ENTORSE DU GENOU
Le ligament croisé antérieur retient le genou vers l'avant
Le ligament croisé postérieur retient le genou vers l'arrière
Les ligaments latéraux gauche et droit limitent les mouvements latéraux
Clinique:
Interrogatoire:
au cours d'un mouvement brusque du genou.
perception d'un claquement, c'est un signe de rupture du ligament croisé.
impotence fonctionnelle.
sensation de dérobement du genou, impression de ''patte folle''.
douleur plus ou moins violente, la douleur n'est pas proportionnelle à la gravité.
(un ligament complètement rompu peut être indolore)
Rechercher un gros genou:
c'est soit un oedème du genou.
soit une hémarthrose d'apparition rapide, se manifestant par un choc rotulien.
comparer le périmètre des 2 genoux avec un centimètre.
l'examen d'un gros genou est difficile, le réexaminer après 3 j. d'immobilisation.
Rechercher une rupture du ligament croisé antérieur:
perception d'un claquement dans le genou au moment du traumatisme.
sensation d'instabilité du genou.
un ligament croisé antérieur rompu provoque une hémarthrose 9 fois sur 10.
s'il y a une hémarthrose du genou, il faut ponctionner le genou avant l'examen.
Lachmann = genou fléchi, tiroir antérieur de plus de 1cm, avec arrêt mou.
Jerk test = ressaut rotatoire avec perception d'un ripage de 1cm environ.
un LCA rompu laisse le genou instable mais non douloureux.
comparer la laxité des 2 genoux.
Rechercher une rupture des ligaments latéraux:
surtout le ligament latéral interne, c'est souvent leفer ligament à se rompre.
la souffrance du ligament se manifeste par une douleur à la pression locale.
elle se manifeste aussi par la mise en tension douloureuse du ligament.
et par un bâillement interne en valgus forcé, le genou étant en flexion à 20°.
(désormais le ligament latéral interne est appelé collatéral médial)
(et le ligament collatéral externe est appelé collatéral latéral)
Lésions associées:
lésion des ménisques.
lésion de l'artère poplitée.
Evolution:
elle est liée à l'importance des dégâts: rupture de ligaments.
risque d'instabilité chronique de l'articulation.
la rupture du ligament croisé antérieur favorise une arthrose prématurée.
Examens complémentaires:
Rx du genou:
elle peut exclure une fracture ou un arrachement osseux.
elle peut mesurer le glissement du Lachmann en cas de doute clinique.
la Radio du genou peut se faire avec laximétrie.
le Lachmann est positif pour un tiroir de plus de 10 mm en valeur absolue.
il est aussi positif pour une différence > 5mm par rapport à l'autre côté.
Critères d'Ottawa pour le genou Radiographie nécessaire si une des conditions suivantes est présente: Age > 55 ans Patient qui ne peut faire 4 pas avec ou sans claudication Douleur isolée de la rotule Douleur de la tête du péroné Incapacité de fléchir le genou à 90° |
IRM du genou:
elle met en évidence une rupture du ligament croisé antérieur.
l'IRM montre la rupture partielle ou complète du ligament latéral externe.
l'IRM montre aussi l'image de la capsule articulaire et des ménisques.
Arthroscanner:
c'est la technique qui offre la meilleure imagerie du genou.
il peut être demandé par le chirurgien avant l'opération.
Causes:
Sports avec pivot du genou: football, rugby, ski:
mouvement en valgus-flexion-rotation externe, le plus souvent.
ou mouvement en varus-flexion-rotation interne.
Plus rarement:
hyperextension active brutale chez le footballeur qui manque le ballon.
choc direct du genou contre le tableau de bord, au cours d'un accident.
Prévention:
Chez le sportif, échauffement avant les exercices et port de genouillères.
Pour tous les sports assurer une hydratation suffisante.
Pour l'amateur de ski, ne pas passer de la voiture aux skis, sans préparation.
Sur les skis, régler correctement la résistance des fixations.
Orientation thérapeutique:
Glaçage immédiat:
packs réfrigérants sur l'articulation:
le glaçage est actif les 2 premiers jours, 15 à 20 minutes 4 fois par jour.
Mise au repos de l'articulation:
immobilisation dans une genouillère articulée:
si un ménisque est rompu, éviter une attelle rigide qui serait mal tolérée.
le temps d'immobilisation sera minimum pour éviter la fonte musculaire.
la genouillère articulée permet la marche, mais pas la montée des escaliers.
mise en décharge en utilisant des cannes anglaises ou des béquilles.
il faut 4 à 6 semaines de repos pour cicatriser un tendon.
Surélévation du genou:
pour faciliter le drainage de l'oedème et de l'hématome.
Ponction de l'hématome du genou:
en cas de gros genou rénitent.
sauf en cas de troubles de la coagulation.
Médicaments:
antalgique, paracétamol lyocs 500, 2lyX3/j.
AINS par os, naproxène 500: 1à2co/j.
ou AINS de préférence par voie générale pendant une dizaine de jours.
Prévention des thromboses veineuses selon les facteurs de risques
daltéparine sodique à 2500 u, 1inj/j.
Correction chirurgicale du ligament latéral interne:
elle doit être faite dans les 10 jours.
Correction chirurgicale du ligament croisé antérieur:
mais un ligament croisé antérieur rompu n'est pas opéré systématiquement.
l'opération se fait à froid sous arthroscopie, par autogreffe, après discussion:
suivant l'âge.
suivant le contexte professionnel ou sportif (surtout sports de contact).
suivant l'importance de la laxité.
suivant que la rupture est totale ou non.
suivant l'importance des lésions associées.
suivant la motivation du patient pour faire une rééducation.
en cas de décision opératoire il ne faut pas tarder.
Puis kinésithérapie:
après une semaine de repos.
avec récupération de la mobilité articulaire.
récupération de la musculature.
et rééducation proprioceptive.
il faut 4 à 6 mois de rééducation après l'opération du ligament croisé antérieur:
le temps qu'il faut au tendon pour être revascularisé et réhabilité.
En bref: Si c'est une entorse bénigne, distension sans rupture ligamentaire: glaçage. repos relatif; béquilles pour se déplacer. immobilisation dans une attelle amovible pendant 2 à 3 semaines. surélévation du membre inférieur. antalgiques. AINS. et kinésithérapie si la mobilité n'a pas récupéré. discuter une anticoagulation suivant l'importance de l'immobilité. Si c'est une entorse grave avec rupture ligamentaire: hospitalisation. |
_________________________________________________________________
paracétamol lyocs 500: Paralyoc 500
naproxène 500: Naprosyne 500 comprimés
daltéparine sodique à 2500 u: Fragmine 2500 u
ENTORSE DU GENOU
Le ligament croisé antérieur retient le genou vers l'avant
Le ligament croisé postérieur retient le genou vers l'arrière
Les ligaments latéraux gauche et droit limitent les mouvements latéraux
Clinique:
Interrogatoire:
au cours d'un mouvement brusque du genou.
perception d'un claquement, c'est un signe de rupture du ligament croisé.
impotence fonctionnelle.
sensation de dérobement du genou, impression de ''patte folle''.
douleur plus ou moins violente, la douleur n'est pas proportionnelle à la gravité.
(un ligament complètement rompu peut être indolore)
Rechercher un gros genou:
c'est soit un oedème du genou.
soit une hémarthrose d'apparition rapide, se manifestant par un choc rotulien.
comparer le périmètre des 2 genoux avec un centimètre.
l'examen d'un gros genou est difficile, le réexaminer après 3 j. d'immobilisation.
Rechercher une rupture du ligament croisé antérieur:
perception d'un claquement dans le genou au moment du traumatisme.
sensation d'instabilité du genou.
un ligament croisé antérieur rompu provoque une hémarthrose 9 fois sur 10.
s'il y a une hémarthrose du genou, il faut ponctionner le genou avant l'examen.
Lachmann = genou fléchi, tiroir antérieur de plus de 1cm, avec arrêt mou.
Jerk test = ressaut rotatoire avec perception d'un ripage de 1cm environ.
un LCA rompu laisse le genou instable mais non douloureux.
comparer la laxité des 2 genoux.
Rechercher une rupture des ligaments latéraux:
surtout le ligament latéral interne, c'est souvent leفer ligament à se rompre.
la souffrance du ligament se manifeste par une douleur à la pression locale.
elle se manifeste aussi par la mise en tension douloureuse du ligament.
et par un bâillement interne en valgus forcé, le genou étant en flexion à 20°.
(désormais le ligament latéral interne est appelé collatéral médial)
(et le ligament collatéral externe est appelé collatéral latéral)
Lésions associées:
lésion des ménisques.
lésion de l'artère poplitée.
Evolution:
elle est liée à l'importance des dégâts: rupture de ligaments.
risque d'instabilité chronique de l'articulation.
la rupture du ligament croisé antérieur favorise une arthrose prématurée.
Examens complémentaires:
Rx du genou:
elle peut exclure une fracture ou un arrachement osseux.
elle peut mesurer le glissement du Lachmann en cas de doute clinique.
la Radio du genou peut se faire avec laximétrie.
le Lachmann est positif pour un tiroir de plus de 10 mm en valeur absolue.
il est aussi positif pour une différence > 5mm par rapport à l'autre côté.
Critères d'Ottawa pour le genou Radiographie nécessaire si une des conditions suivantes est présente: Age > 55 ans Patient qui ne peut faire 4 pas avec ou sans claudication Douleur isolée de la rotule Douleur de la tête du péroné Incapacité de fléchir le genou à 90° |
IRM du genou:
elle met en évidence une rupture du ligament croisé antérieur.
l'IRM montre la rupture partielle ou complète du ligament latéral externe.
l'IRM montre aussi l'image de la capsule articulaire et des ménisques.
Arthroscanner:
c'est la technique qui offre la meilleure imagerie du genou.
il peut être demandé par le chirurgien avant l'opération.
Causes:
Sports avec pivot du genou: football, rugby, ski:
mouvement en valgus-flexion-rotation externe, le plus souvent.
ou mouvement en varus-flexion-rotation interne.
Plus rarement:
hyperextension active brutale chez le footballeur qui manque le ballon.
choc direct du genou contre le tableau de bord, au cours d'un accident.
Prévention:
Chez le sportif, échauffement avant les exercices et port de genouillères.
Pour tous les sports assurer une hydratation suffisante.
Pour l'amateur de ski, ne pas passer de la voiture aux skis, sans préparation.
Sur les skis, régler correctement la résistance des fixations.
Orientation thérapeutique:
Glaçage immédiat:
packs réfrigérants sur l'articulation:
le glaçage est actif les 2 premiers jours, 15 à 20 minutes 4 fois par jour.
Mise au repos de l'articulation:
immobilisation dans une genouillère articulée:
si un ménisque est rompu, éviter une attelle rigide qui serait mal tolérée.
le temps d'immobilisation sera minimum pour éviter la fonte musculaire.
la genouillère articulée permet la marche, mais pas la montée des escaliers.
mise en décharge en utilisant des cannes anglaises ou des béquilles.
il faut 4 à 6 semaines de repos pour cicatriser un tendon.
Surélévation du genou:
pour faciliter le drainage de l'oedème et de l'hématome.
Ponction de l'hématome du genou:
en cas de gros genou rénitent.
sauf en cas de troubles de la coagulation.
Médicaments:
antalgique, paracétamol lyocs 500, 2lyX3/j.
AINS par os, naproxène 500: 1à2co/j.
ou AINS de préférence par voie générale pendant une dizaine de jours.
Prévention des thromboses veineuses selon les facteurs de risques
daltéparine sodique à 2500 u, 1inj/j.
Correction chirurgicale du ligament latéral interne:
elle doit être faite dans les 10 jours.
Correction chirurgicale du ligament croisé antérieur:
mais un ligament croisé antérieur rompu n'est pas opéré systématiquement.
l'opération se fait à froid sous arthroscopie, par autogreffe, après discussion:
suivant l'âge.
suivant le contexte professionnel ou sportif (surtout sports de contact).
suivant l'importance de la laxité.
suivant que la rupture est totale ou non.
suivant l'importance des lésions associées.
suivant la motivation du patient pour faire une rééducation.
en cas de décision opératoire il ne faut pas tarder.
Puis kinésithérapie:
après une semaine de repos.
avec récupération de la mobilité articulaire.
récupération de la musculature.
et rééducation proprioceptive.
il faut 4 à 6 mois de rééducation après l'opération du ligament croisé antérieur:
le temps qu'il faut au tendon pour être revascularisé et réhabilité.
En bref: Si c'est une entorse bénigne, distension sans rupture ligamentaire: glaçage. repos relatif; béquilles pour se déplacer. immobilisation dans une attelle amovible pendant 2 à 3 semaines. surélévation du membre inférieur. antalgiques. AINS. et kinésithérapie si la mobilité n'a pas récupéré. discuter une anticoagulation suivant l'importance de l'immobilité. Si c'est une entorse grave avec rupture ligamentaire: hospitalisation. |
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paracétamol lyocs 500: Paralyoc 500
naproxène 500: Naprosyne 500 comprimés
daltéparine sodique à 2500 u: Fragmine 2500 u