SCHIZOPHRENIE
C'est un ensemble de symptomes positifs:
hallucinations, délire, agitation, ..
Et de symptomes négatifs:
démotivation, apathie, retrait social, dépersonnalisation,..
Le schizophréne perd contact avec la réalité qui lui paraît étrange et angoissante
Clinique:
Age:
début entre 15 ans et 30 ans.
Signes évocateurs au début de la maladie:
parent du premier degré présentant un trouble psychotique.
troubles des perceptions, mauvaise perception des expressions faciales.
hallucinations auditives, perception de voix.
difficulté à ressentir des émotions ou à identifier les émotions des autres.
croyances bizarres ou pensée magique.
idées de persécution.
propos et pensées étranges.
apparence et comportements bizarres.
difficulté à diriger les pensées.
difficulté à contrôler les actes.
baisse des performances scolaires ou rupture scolaire.
baisse des performances professionnelles.
syndrome psychotique transitoire.
mais ces signes sont peu spécifiques, certains peuvent régresser.
Dissociation mentale ("schizo" = fractionnement, et "phren" = esprit):
la personnalité perd son homogénéité, c'est le signe le plus spécifique.
le Moi ne reconnaît pas les composants de la personnalité psychique.
impossibilité de distinguer le monde intérieur de la réalité extérieure.
conscience de soi disloquée, pensée désorganisée.
sentiment de dépersonnalisation, avec examens prolongés devant un miroir
la personne est dissociée du corps, elle a besoin du miroir pour se reconnaître.
cassure entre la pensée et ce qui exprime cette pensée.
barrages: arrêt au cours d'une phrase, et poursuite d'une autre idée.
le barrage est quasi pathognomonique du syndrome dissociatif.
absence de logique, malgré le maintien des capacités intellectuelles.
propos décousus, incohérents, bizarrerie des associations d'idées.
la dissociation peut régresser favorablement, ou évoluer vers la schizophrénie.
Rupture affective:
incapacité à identifier les émotions négatives chez les autres.
visage figé, n'exprimant aucune émotion.
disparition de l'affectivité spontanée normale, indifférence.
une rupture affective avec les amis est plus significative qu'avec les parents.
évitement des groupes sociaux, repli sur soi, état rêveur, apragmatisme.
humeur labile.
Idées délirantes:
attirance pour le mysticisme, attirance pour une secte.
impression d'être contrôlé, d'être influencé, surveillé ou menacé.
impression d'être envahi par une pensée étrangère (automatisme mental).
impression délirante d'être aimé (érotomanie).
attribution de ses propres pensées à une cause externe.
conviction d'avoir une pensée magique.
conviction d'être un personnage célèbre.
conviction d'avoir une mission à accomplir.
hallucinations auditives.
sensations corporelles de tiraillements, de modification des organes.
raisonnements bizarres, perceptions bizarres.
tout changement de comportement chez un sujet jeune doit alerter.
Puis évolution déficitaire, ou évolution productive:
signes déficitaires: apathie, inhibition, retrait social, dépersonnalisation.
signes productifs: pensées parasites, impulsions, actes agressifs, suicide.
risque majeur d'aggravation dans les 2 premières années de la maladie.
Débuts atypiques:
début avant 15 ans.
début par un syndrome dépressif atypique qui dure.
début par une apathie.
début par la prise de toxiques, le schizophrène est souvent un toxicomane.
début par un trouble du comportement attribué à une crise d'adolescence.
Formes cliniques:
schizophrénie simple: désintérêt pour les autres, comportement bizarre.
schizophrénie paranoïde: riche en délires, c'est la forme la plus fréquente.
héboïdophrénie: comportement antisocial, agressions, délires épisodiques.
hébéphrénie: repli profond, peu de délires.
schizophrénie catatonique: prostration, aspect figé, écholalie.
troubles schizo-affectifs: troubles de l'humeur avec idées délirantes.
essayer de repérer les schizophrènes dangereux avec risque de meurtre.
Complications:
répercussions scolaires, familiales, sociales, professionnelles.
fréquence des morts violentes par accident ou par suicide.
Pronostic:
éléments favorables
Début tardif et aigu Facteur déclenchant lors de l'épisode initial Bonne adaptation prémorbide Symptômes thymiques Prédominance de symptômes positifs Antécédents familiaux de troubles de l'humeur Entourage de bonne qualité Evolution rapidement intermittente Prise en charge précoce Bonne réponse à la chimiothérapie Capacité à maintenir longtemps une relation Niveau socioculturel élevé | éléments défavorables
Début précoce et insidieux Absence de facteur déclenchant Mauvaise adaptation prémorbide Raideur, isolement, autisme Prédominance de symptômes négatifs Antécédents familiaux de schizophrénie Isolement familial, célibat Evolution continue ou rechutes fréquentes Prise en charge tardive Résistance à la chimiothérapie Incapacité à maintenir longtemps une relation Niveau socioculturel défavorisé |
Examens complémentaires:
Aucun, le diagnostic est purement clinique.
Causes et corrélations:
C'est une anomalie du développement cérébral débutant chez le foetus:
elle se produit au cours du premier trimestre de la grossesse.
mais elle ne se révèle qu'après la puberté.
l'unification du corps se fait mal au stade du miroir, le corps est éclaté.
il y aurait une diminution des connexions des régions frontales et subcorticales.
on sait aussi qu'elle s'accompagne d'une diminution du volume cérébral.
Il existe des facteurs génétiques:
6p22 ou 22q11 ou 22q12,3 ou 8p22 ou 8p11.
rechercher des antécédents familiaux de type psychotique.
Et il co-existe des facteurs environnementaux et psychologiques:
hypoxie néonatale.
traumatismes psychologiques de l'enfance.
urbanicité.
le fait d'être l'aîné dans une fratrie.
la consommation régulière de cannabis à plus de 10% de tétrahydrocannabinol.
la consommation d'alcool et de tabac est souvent associée.
Prévention:
Corriger les troubles psychologiques de l'adolescence:
anxiété et état dépressif.
déficit de l'attention avec hyperactivité dans l'enfance.
enfant agressif.
avant d'arriver au stade appelé la transition psychotique.
Eviter le cannabis et autres toxiques qui favorisent la survenue de la maladie.
Il faudrait éviter que les médias stigmatisent ces malades de "fous dangereux".
Orientation thérapeutique:
Premier contact avec le schizophrène:
la première fois un patient mineur pourra être reçu avec les parents.
mais ensuite les parents ne doivent pas être reçus séparément.
le patient doit être reçu seul.
évaluer le risque de suicide.
attendre quelques mois avant de porter un diagnostic formel.
un diagnostic trop précoce risque d'être erroné.
mais un traitement trop tardif, après 5 ans d'évolution, grève le pronostic.
Consultation psychiatrique:
envoyer le patient chez un psychiatre dès qu'il y a suspicion de schizophrénie:
même si un diagnostic définitif demande plusieurs mois de recul.
plus un psychotique est traité tôt plus il est facile à stabiliser.
savoir que certains patients ne veulent pas entendre parler de psychiatre.
en cas d'urgence ou de refus du traitement:
faire une hospitalisation sous contrainte.
Médicaments:
utiliser de préférence les nouveaux antipsychotiques, mieux tolérés:
rispéridone comprimés à 1, 2 ou 4 mg, 4 à 8 mg/j. à doses progressives.
trouver la dose minimale efficace et ne pas associer plusieurs neuroleptiques.
rester de préférence en monothérapie, en évitant les mélanges.
doses ou associations seront évaluées après 6 semaines suivant les réponses.
maintenir le traitement pendant 3 à 5 ans avant de tenter de réduire les doses.
surveiller l'apparition d'un syndrome parkinsonien dû au neuroleptique.
traiter éventuellement l'état dépressif qui est souvent associé.
avertir le patient qu'un arrêt du traitement entraînerait une rechute:
la rechute se produit dans les 6 à 12 semaines après l'arrêt d'un traitement.
savoir que les abandons du traitement sont fréquents chez ces patients.
en cas de mauvaise observance utiliser une forme retard par voie im.
dans le traitement per os, la délivrance fractionnée peut améliorer l'observance.
en cas d'échec des neuroleptiques et des antipsychotiques:
la clozapine 25 ou 100mg, doit être débuté en milieu hospitalier.
Psychothérapie:
psychothérapie individuelle et psychothérapie de groupe:
pour aider le patient à se protéger contre ses pensées psychotiques.
remédiation cognitive:
c'est une rééducation cognitive qui améliore le déficit intellectuel.
pour la réadaptation du patient à une vie plus autonome.
le bénéfice de la remédiation cognitive est variable suivant les sujets.
apprentissage de la gestion du temps:
un emploi du temps régulier contribue à structurer la pensée.
fixer les heures du lever, de sorties, de vie sociale, de repos, ..
cocher la prise des médicaments sur un calendrier.
les dysfonctions sexuelles sont occultées, d'autant que le schizophrène vit seul.
inciter le schizophrène à pratiquer des exercices physiques:
parce que c'est généralement un sédentaire.
et parce que les neuroleptiques font grossir.
la cure psychanalytique est contre-indiquée.
Sociothérapie:
prévoir une réinsertion sociale chaque fois que c'est possible:
demander à la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH):
de trouver un atelier protégé.
de trouver un appartement thérapeutique ou un appartement associatif.
de trouver une famille d'accueil.
de trouver un Centre d'activités thérapeutiques à temps partiel (CATTP).
de trouver un Centre d'aide par le travail (CAT).
d'ouvrir un dossier de Prestation de Compensation du Handicap (PCH).
les contacts sociaux sont conseillés au schizophrène non dangereux.
adresser le patient à un CSAPA en cas de toxicomanie associée.
se souvenir que 25% des patients évoluent vers une réinsertion sociale.
vers l'âge de 40 ans, le schizophrène est souvent amélioré.
Electroconvulsivothérapie:
pour les formes résistant aux autres traitements.
Réseau des équipes soignantes:
assurer la coordination entre les soignants, remplir un cahier de liaison:
personnes impliquées, dates, médicaments, autres soins, événements, ..
surveillance par le psychiatre de secteur.dans un centre médicopsychologique.
ne pas attendre les demandes de soins du patient, il n'en est pas capable.
c'est au personnel médical à prendre en charge la continuité des soins.
s'assurer qu'un accompagnant sera présent en cas de crise d'angoisse.
donner au patient les coordonnées d'un référent avec son N° de téléphone.
Contraception de la femme:
éviter la contraception orale qui risque d'être mal suivie, préférer le stérilet.
Pour la famille du patient:
conseiller à la famille de parler souvent au patient:
utiliser les mots qui se rapprochent de son expérience vécue.
les échanges auront lieu sur son terrain, dans un "monde qu'il comprend".
informer la famille du risque de suicide.
conseiller l'adhésion à une association de parents de malades mentaux.
Centres de compétence:
https://www.fondation-fondamental.org/les-soins-innovants/centres-experts-le-reseau
______________________________________________________________
rispéridone comprimés à 1, 2 ou 4 mg: Risperdal comprimés à 1, 2 ou 4 mg
clozapine 25 ou 100mg: Léponex 25 ou 100
SCHIZOPHRENIE
C'est un ensemble de symptomes positifs:
hallucinations, délire, agitation, ..
Et de symptomes négatifs:
démotivation, apathie, retrait social, dépersonnalisation,..
Le schizophréne perd contact avec la réalité qui lui paraît étrange et angoissante
Clinique:
Age:
début entre 15 ans et 30 ans.
Signes évocateurs au début de la maladie:
parent du premier degré présentant un trouble psychotique.
troubles des perceptions, mauvaise perception des expressions faciales.
hallucinations auditives, perception de voix.
difficulté à ressentir des émotions ou à identifier les émotions des autres.
croyances bizarres ou pensée magique.
idées de persécution.
propos et pensées étranges.
apparence et comportements bizarres.
difficulté à diriger les pensées.
difficulté à contrôler les actes.
baisse des performances scolaires ou rupture scolaire.
baisse des performances professionnelles.
syndrome psychotique transitoire.
mais ces signes sont peu spécifiques, certains peuvent régresser.
Dissociation mentale ("schizo" = fractionnement, et "phren" = esprit):
la personnalité perd son homogénéité, c'est le signe le plus spécifique.
le Moi ne reconnaît pas les composants de la personnalité psychique.
impossibilité de distinguer le monde intérieur de la réalité extérieure.
conscience de soi disloquée, pensée désorganisée.
sentiment de dépersonnalisation, avec examens prolongés devant un miroir
la personne est dissociée du corps, elle a besoin du miroir pour se reconnaître.
cassure entre la pensée et ce qui exprime cette pensée.
barrages: arrêt au cours d'une phrase, et poursuite d'une autre idée.
le barrage est quasi pathognomonique du syndrome dissociatif.
absence de logique, malgré le maintien des capacités intellectuelles.
propos décousus, incohérents, bizarrerie des associations d'idées.
la dissociation peut régresser favorablement, ou évoluer vers la schizophrénie.
Rupture affective:
incapacité à identifier les émotions négatives chez les autres.
visage figé, n'exprimant aucune émotion.
disparition de l'affectivité spontanée normale, indifférence.
une rupture affective avec les amis est plus significative qu'avec les parents.
évitement des groupes sociaux, repli sur soi, état rêveur, apragmatisme.
humeur labile.
Idées délirantes:
attirance pour le mysticisme, attirance pour une secte.
impression d'être contrôlé, d'être influencé, surveillé ou menacé.
impression d'être envahi par une pensée étrangère (automatisme mental).
impression délirante d'être aimé (érotomanie).
attribution de ses propres pensées à une cause externe.
conviction d'avoir une pensée magique.
conviction d'être un personnage célèbre.
conviction d'avoir une mission à accomplir.
hallucinations auditives.
sensations corporelles de tiraillements, de modification des organes.
raisonnements bizarres, perceptions bizarres.
tout changement de comportement chez un sujet jeune doit alerter.
Puis évolution déficitaire, ou évolution productive:
signes déficitaires: apathie, inhibition, retrait social, dépersonnalisation.
signes productifs: pensées parasites, impulsions, actes agressifs, suicide.
risque majeur d'aggravation dans les 2 premières années de la maladie.
Débuts atypiques:
début avant 15 ans.
début par un syndrome dépressif atypique qui dure.
début par une apathie.
début par la prise de toxiques, le schizophrène est souvent un toxicomane.
début par un trouble du comportement attribué à une crise d'adolescence.
Formes cliniques:
schizophrénie simple: désintérêt pour les autres, comportement bizarre.
schizophrénie paranoïde: riche en délires, c'est la forme la plus fréquente.
héboïdophrénie: comportement antisocial, agressions, délires épisodiques.
hébéphrénie: repli profond, peu de délires.
schizophrénie catatonique: prostration, aspect figé, écholalie.
troubles schizo-affectifs: troubles de l'humeur avec idées délirantes.
essayer de repérer les schizophrènes dangereux avec risque de meurtre.
Complications:
répercussions scolaires, familiales, sociales, professionnelles.
fréquence des morts violentes par accident ou par suicide.
Pronostic:
éléments favorables
Début tardif et aigu Facteur déclenchant lors de l'épisode initial Bonne adaptation prémorbide Symptômes thymiques Prédominance de symptômes positifs Antécédents familiaux de troubles de l'humeur Entourage de bonne qualité Evolution rapidement intermittente Prise en charge précoce Bonne réponse à la chimiothérapie Capacité à maintenir longtemps une relation Niveau socioculturel élevé | éléments défavorables
Début précoce et insidieux Absence de facteur déclenchant Mauvaise adaptation prémorbide Raideur, isolement, autisme Prédominance de symptômes négatifs Antécédents familiaux de schizophrénie Isolement familial, célibat Evolution continue ou rechutes fréquentes Prise en charge tardive Résistance à la chimiothérapie Incapacité à maintenir longtemps une relation Niveau socioculturel défavorisé |
Examens complémentaires:
Aucun, le diagnostic est purement clinique.
Causes et corrélations:
C'est une anomalie du développement cérébral débutant chez le foetus:
elle se produit au cours du premier trimestre de la grossesse.
mais elle ne se révèle qu'après la puberté.
l'unification du corps se fait mal au stade du miroir, le corps est éclaté.
il y aurait une diminution des connexions des régions frontales et subcorticales.
on sait aussi qu'elle s'accompagne d'une diminution du volume cérébral.
Il existe des facteurs génétiques:
6p22 ou 22q11 ou 22q12,3 ou 8p22 ou 8p11.
rechercher des antécédents familiaux de type psychotique.
Et il co-existe des facteurs environnementaux et psychologiques:
hypoxie néonatale.
traumatismes psychologiques de l'enfance.
urbanicité.
le fait d'être l'aîné dans une fratrie.
la consommation régulière de cannabis à plus de 10% de tétrahydrocannabinol.
la consommation d'alcool et de tabac est souvent associée.
Prévention:
Corriger les troubles psychologiques de l'adolescence:
anxiété et état dépressif.
déficit de l'attention avec hyperactivité dans l'enfance.
enfant agressif.
avant d'arriver au stade appelé la transition psychotique.
Eviter le cannabis et autres toxiques qui favorisent la survenue de la maladie.
Il faudrait éviter que les médias stigmatisent ces malades de "fous dangereux".
Orientation thérapeutique:
Premier contact avec le schizophrène:
la première fois un patient mineur pourra être reçu avec les parents.
mais ensuite les parents ne doivent pas être reçus séparément.
le patient doit être reçu seul.
évaluer le risque de suicide.
attendre quelques mois avant de porter un diagnostic formel.
un diagnostic trop précoce risque d'être erroné.
mais un traitement trop tardif, après 5 ans d'évolution, grève le pronostic.
Consultation psychiatrique:
envoyer le patient chez un psychiatre dès qu'il y a suspicion de schizophrénie:
même si un diagnostic définitif demande plusieurs mois de recul.
plus un psychotique est traité tôt plus il est facile à stabiliser.
savoir que certains patients ne veulent pas entendre parler de psychiatre.
en cas d'urgence ou de refus du traitement:
faire une hospitalisation sous contrainte.
Médicaments:
utiliser de préférence les nouveaux antipsychotiques, mieux tolérés:
rispéridone comprimés à 1, 2 ou 4 mg, 4 à 8 mg/j. à doses progressives.
trouver la dose minimale efficace et ne pas associer plusieurs neuroleptiques.
rester de préférence en monothérapie, en évitant les mélanges.
doses ou associations seront évaluées après 6 semaines suivant les réponses.
maintenir le traitement pendant 3 à 5 ans avant de tenter de réduire les doses.
surveiller l'apparition d'un syndrome parkinsonien dû au neuroleptique.
traiter éventuellement l'état dépressif qui est souvent associé.
avertir le patient qu'un arrêt du traitement entraînerait une rechute:
la rechute se produit dans les 6 à 12 semaines après l'arrêt d'un traitement.
savoir que les abandons du traitement sont fréquents chez ces patients.
en cas de mauvaise observance utiliser une forme retard par voie im.
dans le traitement per os, la délivrance fractionnée peut améliorer l'observance.
en cas d'échec des neuroleptiques et des antipsychotiques:
la clozapine 25 ou 100mg, doit être débuté en milieu hospitalier.
Psychothérapie:
psychothérapie individuelle et psychothérapie de groupe:
pour aider le patient à se protéger contre ses pensées psychotiques.
remédiation cognitive:
c'est une rééducation cognitive qui améliore le déficit intellectuel.
pour la réadaptation du patient à une vie plus autonome.
le bénéfice de la remédiation cognitive est variable suivant les sujets.
apprentissage de la gestion du temps:
un emploi du temps régulier contribue à structurer la pensée.
fixer les heures du lever, de sorties, de vie sociale, de repos, ..
cocher la prise des médicaments sur un calendrier.
les dysfonctions sexuelles sont occultées, d'autant que le schizophrène vit seul.
inciter le schizophrène à pratiquer des exercices physiques:
parce que c'est généralement un sédentaire.
et parce que les neuroleptiques font grossir.
la cure psychanalytique est contre-indiquée.
Sociothérapie:
prévoir une réinsertion sociale chaque fois que c'est possible:
demander à la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH):
de trouver un atelier protégé.
de trouver un appartement thérapeutique ou un appartement associatif.
de trouver une famille d'accueil.
de trouver un Centre d'activités thérapeutiques à temps partiel (CATTP).
de trouver un Centre d'aide par le travail (CAT).
d'ouvrir un dossier de Prestation de Compensation du Handicap (PCH).
les contacts sociaux sont conseillés au schizophrène non dangereux.
adresser le patient à un CSAPA en cas de toxicomanie associée.
se souvenir que 25% des patients évoluent vers une réinsertion sociale.
vers l'âge de 40 ans, le schizophrène est souvent amélioré.
Electroconvulsivothérapie:
pour les formes résistant aux autres traitements.
Réseau des équipes soignantes:
assurer la coordination entre les soignants, remplir un cahier de liaison:
personnes impliquées, dates, médicaments, autres soins, événements, ..
surveillance par le psychiatre de secteur.dans un centre médicopsychologique.
ne pas attendre les demandes de soins du patient, il n'en est pas capable.
c'est au personnel médical à prendre en charge la continuité des soins.
s'assurer qu'un accompagnant sera présent en cas de crise d'angoisse.
donner au patient les coordonnées d'un référent avec son N° de téléphone.
Contraception de la femme:
éviter la contraception orale qui risque d'être mal suivie, préférer le stérilet.
Pour la famille du patient:
conseiller à la famille de parler souvent au patient:
utiliser les mots qui se rapprochent de son expérience vécue.
les échanges auront lieu sur son terrain, dans un "monde qu'il comprend".
informer la famille du risque de suicide.
conseiller l'adhésion à une association de parents de malades mentaux.
Centres de compétence:
https://www.fondation-fondamental.org/les-soins-innovants/centres-experts-le-reseau
______________________________________________________________
rispéridone comprimés à 1, 2 ou 4 mg: Risperdal comprimés à 1, 2 ou 4 mg
clozapine 25 ou 100mg: Léponex 25 ou 100