HYPERCALCEMIE (fréquent)
Physiologie:
| hypocalcémiante | hypercalcémiante |
Thyrocalcitonine | inhibition de la résorption osseuse et inhibition de la réabsorption tubulaire du Ca |
|
Parathormone |
| résorption osseuse et réabsorption tubulaire du Ca
|
Calcitriol (vitamine D3)
|
| résorption osseuse et absorption intestinale du Ca
|
Clinique:
Signes neuro-psychiques:
asthénie, difficulté pour se concentrer, somnolence, apathie, confusion mentale.
Signes digestifs:
anorexie, nausées, vomissements.
soif, constipation.
Signes cardiovasculaires:
tachycardie sinusale, extrasystoles ou autres troubles du rythme.
hypertension artérielle, le calcium ayant une action vasoconstrictrice.
Signes rénaux:
polyurie et polydipsie.
déshydratation due à une perte de sel par le rein.
insuffisance rénale aiguë dans les hypercalcémies élevées.
Signes musculo-squelettiques:
faiblesse musculaire, pseudo-myopathie.
fractures.
Formes cliniques:
forme aiguë:
baisse de la vigilance pouvant aller jusqu'au coma.
douleurs abdominales pseudo-chirurgicales, vomissements incoercibles.
déshydratation extracellulaire.
fièvre.
insuffisance rénale aiguë.
la forme aiguë est généralement due à un cancer.
une hypercalcémie est mal tolérée si son installation est rapide.
forme chronique, la plus habituelle:
découverte fortuite dans la majorité des cas par un examen de laboratoire.
une hypercalcémie modérée, survenue progressivement, est silencieuse.
Complications de l'hypercalcémie chronique:
lithiase urinaire.
néphrocalcinose.
dépôts calciques dans les artères et sur les valvules cardiaques
Examens complémentaires:
Calcémie totale (Ca ionisé + Ca lié) élevée à plus de 105 mg/L (= 2,62 mmol/L):
40 % du calcium est lié à l'albumine, 1g d'albumine fixe 0,02 mmol de calcium.
une hyperabuminémie augmente la calcémie totale.
et une hypoalbuminémie diminue la calcémie totale.
mesurer la calcémie corrigée:
Ca corrigé (en mmol) = Ca mesuré (en mmol) + 0,02 x (40 - albumine en gr/L)
le calcium ionisé est le calcium efficace, responsable des signes cliniques.
le calcium ionisé peut être dosé directement mais le prélèvement est complexe.
le taux normal de calcium ionisé à jeun est 43 à 52 mg/L.
Alerte Hypercalcémie supérieure à 120mg/L ou avec arythmie ou confusion = urgence.
Une hypercalcémie à 140mg/L peut provoquer un arrêt cardiaque |
Protéinémie et albuminémie.
Dosage de la parathormone (PTH):
la doser dans le même prélèvement que celui du calcium.
Phosphorémie.
25-OH-cholocalciférol.
Créatininémie.
Electrophorèse des protéines.
ECG:
raccourcissement de QT, par réduction du segment ST.
extraxsystoles.
Echographie et scintigraphie de la thyroïde lorsque une intervention est envisagée.
X causes d'erreur dans l'interprétation de la calcémie:
sous-évaluation de la calcémie en cas d'hypoalbuminémie.
ou prise de calcium et de vitamine D.
ou régime riche en calcium.
Causes et corrélations:
Hyperparathyroïdie primitive (45% des cas):
les syndromes paranéoplasiques sécrètent la PTH-rp qui a la même action.
la parathormone plasmatique est élevée 9 fois sur 10.
ces hypercalcémies sont généralement modérées et asymptomatiques.
(par contre, les hypercalcémies d'une autre origine freinent les parathyroïdes)
Ostéolyses cancéreuses (45% des cas):
métastases osseuses du cancer du sein.
métastases osseuses du cancer de la prostate.
métastases osseuses du cancer du poumon.
myélome.
divers cancers primitifs.
ce sont des hypercalcémies élevées, pouvant dépasser 120 mg/L.
elles sont dues à la résorption osseuse.qui libère aussi du phosphore.
10 à 20% des adultes atteints de cancer ont une hypercalcémie.
dans l'hypercalcémie du cancer, la parathormone est basse par rétro-action.
Ostéolyses non cancéreuses:
maladie osseuse de Paget.
thyrotoxicose sévère.
Hypercalcémie iatrogène:
diurétiques thiazidiques, remplacer le thiazidique et refaire une calcémie.
intoxication par la vitamine D, à plus de 50 fois les besoins journaliers.
intoxication par la vitamine A, pour de fortes doses de vitamine A.
gliflozines.
tamoxifène.
prise de lithium pendant > 10 ans, effet de stimulation des parathyroïdes.
surconsommation de lait, c'est le syndrome de Burnett.
prise de carbonate de calcium à forte dose.
nutrition parentérale.
Synthèse accrue de Calcitriol (1,25 dihydroxyvitamine D):
par une granulomatose: sarcoïdose, tuberculose, histoplasmose, Wegener.
par un lymphome hodgkinien ou non hodgkinien.
Hypercalcémie familiale avec hypocalciurie:
elle est rare et bénigne, elle survient avant l'âge de 10 ans.
elle est due à une mutation du récepteur sensible du calcium.
Hypercalcémie d'immobilisation:
alitement prolongé.
Pour s'orienter dans les causes: |
| | parathormone | calcitriol | Ca urinaire |
Hyperparathyroïdie primitive | élevée | élevé | élevé |
Ostéolyses cancéreuses | abaissée | abaissé | élevé |
Thyrotoxicose | N ou abaissée | abaissé | élevé |
Syndrome des buveurs de lait | abaissée | N ou abaissé | élevé |
Production ectopique de calcitriol | N ou abaissée | élevé | élevé |
Hypercalcémie hypocalciurique | N ou élevée
|
| abaissé |
Hypercalcémie d'immobilisation | N ou abaissée | N ou abaissé | élevé |
Orientation thérapeutique:
Aucun traitement:
pour l'hypercalcémie elle-même si elle est peu élevée et non évolutive:
boissons abondantes, plus de 2 litres par jour.
restreindre les apports calciques alimentaires à < 1g/j. (peu efficace).
surveillance clinique et biologique.
éviter le repos au lit.
arrêt des traitements: Ca, vitamine D, digitaline, thiazidique, lithium.
Hospitalisation:
pour une hypercalcémie supérieure à 120mg/L, ou avec arythmie ou confusion.
elle nécessite un traitement d'urgence.
le premier geste est une réhydratation intensive par sérum physiologique.
et administration de biphosphonate (le pamidronate).
il faut parfois avoir recours à une hémodialyse.
Traitement symptomatique:
d'une hypercalcémie par métastase osseuse:
acide clodronique 800mg, comprimés, c'est un biphosphonate.
le pamidronate 30 à 90mg/j. est plus puissant.
il fait baisser la calcémie et atténue les douleurs osseuses.
d'une hypercalcémie modérée avec fonctionnement rénal correct:
sérum physiologique en perfusion: 2 à 4 litres sur 24 heures.
furosémide 20 ou 40mg , 1co/j. pour excréter du calcium dans les urines.
le cinacalcet 30, 60 ou 90mg, dose à adapter, c'est un calcimimétique.
phosphore par voie orale, 2 à 3 grammes/j.
corticothérapie per os ou iv dans les cas liés à une hypervitaminose D.
elle diminue l'absorption intestinale de calcium et de phosphore.
surveillance de l'ionogramme, de la calcémie et de la phosphorémie.
boissons abondantes.
d'une hypercalcémie qui résiste aux biphosphonates:
dénosumab, c est un anticorps monoclonal.
Traitement étiologique de l'hypercalcémie:
chaque fois que possible.
hyperparathyroïdie primitive: chirurgie réservée aux cas symptomatiques.
En bref:
ReABCDE Réhydratation abondante Arrêt des apports calciques et des produits hypercalcémiants Biphosphonates Corticoïdes en cas dhypervitaminose D
Dénosumab Epuration extrarénale |
______________________________________________________________
acide clodronique 800mg: Clastéon 800
pamidronate: Pamidronate Hospira, 3; 6 ou 9mg par mL à diluer dans la perfusion
furosémide 20 ou 40mg: Lasilix 20 ou 40mg
cinacalcet 30,60 ou 90mg: Mimpara 30, 60 ou 90mg
phosphore: phosphoneuros: 7,88mg de phosphore par goutte
dénosumab: Xgeva
HYPERCALCEMIE (fréquent)
Physiologie:
| hypocalcémiante | hypercalcémiante |
Thyrocalcitonine | inhibition de la résorption osseuse et inhibition de la réabsorption tubulaire du Ca |
|
Parathormone |
| résorption osseuse et réabsorption tubulaire du Ca
|
Calcitriol (vitamine D3)
|
| résorption osseuse et absorption intestinale du Ca
|
Clinique:
Signes neuro-psychiques:
asthénie, difficulté pour se concentrer, somnolence, apathie, confusion mentale.
Signes digestifs:
anorexie, nausées, vomissements.
soif, constipation.
Signes cardiovasculaires:
tachycardie sinusale, extrasystoles ou autres troubles du rythme.
hypertension artérielle, le calcium ayant une action vasoconstrictrice.
Signes rénaux:
polyurie et polydipsie.
déshydratation due à une perte de sel par le rein.
insuffisance rénale aiguë dans les hypercalcémies élevées.
Signes musculo-squelettiques:
faiblesse musculaire, pseudo-myopathie.
fractures.
Formes cliniques:
forme aiguë:
baisse de la vigilance pouvant aller jusqu'au coma.
douleurs abdominales pseudo-chirurgicales, vomissements incoercibles.
déshydratation extracellulaire.
fièvre.
insuffisance rénale aiguë.
la forme aiguë est généralement due à un cancer.
une hypercalcémie est mal tolérée si son installation est rapide.
forme chronique, la plus habituelle:
découverte fortuite dans la majorité des cas par un examen de laboratoire.
une hypercalcémie modérée, survenue progressivement, est silencieuse.
Complications de l'hypercalcémie chronique:
lithiase urinaire.
néphrocalcinose.
dépôts calciques dans les artères et sur les valvules cardiaques
Examens complémentaires:
Calcémie totale (Ca ionisé + Ca lié) élevée à plus de 105 mg/L (= 2,62 mmol/L):
40 % du calcium est lié à l'albumine, 1g d'albumine fixe 0,02 mmol de calcium.
une hyperabuminémie augmente la calcémie totale.
et une hypoalbuminémie diminue la calcémie totale.
mesurer la calcémie corrigée:
Ca corrigé (en mmol) = Ca mesuré (en mmol) + 0,02 x (40 - albumine en gr/L)
le calcium ionisé est le calcium efficace, responsable des signes cliniques.
le calcium ionisé peut être dosé directement mais le prélèvement est complexe.
le taux normal de calcium ionisé à jeun est 43 à 52 mg/L.
Alerte Hypercalcémie supérieure à 120mg/L ou avec arythmie ou confusion = urgence.
Une hypercalcémie à 140mg/L peut provoquer un arrêt cardiaque |
Protéinémie et albuminémie.
Dosage de la parathormone (PTH):
la doser dans le même prélèvement que celui du calcium.
Phosphorémie.
25-OH-cholocalciférol.
Créatininémie.
Electrophorèse des protéines.
ECG:
raccourcissement de QT, par réduction du segment ST.
extraxsystoles.
Echographie et scintigraphie de la thyroïde lorsque une intervention est envisagée.
X causes d'erreur dans l'interprétation de la calcémie:
sous-évaluation de la calcémie en cas d'hypoalbuminémie.
ou prise de calcium et de vitamine D.
ou régime riche en calcium.
Causes et corrélations:
Hyperparathyroïdie primitive (45% des cas):
les syndromes paranéoplasiques sécrètent la PTH-rp qui a la même action.
la parathormone plasmatique est élevée 9 fois sur 10.
ces hypercalcémies sont généralement modérées et asymptomatiques.
(par contre, les hypercalcémies d'une autre origine freinent les parathyroïdes)
Ostéolyses cancéreuses (45% des cas):
métastases osseuses du cancer du sein.
métastases osseuses du cancer de la prostate.
métastases osseuses du cancer du poumon.
myélome.
divers cancers primitifs.
ce sont des hypercalcémies élevées, pouvant dépasser 120 mg/L.
elles sont dues à la résorption osseuse.qui libère aussi du phosphore.
10 à 20% des adultes atteints de cancer ont une hypercalcémie.
dans l'hypercalcémie du cancer, la parathormone est basse par rétro-action.
Ostéolyses non cancéreuses:
maladie osseuse de Paget.
thyrotoxicose sévère.
Hypercalcémie iatrogène:
diurétiques thiazidiques, remplacer le thiazidique et refaire une calcémie.
intoxication par la vitamine D, à plus de 50 fois les besoins journaliers.
intoxication par la vitamine A, pour de fortes doses de vitamine A.
gliflozines.
tamoxifène.
prise de lithium pendant > 10 ans, effet de stimulation des parathyroïdes.
surconsommation de lait, c'est le syndrome de Burnett.
prise de carbonate de calcium à forte dose.
nutrition parentérale.
Synthèse accrue de Calcitriol (1,25 dihydroxyvitamine D):
par une granulomatose: sarcoïdose, tuberculose, histoplasmose, Wegener.
par un lymphome hodgkinien ou non hodgkinien.
Hypercalcémie familiale avec hypocalciurie:
elle est rare et bénigne, elle survient avant l'âge de 10 ans.
elle est due à une mutation du récepteur sensible du calcium.
Hypercalcémie d'immobilisation:
alitement prolongé.
Pour s'orienter dans les causes: |
| | parathormone | calcitriol | Ca urinaire |
Hyperparathyroïdie primitive | élevée | élevé | élevé |
Ostéolyses cancéreuses | abaissée | abaissé | élevé |
Thyrotoxicose | N ou abaissée | abaissé | élevé |
Syndrome des buveurs de lait | abaissée | N ou abaissé | élevé |
Production ectopique de calcitriol | N ou abaissée | élevé | élevé |
Hypercalcémie hypocalciurique | N ou élevée
|
| abaissé |
Hypercalcémie d'immobilisation | N ou abaissée | N ou abaissé | élevé |
Orientation thérapeutique:
Aucun traitement:
pour l'hypercalcémie elle-même si elle est peu élevée et non évolutive:
boissons abondantes, plus de 2 litres par jour.
restreindre les apports calciques alimentaires à < 1g/j. (peu efficace).
surveillance clinique et biologique.
éviter le repos au lit.
arrêt des traitements: Ca, vitamine D, digitaline, thiazidique, lithium.
Hospitalisation:
pour une hypercalcémie supérieure à 120mg/L, ou avec arythmie ou confusion.
elle nécessite un traitement d'urgence.
le premier geste est une réhydratation intensive par sérum physiologique.
et administration de biphosphonate (le pamidronate).
il faut parfois avoir recours à une hémodialyse.
Traitement symptomatique:
d'une hypercalcémie par métastase osseuse:
acide clodronique 800mg, comprimés, c'est un biphosphonate.
le pamidronate 30 à 90mg/j. est plus puissant.
il fait baisser la calcémie et atténue les douleurs osseuses.
d'une hypercalcémie modérée avec fonctionnement rénal correct:
sérum physiologique en perfusion: 2 à 4 litres sur 24 heures.
furosémide 20 ou 40mg , 1co/j. pour excréter du calcium dans les urines.
le cinacalcet 30, 60 ou 90mg, dose à adapter, c'est un calcimimétique.
phosphore par voie orale, 2 à 3 grammes/j.
corticothérapie per os ou iv dans les cas liés à une hypervitaminose D.
elle diminue l'absorption intestinale de calcium et de phosphore.
surveillance de l'ionogramme, de la calcémie et de la phosphorémie.
boissons abondantes.
d'une hypercalcémie qui résiste aux biphosphonates:
dénosumab, c est un anticorps monoclonal.
Traitement étiologique de l'hypercalcémie:
chaque fois que possible.
hyperparathyroïdie primitive: chirurgie réservée aux cas symptomatiques.
En bref:
ReABCDE Réhydratation abondante Arrêt des apports calciques et des produits hypercalcémiants Biphosphonates Corticoïdes en cas dhypervitaminose D
Dénosumab Epuration extrarénale |
______________________________________________________________
acide clodronique 800mg: Clastéon 800
pamidronate: Pamidronate Hospira, 3; 6 ou 9mg par mL à diluer dans la perfusion
furosémide 20 ou 40mg: Lasilix 20 ou 40mg
cinacalcet 30,60 ou 90mg: Mimpara 30, 60 ou 90mg
phosphore: phosphoneuros: 7,88mg de phosphore par goutte
dénosumab: Xgeva