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ICTERE de l'ADULTE (fréquent)

Il est dû à une élévation du taux de bilirubine dans le sang

 

Clinique:

La peau a une teinte jaune.

Quand l'ictère est discret il faut examiner le blanc des yeux, à la lumière du jour:

      l'ictère conjonctival commence pour un taux de 2,5 mg/dL.

Examen:

      dans la cholestase le prurit est provoqué par la rétention des sels biliaires. .

      une pâleur évoque une anémie.

      des angiomes stellaires ou un érythème palmaire évoquent une cirrhose.

      relever les toxiques ingérés: médicaments, alcool.

      noter la température.

      rechercher une douleur de l'hypocondre droit.

      rechercher une grosse vésicule à la palpation.

      s'enquérir d'un séjour à l'étranger.

Cliniquement, distinguer les ictères à bilirubine libre et à bilirubine conjuguée:

      ictère à bilirubine libre: selles normales, urines normales.

      ictère à bilirubine conjuguée: selles décolorées, urines foncées, prurit.

      (ne pouvant passer par le cholédoque, la bilirubine passe dans les urines).

X différent d'une mélanose conjonctivale ethnique, chez un sujet à peau colorée.

X différent d'une forte consommation de végétaux à pigments rouges: carottes.

Examens complémentaires:

En première intention:

CRP.

Hémogramme avec réticulocytes.

Bilirubine totale composée:

      de bilirubine libre: N = 3 à10 mg/L.

      et de bilirubine conjuguée: N = 0 à 3 mg/L.

Transaminases:

      ASAT (autrefois SGOT)  N < 30 ui/L.

      ALAT (autrefois SGPT)  N < 30ui/L.

Phosphatases alcalines: N = 50 à 130 u/L

Gamma GT: N = < 37 u/L chez l'homme et < 32 u/L chez la femme.

Taux de prothrombine.

Puis en fonction de l'orientation:

IgM anti-VHA, antigène HBs.

Echographie du foie et des voies biliaires:

      pour vérifier si la cholestase est intrahépatique ou extrahépatique.

Echographie endoscopique des voies biliaires:

      c'est un bon examen pour rechercher les causes extrahépatiques.

Scanner du foie ou cholangio-IRM.

Cholangiographie rétrograde.

Laparoscopie.

Biopsie du foie.

Causes et corrélations:

Sans cholestase:(le système d'épuration de la bilirubine est débordé)

      hémolyse.

      défaut génétique de la conjugaison: maladies de Gilbert et de Crigler-Najjar

Cholestase intrahépatique (atteinte des hépatocytes et des canaux biliaires):

      hépatites:

            hépatite virale A, B ou C.

            hépatite alcoolique, après  une consommation importante et prolongée.

            hépatite médicamenteuse ou toxique:

                  paracétamol, phénothiazine, tétracycline, valproate, rivaroxaban, ..

                  métaux lourds

            hépatite de la leptospirose, hépatite auto-immune, fièvre jaune, paludisme..

      cholangite biliaire primitive (ancienne cirrhose biliaire primitive).

      cholangite sclérosante.

      cholestase récurrente bénigne

      cholestase gravidique après le 6e mois de grossesse: prurit + - ictère.

      cancer primitif du foie ou cancer secondaire du foie.

      sarcoïdose.

      mucoviscidose.

Cholestase extrahépatique (obstruction à l'écoulement de la bile dans l'intestin):

      lithiase du cholédoque .

      cancer du pancréas .

      cancer des voies biliaires, cancer de l'ampoule de Vater.

      pancréatite chronique calcifiante.

      parasitose: douve, ascaris.

      sténose cicatricielle des voies biliaires après une opération.

      inflammation du sphincter d'Oddi.

Orientation du diagnostic:

Signes

Maladies

Ictère à bilirubine non conjuguée (libre)

Hémolyse (réticulocytes élevés)

Dysérythropoïèse (réticulocytes bas)

Défaut génétique de la conjugaison

Ictère

   + transaminases élevées à Nx20

Hépatite

Insuffisance hépatique aiguë

Ictère

   + phosphatases alcalines élevées

   + gamma GT élevées

Cholestase intrahépatique:

      cholangite biliaire primitive

      cholangite sclérosante

      hépatite

      cirrhose

      cancer du foie.

Cholestase extrahépatique:

       obstructions des voies billiaires

Ictère progressif

   sans fièvre ni douleur

   avec grosse vésicule biliaire

Cancer du pancréas

Ictère

   + fièvre et douleur

Lithiase du cholédoque

Angiocholite

Ictère

   + prise de médicament hépatotoxique

Hépatite iatrogène

Ictère

   avec alcoolisme majeur

Hépatite alcoolique

Ictère

   au 3è trimestre de grossesse

Cholestase gravidique

Maladies héréditaires

à bilirubine conjuguée non cholestatique

Maladies de Dubin-Johnson et de Rotor

 

Orientation thérapeutique:

En fonction de la cause.