monitorisation avec ECG et SaO2.
pour le risque de maladie des membranes hyalines:
ventilation en pression positive.
éventuellement insufflation trachéale de surfactant.
maintien de la SaO2 entre 90 et 94%.
une ventilation mécanique trachéale peut être nécessaire.
pour le très grand prématuré se pose le choix: réanimation ou soins palliatifs:
75% des nouveaux-nés de < 400g. en traitement décèdent en quelques j.
si le choix porte sur les soins palliatifs:
ce sera en accord avec la famille.
les soins palliatifs doivent assurer son confort.
A plus long terme:
le suivi clinique neurologique est indispensable jusqu'à l'âge de 7 ans.
établissements de suivi: les Centres d'action médico-sociale précoce.
_________________________________________________________________
salbutamol comprimés à 0,5 mg et 2mg: salbutamol comprimés à 0,5 mg et 2mg
indométacine 25mg: Indocid gélules à 25mg
phloroglucinol, triméthylphloroglucinol, 80mg/80mg: Spasfon comprimés
PREMATURITE
Eviter de provoquer un accouchement avant la 39e semaine:
Clinique:
Chez la mère:
Au cours des 2e ou 3e trimestre:
des pertes vaginales anormales peuvent être un signe précurseur.
Signes annonçant l'accouchement avant la date du terme:
contractions utérines 5 à 6 fois par heure.
(mais les contractions ne sont pas toujours signe précurseur d'accouchement)
augmentation des pertes vaginales, à plus forte raison la perte des eaux.
douleurs du pelvis ou du dos.
élimination du bouchon muqueux obturant le col, perte brune ou sanguinolente.
impression que le foetus descend dans le bassin.
Evolution du col de l'utérus:
raccourcissement du col de l'utérus.
puis ramollissement du col de l'utérus.
puis ouverture du col utérin.
Et accouchement avant la 37e semaine.
même au delà de 37 sem. on observe des troubles du développement à 6 ans.
Chez l'enfant:
Séquelles de la prématurité chez l'enfant:
elles sont inversement proportionnelles à l'âge gestationnel et au poids.
détresse respiratoire du nouveau-né:
principale cause de décès néonatal, par dysplasie broncho-pulmonaire.
infirmité motrice cérébrale: hémiplégie ou même quadriplégie.
infection du nouveau-né, en particulier par le virus respiratoire syncytial.
entéropathies du nouveau-né.
à l'âge de 1 ou 2 ans:
troubles moteurs, épilepsie, cécité ou surdité.
à 6 ans:
périmètre crânien inférieur à la moyenne, jusqu'à - 2 dérivations.
au début de la scolarisation:
troubles cognitifs.
difficultés scolaires.
à l'âge adulte:
asthme, de troubles métaboliques ou cardiovasculaires ou psychiques.
Degrés de prématurité: Naissance avant la 24e semaine d'aménorrhée: la plupart décèdent. la prématurité est la première cause de mortalité néonatale. la limite de la viabilité est 21 semaines. en cas de survie, les séquelles sont majeures. une réanimation ne peut être réalisée qu'avec le consentement des parents. Naissance entre 25 et 28 semaine d'aménorrhée: lésions cérébrales aiguës: hémorragie intraventriculaire, leucomalacie. les enfants survivent la plupart avec des séquelles. ce sont des déficiences motrices, sensitives ou cognitives. il y a corrélation entre le nombre de semaines de gestation et les séquelles. Naissance entre la 28e et la 37e semaine révolue d'aménorrhée: la majorité des prématurés nait entre la 29e et la 32e semaine d'aménorrhée |
Probabilité de vivre sans handicap à 25 ans:
4 % pour les naissance à 22 semaines de gestation
19 % pour les naissances à 23 semaines
42 % pour les naissances à 24 semaines 53 % pour les naissances à 25 semaines
78 % pour les naissances à 28 semaines plus de 97% pour les enfants nés à terme entre 39 et 41 semaines |
Examens complémentaires:
Echographie endovaginale du col:
elle permet d'évaluer les signes de menace d'accouchement prématuré.
> longueur du col utérin inférieure à 30 mm,
> et/ou présence d'image en entonnoir concernant plus de 50% du col.
plus le col est court, plus le terme de l'accouchement est proche.
cet examen est plus fiable que l'examen du col au toucher vaginal.
Recherche de fibronectine vaginale:
elle se fait à 24 et 30 semaines d'aménorrhée.
en dehors d'une métrorragie, de rapport sexuel ou de désinfection vaginale.
prélèvement dans le cul de sac postérieur avec un écouvillon en Dacron.
le risque d'accouchement est faible tant que la fibronectine est absente.
Toutefois ces deux tests sont classiques mais pas très fiables.
Causes et corrélations:
Accouchement prématuré spontané, 50% des cas:
grossesses gémellaires (à l'origine de un quart des prématurés).
grossesse de la primipare jeune.
âge maternel de plus de 35 ans ou grossesses multiples.
retard de croissance intra-utérin.
anomalies du placenta, placenta praevia, hématome rétroplacentaire.
rupture prématurée des membranes.
hyperexcitabilité utérine.
béance cervico-isthmique, ou faible longueur du col utérin.
biopsie large du col ou conisation avec ablation de plus de 10mm de col.
utérus cloisonné ou utérus bicorne, hypotrophie utérine.
infections génitales, à Chlamydia en particulier.
traumatisme abdominal, traumatisme d'un utérus gravide.
activité physique intense pendant la grossesse.
grossesse sur stérilet.
grossesse après stimulation ovarienne.
fécondation in vitro et fécondation par injection intracytoplasmique de sperme.
curetages répétés de l'utérus ou curetage récent.
obésité.
insuffisance pondérale.
conditions socio-économiques difficiles.
tabagisme, cannabis, alcoolisme foetal.
produits toxiques: exposition au chlordécone pendant la grossesse.
maladie générale: maladie infectieuse, pulmonaire, rénale, cardiopathie, ..
un antécédent d'accouchement prématuré est aussi un facteur de risque.
Accouchement provoqué avant le terme, 50% des cas:
par décision médicale, pour sauver la mère ou l'enfant.
Prévention:
Consultations mensuelles pendant la grossesse.
Surveillance assidue des femmes enceintes en situation de précarité.
Psychothérapie chez les femmes victimes de stress.
Repos physique suffisant.
Alimentation équilibrée.
Suppression du tabac et de l'alcool.
Traitement d'une maladie générale: anémie, hypertension artérielle, ..
Echographie du col chez les femmes à risque.
Cerclage du col:
en cas de col raccourci chez une femme ayant déjà un facteur de risque.
ou en cas de béance cervico-isthmique.
Orientation thérapeutique:
En cas de menace d'accouchement prématuré:
il faut tout faire pour prolonger la grossesse, au moins jusqu'à la 30e semaine:
chaque semaine supplémentaire réduit le risque de séquelles chez l'enfant.
repos absolu.
bêta-mimétiques:
salbutamol comprimés à 0,5 mg et 2mg.
ou bêta-mimétique en perfusion iv, en centre hospitalier uniquement.
antiprostaglandines:
indométacine 25mg, 1géX4/j. pendant 48 heures.
antispasmodiques:
phloroglucinol, triméthylphloroglucinol, 80mg/80mg, 2coX3/j.
inhibiteurs calciques:
mais ces médicament sont déconseillés pendant une grossesse.
corticothérapie prénatale:
pour prévenir la maladie des membranes hyalines.
monitorage du foetus.
progestérone:
elle n'a pas démontré son efficacité dans l'accouchement prématuré.
Accouchement:
l'accouchement d'un grand prématuré se fera dans une maternité de niveau 3.
Soins immédiatement après la naissance en néo-natologie:
cordon coupé long et exprimé de son sang.
ne pas laver le nouveau-né, le placer sous un incubateur radiant.
l'envelopper dans un sac en polyéthylène pour éviter qu'il ne se refroidisse.
mettre l'enfant en couveuse et le transférer dans un centre de néonatalogie.
monitorisation avec ECG et SaO2.
pour le risque de maladie des membranes hyalines:
ventilation en pression positive.
éventuellement insufflation trachéale de surfactant.
maintien de la SaO2 entre 90 et 94%.
une ventilation mécanique trachéale peut être nécessaire.
pour le très grand prématuré se pose le choix: réanimation ou soins palliatifs:
75% des nouveaux-nés de < 400g. en traitement décèdent en quelques j.
si le choix porte sur les soins palliatifs:
ce sera en accord avec la famille.
les soins palliatifs doivent assurer son confort.
A plus long terme:
le suivi clinique neurologique est indispensable jusqu'à l'âge de 7 ans.
établissements de suivi: les Centres d'action médico-sociale précoce.
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salbutamol comprimés à 0,5 mg et 2mg: salbutamol comprimés à 0,5 mg et 2mg
indométacine 25mg: Indocid gélules à 25mg
phloroglucinol, triméthylphloroglucinol, 80mg/80mg: Spasfon comprimés