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SCHIZOPHRENIE (fréquent)

Le schizophrène perd contact avec la réalité qui lui paraît étrange et angoissante  

 

Clinique: 

Age:      

      début entre 15 et 25 ans.

 

Débuts qui doivent alerter:

      parent du premier degré présentant une psychose.

      hallucinations:

            ce sont des hallucinations auditives, visuelles olfactives ou tactiles.

      délire:

            idées de persécution.

      pensée incohérente:

            discours confus, idées étranges, croyances bizarres, pensée magique.

            impression d'un contrôle de la pensée par un personnage extérieur.

      comportement incohérent:

            apparence physique bizarre, négligence des soins personnels. 

            difficulté à contrôler les actes.

      troubles des perceptions:

            difficulté à ressentir des émotions ou à identifier les émotions des autres.

            mauvaise perception des expressions faciales.

            perception de soi altérée.

            difficulté à distinguer ce qui est réel et ce qui ne l'est pas.

      déficit cognitif:

            baisse des performances scolaires ou rupture scolaire.

            baisse des performances professionnelles.

      ou débuts atypiques:

            début avant 15 ans.

            début par un syndrome dépressif atypique qui dure.

            début par une apathie.

            début par la prise de toxiques, le schizophrène est souvent un toxicomane.

      tous ces signes sont peu spécifiques, et peuvent régresser:

            le diagnostic devra être soupçonné dans les 6 mois qui suivent.

            risque d'aggravation dans les 2 premières années après les 1ers signes..

      utiliser un questionnaire de dépistage: Schizophrénie - échelle.

      tout changement de comportement chez un sujet jeune doit alerter.

      or c'est à ce stade des prodromes qu'il faut suspecter le diagnostic.

 

Symptômes productifs:      :

      ce sont des symptômes positifs: hallucinations, délire, agitation, ..

      hallucinations auditives.

      pensées parasites, impulsions, actes agressifs.

      délire de persécution, impression d'être menacé, d'être volé ou autre paranoïa.

      délire d'intrusion de la pensée, impression d'être contrôlé, d'être influencé ou surveillé.

      automatisme mental: impression d'être envahi par une pensée étrangère.

      délire d'érotomanie, conviction d'être aimé.

      attirance pour le mysticisme, attirance pour une secte.

      conviction d'avoir une pensée magique.

      mégalomanie. conviction d'être une célébrité. conviction d'avoir une mission à accomplir.

      perceptions bizarres: sensations corporelles de tiraillements, de modification des organes.

 

Symptômes déficitaires:

      ce sont des symptômes négatifs: démotivation, retrait social, dépersonnalisation,..

      apathie, inhibition, anhédonie, apragmatisme, absence d'affect, dépersonnalisation.

      sujet préoccupé par ses pensées, il est en retrait de la société.

      appauvrissement affectif et émotionnel.

      incapacité à identifier les émotions chez les autres.

      visage figé, n'exprimant aucune émotion.

      disparition de l'affectivité spontanée normale, indifférence.

      une rupture affective avec les amis est plus significative qu'avec les parents.

      évitement des groupes sociaux, repli sur soi, état rêveur, apragmatisme.

      les formes déficitaires seront plus résistantes au traitement que les formes roductives.

 

Symptômes dissociatifs:

      la personnalité perd son homogénéité ("schizo" = fractionnement, et "phren" = esprit)

      c'est le signe le plus spécifique.

      perte du contact avec la réalité.

      absence de logique, malgré le maintien des capacités intellectuelles.

      le Moi ne reconnaît pas les composants de la personnalité psychique.

      impossibilité de distinguer le monde intérieur de la réalité extérieure.

      conscience de soi disloquée, pensée désorganisée.

      difficulté à comprendre, à se faire comprendre, à planifier une tâche.

      difficulté à mémoriser, à fixer son attention.

      sentiment de dépersonnalisation, le sujet est dissociée du corps

      examens prolongés devant un miroir, il a besoin du miroir pour se reconnaître.

      cassure entre la pensée et ce qui exprime cette pensée.

      barrages: arrêt au cours d'une phrase, et poursuite d'une autre idée.

      le barrage est quasi pathognomonique du syndrome dissociatif.

      propos décousus, incohérents, bizarrerie des associations d'idées.

      perte de cohérence, de logique, dans le discours, raisonnements bizarres.

:

Formes cliniques:

      schizophrénie paranoïde: riche en délires, c'est la forme la plus fréquente.

      hébéphrénie: repli profond, peu de délires, comportements inappropriés.

      schizophrénie catatonique: prostration, aspect figé, écholalie.

      schizophrènes dangereux: le risque de meurtre est rare, mais essayer de le repérer..

 

Evolution:

      guérison spontanée 2 fois sur 3 au stade des prodromes.

      ou évolution vers une schizophrénie par épisodes.

      ou évolution vers une schizophrénie chronique.

 

Annonce du diagnostic:

      l'anosognosie est un obstacle à la connaissance, par le malade, de sa maladie.

      mais il faut aider le malade à comprendre d'où viennent ses persécutions.

 

Complications:

      répercussions scolaires, familiales, sociales, professionnelles.

      fréquence d'une mort violente du schizophrène par accident.

      risque de suicide: 50% des schizophrènes feront une tentative de suicide.

      les schizophrènes violents, dangereux pour la société, sont rares.

       (malade avec délire de persécution isolé et ne prenant pas son traitement)

 

Pronostic:

Eléments favorables


Début aigu

Facteur déclenchant lors de l'épisode initial

Bonne adaptation prémorbide

Symptômes thymiques

Prédominance de symptômes positifs

Antécédents familiaux de troubles de l'humeur

Entourage de bonne qualité

Evolution rapidement intermittente

Prise en charge précoce

Bonne réponse à la chimiothérapie

Capacité à maintenir longtemps une relation

Niveau socioculturel élevé

Pas de troubles obsessionnels compulsifs

Eléments défavorables


Début insidieux

Absence de facteur déclenchant

Mauvaise adaptation prémorbide

Raideur, isolement, autisme

Prédominance de symptômes négatifs

Antécédents familiaux de schizophrénie

Isolement familial, célibat

Evolution continue ou rechutes fréquentes

Prise en charge tardive

Résistance à la chimiothérapie

Incapacité à maintenir une relation durable

Niveau socioculturel défavorisé

Avec troubles obsessionnels compulsifs

X ne pas confondre avec un syndrome bipolaire.

X ne pas confondre avec une crise d'adolescence.

X ne pas confondre avec une personnalité schizoïde.

X ne pas confondre la forme déficitaire avec une dépression nerveuse.

X ne pas confondre avec une tumeur frontale.

X ne pas confondre avec une dysthyroïdie.

X ne pas confondre avec une personnalité borderline.

X ne pas confondre avec le trouble de la personnalité multiple;

X ne pas confondre avec  un trouble du spectre de l'autisme.

X ne pas confondre avec une démence.

X ne pas confondre avec une épilepsie temporale.

X ne pas confondre avec un stress post-traumatique.

X ne pas confondre avec une toxicomanie.

Examens complémentaires:

Il n'existe aucun marqueur de la schizophrénie, le diagnostic est purement clinique.

Un examen ne sera destiné qu'à éliminer un diagnostic différentiel:

      un scanner ou une IRM pour éliminer une tumeur cérébrale.

      un EEG pour éliminer une épilepsie temporale.

      une TSH pour éliminer une dysthyroïdie. 

Causes et corrélations:

C'est une anomalie du développement cérébral débutant chez le foetus:

      elle se produit au cours du 1er trimestre de la grossesse et se révèle après la puberté.

      l'unification du corps se fait mal au stade du miroir, le corps est éclaté.

      il y aurait une diminution des connexions des régions frontales et subcorticales.

      on sait aussi que la schizophrénie s'accompagne d'une diminution du volume cérébral.

L'origine est multifactorielle:

      prédisposition génétique: 6p22 ou 22q11 ou 22q12,3 ou 8p22 ou 8p11.

      hypoxie néonatale.

      stress psychosocial dans l'enfance,.urbanicité.

      le fait d'être l'aîné dans une fratrie.

      la consommation régulière de cannabis à plus de 10% de tétrahydrocannabinol.

      la consommation d'alcool et de tabac est souvent associée.

 

Prévention:

Corriger les troubles psychologiques de l'adolescence:

      anxiété et état dépressif.

      déficit de l'attention avec hyperactivité dans l'enfance.

      agressivité de l'enfant.

      corriger ces troubles avant d'arriver au stade appelé la transition psychotique.

Eviter la discrimination de la schizophrénie par les médias et par la population

      ne pas stigmatiser ces malades comme "fous dangereux".

Eviter le cannabis et autres toxiques qui favorisent la survenue de la maladie.


Orientation thérapeutique:

Premier contact avec le schizophrène:

      à la première consultation, un patient mineur pourra être reçu avec les parents.

      pour les consultations suivantes:

            les parents ne doivent pas être reçus séparément sans l'enfant..

            le patient doit être reçu seul.

      évaluer le risque de suicide.

      attendre quelques mois (6 mois) avant de porter un diagnostic formel.

      un diagnostic trop précoce risque d'être erroné.

      mais un traitement trop tardif, après 5 ans d'évolution, grève le pronostic.

Consultation psychiatrique:

      envoyer le patient chez un psychiatre dès qu'il y a suspicion de schizophrénie:

            même si un diagnostic définitif nécesite plusieurs mois de recul.

            plus un psychotique est traité tôt plus il est facile à stabiliser.

            savoir que certains patients ne veulent pas entendre parler d'un psychiatre.

      en cas d'urgence ou de refus du traitement:

            faire une hospitalisation sous contrainte.

Médicaments:

      utiliser de préférence les nouveaux antipsychotiques, mieux tolérés:

            rispéridone comprimés à 1, 2 ou 4 mg, 4 à 8 mg/j. à doses progressives.

      surveillance du traitement:

            trouver la dose minimale efficace et ne pas associer plusieurs neuroleptiques.

            rester de préférence en monothérapie, en évitant les mélanges.

            doses ou associations seront évaluées après 6 semaines suivant les réponses.

            maintenir le traitement pendant 3 à 5 ans avant de tenter de réduire les doses.

            surveiller l'apparition d'un syndrome parkinsonien provoqué par le neuroleptique.

            traiter éventuellement l'état dépressif qui est souvent associé.

      observance:

            avertir le patient qu'un arrêt du traitement entraînerait une rechute:

            la rechute se produit dans les 6 à 12 semaines après l'arrêt d'un traitement.

            savoir que les abandons du traitement sont fréquents chez les schizophrènes. 

            les abandons sont liés au deni de la maladie et à l'intolérance des neuroleptiques.

            dans le traitement per os, la délivrance fractionnée peut améliorer l'observance.

            en cas de mauvaise observance utiliser une forme retard par voie im.

      en cas d'échec des neuroleptiques et des antipsychotiques:

            la clozapine 25 ou 100mg, doit être débuté en milieu hospitalier.

Psychothérapies:

      psychothérapie individuelle et psychothérapie de groupe:

            pour aider le patient à se protéger contre ses pensées psychotiques.

      remédiation cognitive:

            c'est une rééducation cognitive qui améliore le déficit intellectuel.

            pour la réadaptation du patient à une vie plus autonome.

            le bénéfice de la remédiation cognitive est variable suivant les sujets.

      thérapie cognitivo-comportementale:

            prévoir une douzaine de séances.

      apprentissage de la gestion du temps:

            un emploi du temps régulier contribue à structurer la pensée.

            fixer les heures du lever, de sorties, de vie sociale, de repos, ..

            cocher la prise des médicaments sur un calendrier.

      les dysfonctions sexuelles sont généralement occultées:

            d'autant que le schizophrène vit seul.

      inciter aussi le schizophrène à pratiquer des exercices physiques:

            pour le sortir de son isolement, parce que c'est généralement un sédentaire.

            et parce que les neuroleptiques font grossir.

      la cure psychanalytique est contre-indiquée.

Sociothérapie:

      prévoir une réinsertion sociale chaque fois que c'est possible.

      la  remédiation cognitive l'aidera à se réinsérer dans la société.

      soutien des soignants pour se socialiser.

      le schizophrène est souvent un solitaire, il faut encourager l'entourage à le soutenir.

      25% des patients ont accès à une réinsertion sociale.

      tous les contacts sociaux sont conseillés au schizophrène non dangereux.

      demander à la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH):

            de trouver un atelier protégé.

            de trouver un appartement thérapeutique ou un appartement associatif.

            de trouver une famille d'accueil.

            de trouver un Centre d'activités thérapeutiques à temps partiel (CATTP).

            de trouver un Centre d'aide par le travail (CAT).

            d'ouvrir un dossier de Prestation de Compensation du Handicap (PCH).

      adresser le patient à un CSAPA en cas de toxicomanie associée.

      vers l'âge de 40 ans, le schizophrène est souvent amélioré.

Electroconvulsivothérapie:

      pour les formes résistant aux autres traitements.

      mais neuroleptiques et psychothérapies restentt la base du traitement.

Réseau des équipes soignantes:

      assurer la coordination entre les soignants, remplir un cahier de liaison:

            personnes impliquées, dates, médicaments, autres soins, événements, ..

      surveillance par le psychiatre de secteur.dans un centre médicopsychologique.

      ne pas attendre une demande de soins du patient, il n'en est pas capable.

      c'est au personnel médical à prendre en charge la continuité des soins.

      s'assurer qu'un accompagnant sera présent en cas de crise d'angoisse.

      donner au patient les coordonnées d'un référent avec son N° de téléphone.

Contraception de la femme:

      éviter la contraception orale qui risque d'être mal suivie, préférer le stérilet.

Patient qui paraît dangereux:

      faire une hospitalisation sans consentement.

Famille du patient:

      conseiller à la famille de parler souvent au patient:

            utiliser les mots qui se rapprochent de son expérience vécue.

            les échanges auront lieu sur son terrain, dans un "monde qu'il comprend".

      informer la famille du risque de suicide. 

      conseiller l'adhésion à une association de parents de malades mentaux.

Association de patients:

      https://schizo-oui.france-assos-sante.org/

Centres de compétence:

https://www.fondation-fondamental.org/les-soins-innovants/centres-experts-le-reseau

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rispéridone comprimés à 1, 2 ou 4 mg: Risperdal comprimés à 1, 2 ou 4 mg

clozapine 25 ou 100mg: Léponex 25 ou 100