APPENDICITE AIGUE
Symtomatologie polymorphe et évolution imprévisible
Clinique:
Age:
rare avant 5 ans, mais de diagnostic difficile à cet âge.
fréquente entre 10 et 30 ans.
sournoise chez la personne âgée.
Douleur abdominale continue:
c'est une douleur de la fosse iliaque droite, bien que imprécise au début.
c'est une douleur accentuée par la toux ou par la percussion.
c'est une douleur accentuée par les mouvements et en sautillant sur place.
douleur à la décompression de l'abdomen: signe d'inflammation du péritoine.
c'est une douleur qui peut s'installer en deux temps puis qui ne cède plus.
la douleur précède les vomissements.
le psoïtis (extension de la cuisse) démasque les appendicites rétrocaecales.
Mac Burney douloureux:
il est situé au 1/3 externe de la ligne: ombilic / épine iliaque antérosupérieure.
Fébricule entre 37°5 et 38°5.
Défense musculaire de la fosse iliaque droite:
elle est absente au début.
puis elle s'étend à tout l'abdomen. tout l'abdomen.
Respiration abdominale superficielle.
Troubles digestifs:
anorexie, nausées ou vomissements.
plus rarement constipation, diarrhée, langue saburrale.
Au toucher rectal:
douleur du cul de sac de Douglas, du côté droit, une fois sue deux.
Se méfier des formes atypiques de l'appendicite:
appendicite rétrocaecale avec douleur lombaire et psoïtis.
appendicite pelvienne, simulant une salpingite aiguë chez la femme.
appendicite méso-coeliaque, se manifestant par une occlusion fébrile.
appendicite sous-hépatique, simulant une cholécystite aiguë.
appendicite décapitée d'un patient sous antibiotique.
chez la femme enceinte l'appendice est repoussé en haut et en arrière.
Complications:
plastron appendiculaire, palpable et visible en échographie.
abcès rétro-péritonéal.
perforation appendiculaire et péritonite généralisée.
X chez l'enfant ne pas confondre avec une lymphadénite mésentérique.
X chez la femme à différencier d'une salpingite, d'une rupture de kyste ovarien.
X chez la femme fécondable à différencier d'une grossesse ectopique.
Examens complémentaires:
Hyperleucocytose à polynucléaires:
plus de 10.000 leucocytes/µL.avec plus de 75% de polynucléaires.
chez l'enfant tenir compte des variations de la leucocytose liées à l'âge.
les cas évidents: défense abdominale + fièvre à 38° + hyperleucocytose.
CRP élevée:
CRP < 10 et sans hyperleucocytose = appendicite aiguë improbable.
CRP très élevée avec hyperleucocytose = complication appendiculaire.
Echographie abdominale:
chez l'enfant elle est plus fiable que la clinique.
chez l'adulte elle ne doit pas être systématique.
sa normalité n'exclut pas le diagnostic.
Scanner:
il peut être utile dans les cas difficiles, il est supérieur à l'échographie.
il permet d'explorer tout l'abdomen.
signes: diamètre de l'appendice > 6mm et épaississement de la paroi > 3mm.
c'est un examen très fiable qui évite des appendicectomies inutiles.
toutefois, noter ses inconvénients chez le sujet jeune et dans la grossesse.
IRM:
c'est un bon examen pour affirmer le diagnostic d'appendicite.
mais il n'est pas meilleur que le scanner.
Score d'Alvarado: Douleur abdominale migratrice ........... 1 point Anorexie .............................................. 1 Nausées ou vomissements ................. 1 Douleur à la décompression .............. . 1 Température supérieure à 37°5 ........... 1 Neutrophilie > 75% .............................. 1 Sensibilité de la fosse iliaque droite .... 2 Hyperleucocytose > 10.000 ................. 2 RESULTAT: score inférieur à 5: surveiller le patient à son domicile. score à 5 ou 6: surveiller le patient en milieu hospitalier. score égal ou supérieur à 7: opérer. |
Causes et corrélations:
L'infection se fait généralement par voie endogène, rarement par voie exogène.
L'infection peut être consécutive à une obstruction de l'appendice:
par hyperplasie lymphoïde.
par la présence d'un stercolithe dans l'appendice.
par corps étranger ou parasite (ascaris).
par hypertrophie de la paroi (maladie de Crohn).
Orientation thérapeutique:
Dans les cas évidents:
laisser le patient à jeun.
et intervention chirurgicale d'urgence.
reprise d'une alimentation légère le lendemain.
En cas de doute:
envoyer en observation chez un chirurgien.
un traitement antibiotique de l'appendicite non compliquée peut se faire:
mais il se fera toujours sous surveillance chirurgicale.
ertapenem 1g/j. en perfusion, pendant 2 jours.
puis levofloxacine + métronidazole, pendant 5 jours.
ne pas attendre pour opérer une appendicite qui évolue:
une attente trop longue ferait prendre le risque d'une péritonite.
_________________________________________________________________
ertapénem 1g: Invanz 1g
lévofloxacine 500: Lévofloxacine Biogaran 500 en comprimés
métronidazole: Métronidazole Biogaran 250 ou 500 mg en comprimés
APPENDICITE AIGUE
Symtomatologie polymorphe et évolution imprévisible
Clinique:
Age:
rare avant 5 ans, mais de diagnostic difficile à cet âge.
fréquente entre 10 et 30 ans.
sournoise chez la personne âgée.
Douleur abdominale continue:
c'est une douleur de la fosse iliaque droite, bien que imprécise au début.
c'est une douleur accentuée par la toux ou par la percussion.
c'est une douleur accentuée par les mouvements et en sautillant sur place.
douleur à la décompression de l'abdomen: signe d'inflammation du péritoine.
c'est une douleur qui peut s'installer en deux temps puis qui ne cède plus.
la douleur précède les vomissements.
le psoïtis (extension de la cuisse) démasque les appendicites rétrocaecales.
Mac Burney douloureux:
il est situé au 1/3 externe de la ligne: ombilic / épine iliaque antérosupérieure.
Fébricule entre 37°5 et 38°5.
Défense musculaire de la fosse iliaque droite:
elle est absente au début.
puis elle s'étend à tout l'abdomen. tout l'abdomen.
Respiration abdominale superficielle.
Troubles digestifs:
anorexie, nausées ou vomissements.
plus rarement constipation, diarrhée, langue saburrale.
Au toucher rectal:
douleur du cul de sac de Douglas, du côté droit, une fois sue deux.
Se méfier des formes atypiques de l'appendicite:
appendicite rétrocaecale avec douleur lombaire et psoïtis.
appendicite pelvienne, simulant une salpingite aiguë chez la femme.
appendicite méso-coeliaque, se manifestant par une occlusion fébrile.
appendicite sous-hépatique, simulant une cholécystite aiguë.
appendicite décapitée d'un patient sous antibiotique.
chez la femme enceinte l'appendice est repoussé en haut et en arrière.
Complications:
plastron appendiculaire, palpable et visible en échographie.
abcès rétro-péritonéal.
perforation appendiculaire et péritonite généralisée.
X chez l'enfant ne pas confondre avec une lymphadénite mésentérique.
X chez la femme à différencier d'une salpingite, d'une rupture de kyste ovarien.
X chez la femme fécondable à différencier d'une grossesse ectopique.
Examens complémentaires:
Hyperleucocytose à polynucléaires:
plus de 10.000 leucocytes/µL.avec plus de 75% de polynucléaires.
chez l'enfant tenir compte des variations de la leucocytose liées à l'âge.
les cas évidents: défense abdominale + fièvre à 38° + hyperleucocytose.
CRP élevée:
CRP < 10 et sans hyperleucocytose = appendicite aiguë improbable.
CRP très élevée avec hyperleucocytose = complication appendiculaire.
Echographie abdominale:
chez l'enfant elle est plus fiable que la clinique.
chez l'adulte elle ne doit pas être systématique.
sa normalité n'exclut pas le diagnostic.
Scanner:
il peut être utile dans les cas difficiles, il est supérieur à l'échographie.
il permet d'explorer tout l'abdomen.
signes: diamètre de l'appendice > 6mm et épaississement de la paroi > 3mm.
c'est un examen très fiable qui évite des appendicectomies inutiles.
toutefois, noter ses inconvénients chez le sujet jeune et dans la grossesse.
IRM:
c'est un bon examen pour affirmer le diagnostic d'appendicite.
mais il n'est pas meilleur que le scanner.
Score d'Alvarado: Douleur abdominale migratrice ........... 1 point Anorexie .............................................. 1 Nausées ou vomissements ................. 1 Douleur à la décompression .............. . 1 Température supérieure à 37°5 ........... 1 Neutrophilie > 75% .............................. 1 Sensibilité de la fosse iliaque droite .... 2 Hyperleucocytose > 10.000 ................. 2 RESULTAT: score inférieur à 5: surveiller le patient à son domicile. score à 5 ou 6: surveiller le patient en milieu hospitalier. score égal ou supérieur à 7: opérer. |
Causes et corrélations:
L'infection se fait généralement par voie endogène, rarement par voie exogène.
L'infection peut être consécutive à une obstruction de l'appendice:
par hyperplasie lymphoïde.
par la présence d'un stercolithe dans l'appendice.
par corps étranger ou parasite (ascaris).
par hypertrophie de la paroi (maladie de Crohn).
Orientation thérapeutique:
Dans les cas évidents:
laisser le patient à jeun.
et intervention chirurgicale d'urgence.
reprise d'une alimentation légère le lendemain.
En cas de doute:
envoyer en observation chez un chirurgien.
un traitement antibiotique de l'appendicite non compliquée peut se faire:
mais il se fera toujours sous surveillance chirurgicale.
ertapenem 1g/j. en perfusion, pendant 2 jours.
puis levofloxacine + métronidazole, pendant 5 jours.
ne pas attendre pour opérer une appendicite qui évolue:
une attente trop longue ferait prendre le risque d'une péritonite.
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ertapénem 1g: Invanz 1g
lévofloxacine 500: Lévofloxacine Biogaran 500 en comprimés
métronidazole: Métronidazole Biogaran 250 ou 500 mg en comprimés