NEPHROPATHIE DIABETIQUE (fréquent)
Elle est due à une angiopathie des vaisseaux situés dans les reins
C'est la première cause de l'insuffisance rénale chronique
Clinique:
Elle reste longtemps asymptomatique:
elle apparaît après 10 ou 15 ans d'évolution du diabète.
chez un diabétique type 2, mais aussi chez le diabétique de type 1:
Puis au stade de néphropathie débutante:
microalbuminurie.
test avec bandelette microalbuminurie sur les urines du matin.
Plus tard au stade d'insuffisance rénale chronique:
hypertension artérielle.
asthénie.
protéinurie.
test avec bandelette protéinurie.
les oedèmes liés à l'hypoprotéinéme sont tardifs.
insuffisance rénale chronique, 3 à 10 ans après l'apparition de la protéinurie.
Enquête sur les cas familiaux de diabète avec insuffisance rénale.
Complications:
une dégradation de la fonction rénale est possible sous IEC ou sous sartan.
elle évoque une sténose de l'artère rénale.
Maladies associées:
pyélonéphrite: elle est favorisée par le diabète et elle aggrave l'état des reins.
Evolution:
au bout de 20 ans, 20% des diabètes type 2 ont atteint le stade terminal.
Examens complémentaires:
Urines:
microalbuminurie entre 30 et 300mg par 24heure = début de la néphropathie.
puis stade de la protéinurie > 300mg par 24heures.
rechercher une hématurie microscopique.
Créatininémie élevée:
baisse du débit de filtration glomérulaire, évaluée par la formule MDRD.
calcul par la formule MDRD: débit en ml/min = [186 X (créat. en mg/dl) puissance -1,154] X [(âge) puissance -0,203] le résultat est à multiplier par 0,742 s'il s'agit d'une femme. il est à multiplier par 1,210 s'il s'agit d'un sujet de race noire. |
stade 1: 90 à 120mL/min = débit normal.
stade 2: 60 à 90 mL/min. = insuffisance rénale débutante.
stade 3: 30 à 60 mL/min. = insuffisance rénale modérée.
stade 4: 15 à 30 mL/min. = insuffisance rénale grave.
stade 5: < de 15 mlLmin. = insuffisance rénale terminale.
Fond d'oeil:
l'examen du fond d'oeil montre la microangiopathie.
rétinopathie diabétique et néphropathie diabétique = même mécanisme.
Biopsie du rein:
néphropathie vasculaire avec expansion mésangiale.
puis nodules de Kimmelstiel-Wilson.
mais le biopsie n'est pas nécessaire.
la rétinopathie diabétique et la protéinurie suffisent pour affirmer le diagnostic.
Causes et corrélations:
Les lésions du rein:
épaississement de la membrane basale du glomérule.
expansion mésangiale.
et sclérose glomérulaire.
le diabète peut aussi provoquer une nécrose papillaire du rein.
Les facteurs aggravants:
déséquilibre du diabète.
hypertension artérielle.
insuffisance cardiaque avec baisse de débit artériel rénal.
tabagisme.
cholestérol LDL élevé.
médicaments néphrotoxiques: AINS, produits de contraste, ..
prédisposition génétique, certains groupes ethniques: antillais, polynésiens, ..
Dépistage:
Recherche de microalbuminurie chez les diabétiques tous les ans:
puis de protéinurie dès que la recherche de microalbuminurie est positive.
Contrôles du débit de filtration glomérulaire chez les diabétiques:
La baisse du débit de filtration peut apparaître avant la microalbuminurie.
Orientation thérapeutique:
Impossible d'arrêter l'évolution de la maladie mais il est possible de la ralentir.
A tous les stades:
autosurveillance:
autosurveillance de la glycémie.
autosurveillance de la tension artérielle.
éviter les produits néphrotoxiques:
les AINS.
les produits de contraste.
les antidiabétiques oraux lorsque le débit de filtration glomérulaire est bas.
diététique:
restriction en protéines alimentaires: 0,8g/kg/jour.
restriction en chlorure de sodium: 6g/j de sel.
restriction en acides gras saturés.
alimentation riche en fruits et légumes.
réduction du poids en cas de surcharge pondérale.
activité physique régulière.
correction d'une dyslipidémie.
insister sur la suppression du tabac.
Au stade de néphropathie débutante avec microalbuminurie:
contrôle du diabète:
surveillance de l'HbA1c.
traitement de l'hypertension artérielle:
prescrire un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un sartan (ARA2).
même chez le normotendu, ce traitement a un effet néphroprotecteur.
contrôle de la clairance de la créatinine.
Au stade de néphropathie patente avec protéinurie:
contrôle du diabète:
il doit se faire en fonction du débit de filtration glomérulaire.
dfg entre 30 et 60: cible de l'HbA1c à 7%.
dfg < 30%: cible de l'HbA1c à 8%, (metformine contre-indiquée à <30%)..
traitement de l'hypertension artérielle:
un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un sartan (ARA2).
si nécessaire ajouter un inhibiteur calcique ou/et un diurétique.
contrôle de la clairance de la créatinine.
Au stade d'insuffisance rénale terminale, lorsque la clairance est à 15 mL/min.
la dialyse ou la greffe rénale sont souvent décevantes.
mais il ne faut pas les envisager trop tard.
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bandelette pour recherche de microalbumine: Micral-test
bandelette pour recherche de protéinurie: Labstix
NEPHROPATHIE DIABETIQUE (fréquent)
Elle est due à une angiopathie des vaisseaux situés dans les reins
C'est la première cause de l'insuffisance rénale chronique
Clinique:
Elle reste longtemps asymptomatique:
elle apparaît après 10 ou 15 ans d'évolution du diabète.
chez un diabétique type 2, mais aussi chez le diabétique de type 1:
Puis au stade de néphropathie débutante:
microalbuminurie.
test avec bandelette microalbuminurie sur les urines du matin.
Plus tard au stade d'insuffisance rénale chronique:
hypertension artérielle.
asthénie.
protéinurie.
test avec bandelette protéinurie.
les oedèmes liés à l'hypoprotéinéme sont tardifs.
insuffisance rénale chronique, 3 à 10 ans après l'apparition de la protéinurie.
Enquête sur les cas familiaux de diabète avec insuffisance rénale.
Complications:
une dégradation de la fonction rénale est possible sous IEC ou sous sartan.
elle évoque une sténose de l'artère rénale.
Maladies associées:
pyélonéphrite: elle est favorisée par le diabète et elle aggrave l'état des reins.
Evolution:
au bout de 20 ans, 20% des diabètes type 2 ont atteint le stade terminal.
Examens complémentaires:
Urines:
microalbuminurie entre 30 et 300mg par 24heure = début de la néphropathie.
puis stade de la protéinurie > 300mg par 24heures.
rechercher une hématurie microscopique.
Créatininémie élevée:
baisse du débit de filtration glomérulaire, évaluée par la formule MDRD.
calcul par la formule MDRD: débit en ml/min = [186 X (créat. en mg/dl) puissance -1,154] X [(âge) puissance -0,203] le résultat est à multiplier par 0,742 s'il s'agit d'une femme. il est à multiplier par 1,210 s'il s'agit d'un sujet de race noire. |
stade 1: 90 à 120mL/min = débit normal.
stade 2: 60 à 90 mL/min. = insuffisance rénale débutante.
stade 3: 30 à 60 mL/min. = insuffisance rénale modérée.
stade 4: 15 à 30 mL/min. = insuffisance rénale grave.
stade 5: < de 15 mlLmin. = insuffisance rénale terminale.
Fond d'oeil:
l'examen du fond d'oeil montre la microangiopathie.
rétinopathie diabétique et néphropathie diabétique = même mécanisme.
Biopsie du rein:
néphropathie vasculaire avec expansion mésangiale.
puis nodules de Kimmelstiel-Wilson.
mais le biopsie n'est pas nécessaire.
la rétinopathie diabétique et la protéinurie suffisent pour affirmer le diagnostic.
Causes et corrélations:
Les lésions du rein:
épaississement de la membrane basale du glomérule.
expansion mésangiale.
et sclérose glomérulaire.
le diabète peut aussi provoquer une nécrose papillaire du rein.
Les facteurs aggravants:
déséquilibre du diabète.
hypertension artérielle.
insuffisance cardiaque avec baisse de débit artériel rénal.
tabagisme.
cholestérol LDL élevé.
médicaments néphrotoxiques: AINS, produits de contraste, ..
prédisposition génétique, certains groupes ethniques: antillais, polynésiens, ..
Dépistage:
Recherche de microalbuminurie chez les diabétiques tous les ans:
puis de protéinurie dès que la recherche de microalbuminurie est positive.
Contrôles du débit de filtration glomérulaire chez les diabétiques:
La baisse du débit de filtration peut apparaître avant la microalbuminurie.
Orientation thérapeutique:
Impossible d'arrêter l'évolution de la maladie mais il est possible de la ralentir.
A tous les stades:
autosurveillance:
autosurveillance de la glycémie.
autosurveillance de la tension artérielle.
éviter les produits néphrotoxiques:
les AINS.
les produits de contraste.
les antidiabétiques oraux lorsque le débit de filtration glomérulaire est bas.
diététique:
restriction en protéines alimentaires: 0,8g/kg/jour.
restriction en chlorure de sodium: 6g/j de sel.
restriction en acides gras saturés.
alimentation riche en fruits et légumes.
réduction du poids en cas de surcharge pondérale.
activité physique régulière.
correction d'une dyslipidémie.
insister sur la suppression du tabac.
Au stade de néphropathie débutante avec microalbuminurie:
contrôle du diabète:
surveillance de l'HbA1c.
traitement de l'hypertension artérielle:
prescrire un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un sartan (ARA2).
même chez le normotendu, ce traitement a un effet néphroprotecteur.
contrôle de la clairance de la créatinine.
Au stade de néphropathie patente avec protéinurie:
contrôle du diabète:
il doit se faire en fonction du débit de filtration glomérulaire.
dfg entre 30 et 60: cible de l'HbA1c à 7%.
dfg < 30%: cible de l'HbA1c à 8%, (metformine contre-indiquée à <30%)..
traitement de l'hypertension artérielle:
un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou un sartan (ARA2).
si nécessaire ajouter un inhibiteur calcique ou/et un diurétique.
contrôle de la clairance de la créatinine.
Au stade d'insuffisance rénale terminale, lorsque la clairance est à 15 mL/min.
la dialyse ou la greffe rénale sont souvent décevantes.
mais il ne faut pas les envisager trop tard.
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bandelette pour recherche de microalbumine: Micral-test
bandelette pour recherche de protéinurie: Labstix