ASTHME du NOURRISSON et de l'ENFANT
Les 4 éléments de l'asthme:
l'atopie.
l'hyperréactivité bronchique
l'inflammation à éosinophiles
le remodelage
Clinique
Chez le nourrisson:
Sibilances chez le nourrisson:
un nourrisson siffleur (wheezing) a une bronchiolite ou un asthme.
3 épisodes de dyspnée avec sibilants chez un nourrisson = un asthme.
surtout en cas d'atopie familiale ou de tabagisme passif.
parmi ces nourrissons les siffleurs transitoires seront guéris à 3 ans.
dyspnée sibilante récidivante + Radio normale + traitement efficace = asthme.
X ne pas confondre avec:
corps étranger, mucoviscidose, dysplasie broncho-pulmonaire.
Chez l'enfant:
Souvent avant 5 ans:
avec des antécédents familiaux d'atopie, une fois sur deux.
ou avec antécédents d'atopie personnelle, comme une rhinite allergique.
le nourrisson siffleur qui ne siffle plus à 6 ans n'est pas un asthmatique.
Parfois prodromes qui annoncent la crise:
prurit nasal, éternuements, écoulement nasal, nausées, ..
Dyspnée:
crise de dyspnée expiratoire.
ou dyspnée continue.
l'obstruction bronchique peut survenir sans perception de gêne respiratoire.
ou c'est une dyspnée d'effort accentuée par l'air froid et la respiration buccale.
cet asthme d'effort, apparaît en fin d'exercice ou après.
Ou toux:
toux sèche nocturne surtout à la fin de la nuit.
ou toux survenant au cours d'un effort, ou toux après l'arrêt de l'effort.
ou toux se manifestant au moment des rires ou des pleurs.
ou toux à la respiration d'air froid.
l'asthme peut se limiter à une toux saisonnière.
cette toux est l'équivalent d'un asthme.
Ou sibilants expiratoires:
ils apparaissent la nuit ou au réveil ou à l'effort.
ils sont bilatéraux et disparaissent après une inhalation de bêta 2-mimétique.
tout ce qui siffle n'est pas de l'asthme.
mais 3 épisodes de dyspnée sibilantes sont en faveur d'un asthme.
des sibilants sont rarement observés au moment de la consultation.
Une identité de lieu ou de temps sont en faveur du diagnostic:
crise au printemps = en faveur le l'asthme pollinique.
disparition des crises > de 1200 mètres = en faveur de l'allergie aux acariens.
Diminution du débit de pointe:
baisse de plus de 20% par rapport à la normale.
ou variations de 20% à divers moments de la journée.
ou gain de 20% après inhalation d'un bêta2-mimétique.
Associations:
la moitié des enfants asthmatiques ont aussi une allergie alimentaire.
l'association d'une conjonctivite = en faveur d'allergie au pollen ou d'animaux.
Complications:
possibilité de détresse respiratoire.
un enfant peut décéder au cours d'une crise d'asthme sévère.
Evolution:
l'asthme de l'enfant cède souvent à la puberté.
X ne pas confondre avec un corps étranger, une cardiopathie congénitale,
une mucoviscidose.
Stades chez l'enfant: Crise d'asthme légère: enfant rose, non fatigué, parlant facilement. fréquence respiratoire normale. réponse rapide et stable aux bêta2-mimétiques. ce stade correspond à la majorité des cas. Crise d'asthme modérée: pâleur, dyspnée au repos, difficultés pour parler. fréquence respiratoire accélérée à 30 ou 40 par minute. baisse du débit de pointe à 50% mais récupérant sous bêta2-mimétiques. Crise d'asthme sévère: cyanose, tirage important, enfant qui n'arrive pas à parler, thorax distendu. fréquence respiratoire augmentée à plus de 40 par minute et tachycardie. baisse du débit de pointe en dessous de 50 % de la normale. |
Signes d'alerte
Asthme du nourrisson, Enfant qui est déjà passé en séjour de soins intensifs Antécédent de crises d'asthme sévère, Murmure vésiculaire aboli, Débit de pointe abaissé en dessous de 60% de la normale, Absence d'une amélioration rapide. |
Examens complémentaires:
Exploration fonctionnelle respiratoire:
débits respiratoires et VEMS:
ils peuvent être effectués à partir de l'âge de 4 ans.
ils doivent se normaliser entre les crises.
l'obstruction doit être réversible sous bronchodilatateur.
un test de provocation peut être envisagé en cas de diagnostic hésitant.
c'est l'exploration fonctionnelle respiratoire qui fait le diagnostic de l'asthme.
Les tests cutanés peuvent être réalisés chez le nourrisson dès l'âge de 3 mois:
sont testés: acariens, chat, chien, pollens de graminées, moisissures.
et des trophallergènes: lait de vache, oeuf, arachide, soja, morue, noisette.
Test multiallergénique dans le sérum:
test multiallergénique pour pneumallergènes (teste 95% des pneumallergènes)
test multiallergénique pour trophallergènes (pour l'enfant < 15 ans).
test multiallergénique pour nourrisson (pneumallergènes + trophallergènes).
la réponse est "positif" ou "négatif".
il peut donner une indication lorsque les prick-tests ne sont pas réalisables.
ou lorsque les prick-tests ne sont pas interprétables.
Les IgE spécifiques:
c'est un examen onéreux, il ne doit être fait qu'en 2e intention.
Tests d'allergologie moléculaire:
ils déterminent la protéine allergisante.
ils sont plus précis que les IgE spécifiques.
ils identifient les composants responsables de l'allergie.
Rx du thorax de face en inspiration:
une distension thoracique n'apparaît que dans un asthme ancien sévère.
cet examen permet de rechercher d'autres causes de sibilance.
en particulier l'inhalation d'un corps étranger chez le nourrisson.
Recherche d'un reflux par pH-métrie des 24 heures en cas d'asthme grave.
Hémogramme:
la recherche d'hyperéosinophilie sanguine ou d'IgE totales sont sans intérêt.
Causes et corrélations:
Asthme allergique, ce sont des allergènes respiratoires et alimentaires:
acariens de la poussière de maison: plus de 50% des allergies.
cafards.
pollens.
phanères: chat, chien, cheval, lapin, hamster.
moisissures.
allergènes alimentaires: lait de vache, poissons, oeufs, arachide, soja, blé.
colles.
peintures acryliques.
(La sensibilisation se crée en plusieurs semaines, mais peut débuter in utero)
Asthme d'effort chez l'enfant et l'adolescent:
toux ou dyspnée expiratoire survenant dans les 10 minutes qui suivent l'effort.
la gêne dure 10 minutes et régresse en moins d'une heure.
il est favorisé par l'effort en endurance par temps sec et froid.
baisse du débit de pointe de 15% après l'effort.
il peut être accompagné de toux ou de gêne pharyngée.
tandis qu'un asthme pendant l'effort est plutôt un asthme mal équilibré.
l'asthme au rire et l'asthme aux pleurs sont équivalents à l'asthme d'effort.
Facteurs favorisants:
le tabagisme passif.
la pollution atmosphérique: particules fine et NO2.
une infection des voies respiratoires peut être la cause d'une exacerbation.
la prise d'antibiotiques avant l'âge de 1 an modifie le profil immunitaire.
il peut y avoir cumul de l'allergie et de l'effort, à l'arrêt de l'effort.
Facteurs protecteurs:
la vie à la campagne et près des animaux de ferme chez le jeune enfant.
Facteurs génétiques:
antécédents familiaux et personnels d'allergie.
rechercher une dermatite allergique dans la première enfance, une peau sèche. . une centaine de gènes sont impliqués.
Prévention:
Dans les familles d'allergiques, doser le taux d'IgE dans le sang du cordon.
un taux élevé peut entraîner des mesures précoces.
Eviter la pollution atmosphérique.
Alimentation diversifiée vers le 5e mois: arachide, oeufs, ..
Activité physique régulière.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir asthme - CONSEILS
Traitements de fond:
contrôle de l'environnement:
supprimer les allergènes.
supprimer le tabagisme passif.
béclométasone 250, 1à2bo/j.
entre 1 et 5 ans utiliser une chambre d'inhalation (Babyhaler).
atteindre progressivement la dose efficace.
après une période de 6 mois sans symptôme, tenter de diminuer les doses.
ipratropium, 2boX4/j. (traitement d'appoint)
les phylline ne sont plus utilisées.
désensibilisation:
sauf en cas d'asthme très sévère ou instable.
l'effet est purement suspensif.
le traitement par anti-IgE est réservé aux hôpitaux.
prescrire un débitmètre et faire noter régulièrement le débit de pointe.
traiter un asthme asymptomatique qui a une spirométrie anormale.
les échecs du traitement de fond sont souvent liés à un défaut d'observance.
Traitement de la crise:
salbutamol 100 spray:
avec chambre d'inhalation, 2 bouffées toutes les 10 minutes pt la 1e heure.
ou directement sans chambre d'inhalation chez l'enfant de plus de 10 ans.
le débit de pointe doit remonter à 75% de la normale.
la crise doit passer en quelques minutes:
si la crise n'est pas maitrisée:
ajouter méthylprednisolone, 2mg/kg en iv lente ou en im.
avec oxygène, 6 à 8 litres/min., jusqu'à ce que la SaO2 soit > à 92%.
Pour une crise grave qui ne cède pas, transport médicalisé à l'hôpital:
Traitement de l'asthme d'effort:
assurer un échauffement suffisant avant les exercices.
ne pas confondre un asthme d'effort avec un déconditionnement à l'effort.
prendre 2 bouffées d'un ß-mimétique avant l'effort.
Traitement des troubles associés:
traiter une rhinite allergique souvent associée.
rechercher un reflux gastro-oesophagien.
traiter tout foyer infectieux.
corriger une déformation thoracique de l'enfant asthmatique.
Traitements d'appoint:
kinésithérapie respiratoire:
en cas de sécrétions bronchiques ou de mauvaise dynamique respiratoire.
cure climatique:
la cure est indiquée lorsqu'il y a conflit familial ou négligence du traitement.
station thermale de La Bourboule ou de Luchon.
lycées climatiques en altitude Font-Romeu ou Briançon.
Evaluation de l'efficacité du traitement:
pas de traitement au long cours sans avoir la certitude du diagnostic.
moins de 6% des enfants asthmatique ont un asthme contrôlé.
il vaut mieux sur-traiter une crise que la sous-traiter.
le bilan se fait sur le nombre de crises en un an et sur les signes chroniques.
il faut toujours vérifier la technique d'utilisation des aérosols par l'enfant.
Vaccination contre la grippe saisonnière:
pour l'enfant de moins de 6 mois, vacciner l'entourage.
pour l'enfant asthmatique de plus de 6 mois vaccin contre la grippe.
Education des parents :
ils doivent suivre l'évolution et la thérapeutique.
Métiers à déconseiller:
élevage industriel.
manipulation d'animaux.
boulangerie, meunerie, travail en silos.
monoculture intensive.
industrie alimentaire.
-menuiserie, ébénisterie, scierie.
industrie textile, industrie des détergents.
chloroplatinage, catalyse.
jardinerie.
industrie des matières plastiques.
peinture automobile, vernissage.
métallurgie, fonderie.
laboratoire de chimie et d'anatomopathologie.
industrie pharmaceutique.
soudure et électronique.
coiffure.
métiers avec exposition aux intempéries.
travaux du bâtiment.
Sports :
ne pas faire de certificat de contre-indication au sport:
mais adapter les sports à l'état de santé de l'enfant.
l'exercice physique améliore les symptômes chez un asthmatique:
excepté pour l'asthme d'effort.
conseiller: marche, sports de balle, de combat, de loisir, voile, natation, ..
déconseiller l'équitation à cause des risques d'allergie.
interdire la plongée sous-marine surtout avec bouteille.
______________________________________________________________
test multiallergénique pour pneumallergènes: Phadiatop
test multiallergénique pour trophallergènes: Trophatop
test multiallergénique pour nourrisson: Phadiatop nourrisson.
salbutamol 100 spray: Ventoline spray
méthylprednisolone: Solu-médrol 20, 40 ou 120
béclométasone 250: Bécotide 250
ipratropium bromure Atrovent
ASTHME du NOURRISSON et de l'ENFANT
Les 4 éléments de l'asthme:
l'atopie.
l'hyperréactivité bronchique
l'inflammation à éosinophiles
le remodelage
Clinique
Chez le nourrisson:
Sibilances chez le nourrisson:
un nourrisson siffleur (wheezing) a une bronchiolite ou un asthme.
3 épisodes de dyspnée avec sibilants chez un nourrisson = un asthme.
surtout en cas d'atopie familiale ou de tabagisme passif.
parmi ces nourrissons les siffleurs transitoires seront guéris à 3 ans.
dyspnée sibilante récidivante + Radio normale + traitement efficace = asthme.
X ne pas confondre avec:
corps étranger, mucoviscidose, dysplasie broncho-pulmonaire.
Chez l'enfant:
Souvent avant 5 ans:
avec des antécédents familiaux d'atopie, une fois sur deux.
ou avec antécédents d'atopie personnelle, comme une rhinite allergique.
le nourrisson siffleur qui ne siffle plus à 6 ans n'est pas un asthmatique.
Parfois prodromes qui annoncent la crise:
prurit nasal, éternuements, écoulement nasal, nausées, ..
Dyspnée:
crise de dyspnée expiratoire.
ou dyspnée continue.
l'obstruction bronchique peut survenir sans perception de gêne respiratoire.
ou c'est une dyspnée d'effort accentuée par l'air froid et la respiration buccale.
cet asthme d'effort, apparaît en fin d'exercice ou après.
Ou toux:
toux sèche nocturne surtout à la fin de la nuit.
ou toux survenant au cours d'un effort, ou toux après l'arrêt de l'effort.
ou toux se manifestant au moment des rires ou des pleurs.
ou toux à la respiration d'air froid.
l'asthme peut se limiter à une toux saisonnière.
cette toux est l'équivalent d'un asthme.
Ou sibilants expiratoires:
ils apparaissent la nuit ou au réveil ou à l'effort.
ils sont bilatéraux et disparaissent après une inhalation de bêta 2-mimétique.
tout ce qui siffle n'est pas de l'asthme.
mais 3 épisodes de dyspnée sibilantes sont en faveur d'un asthme.
des sibilants sont rarement observés au moment de la consultation.
Une identité de lieu ou de temps sont en faveur du diagnostic:
crise au printemps = en faveur le l'asthme pollinique.
disparition des crises > de 1200 mètres = en faveur de l'allergie aux acariens.
Diminution du débit de pointe:
baisse de plus de 20% par rapport à la normale.
ou variations de 20% à divers moments de la journée.
ou gain de 20% après inhalation d'un bêta2-mimétique.
Associations:
la moitié des enfants asthmatiques ont aussi une allergie alimentaire.
l'association d'une conjonctivite = en faveur d'allergie au pollen ou d'animaux.
Complications:
possibilité de détresse respiratoire.
un enfant peut décéder au cours d'une crise d'asthme sévère.
Evolution:
l'asthme de l'enfant cède souvent à la puberté.
X ne pas confondre avec un corps étranger, une cardiopathie congénitale,
une mucoviscidose.
Stades chez l'enfant: Crise d'asthme légère: enfant rose, non fatigué, parlant facilement. fréquence respiratoire normale. réponse rapide et stable aux bêta2-mimétiques. ce stade correspond à la majorité des cas. Crise d'asthme modérée: pâleur, dyspnée au repos, difficultés pour parler. fréquence respiratoire accélérée à 30 ou 40 par minute. baisse du débit de pointe à 50% mais récupérant sous bêta2-mimétiques. Crise d'asthme sévère: cyanose, tirage important, enfant qui n'arrive pas à parler, thorax distendu. fréquence respiratoire augmentée à plus de 40 par minute et tachycardie. baisse du débit de pointe en dessous de 50 % de la normale. |
Signes d'alerte
Asthme du nourrisson, Enfant qui est déjà passé en séjour de soins intensifs Antécédent de crises d'asthme sévère, Murmure vésiculaire aboli, Débit de pointe abaissé en dessous de 60% de la normale, Absence d'une amélioration rapide. |
Examens complémentaires:
Exploration fonctionnelle respiratoire:
débits respiratoires et VEMS:
ils peuvent être effectués à partir de l'âge de 4 ans.
ils doivent se normaliser entre les crises.
l'obstruction doit être réversible sous bronchodilatateur.
un test de provocation peut être envisagé en cas de diagnostic hésitant.
c'est l'exploration fonctionnelle respiratoire qui fait le diagnostic de l'asthme.
Les tests cutanés peuvent être réalisés chez le nourrisson dès l'âge de 3 mois:
sont testés: acariens, chat, chien, pollens de graminées, moisissures.
et des trophallergènes: lait de vache, oeuf, arachide, soja, morue, noisette.
Test multiallergénique dans le sérum:
test multiallergénique pour pneumallergènes (teste 95% des pneumallergènes)
test multiallergénique pour trophallergènes (pour l'enfant < 15 ans).
test multiallergénique pour nourrisson (pneumallergènes + trophallergènes).
la réponse est "positif" ou "négatif".
il peut donner une indication lorsque les prick-tests ne sont pas réalisables.
ou lorsque les prick-tests ne sont pas interprétables.
Les IgE spécifiques:
c'est un examen onéreux, il ne doit être fait qu'en 2e intention.
Tests d'allergologie moléculaire:
ils déterminent la protéine allergisante.
ils sont plus précis que les IgE spécifiques.
ils identifient les composants responsables de l'allergie.
Rx du thorax de face en inspiration:
une distension thoracique n'apparaît que dans un asthme ancien sévère.
cet examen permet de rechercher d'autres causes de sibilance.
en particulier l'inhalation d'un corps étranger chez le nourrisson.
Recherche d'un reflux par pH-métrie des 24 heures en cas d'asthme grave.
Hémogramme:
la recherche d'hyperéosinophilie sanguine ou d'IgE totales sont sans intérêt.
Causes et corrélations:
Asthme allergique, ce sont des allergènes respiratoires et alimentaires:
acariens de la poussière de maison: plus de 50% des allergies.
cafards.
pollens.
phanères: chat, chien, cheval, lapin, hamster.
moisissures.
allergènes alimentaires: lait de vache, poissons, oeufs, arachide, soja, blé.
colles.
peintures acryliques.
(La sensibilisation se crée en plusieurs semaines, mais peut débuter in utero)
Asthme d'effort chez l'enfant et l'adolescent:
toux ou dyspnée expiratoire survenant dans les 10 minutes qui suivent l'effort.
la gêne dure 10 minutes et régresse en moins d'une heure.
il est favorisé par l'effort en endurance par temps sec et froid.
baisse du débit de pointe de 15% après l'effort.
il peut être accompagné de toux ou de gêne pharyngée.
tandis qu'un asthme pendant l'effort est plutôt un asthme mal équilibré.
l'asthme au rire et l'asthme aux pleurs sont équivalents à l'asthme d'effort.
Facteurs favorisants:
le tabagisme passif.
la pollution atmosphérique: particules fine et NO2.
une infection des voies respiratoires peut être la cause d'une exacerbation.
la prise d'antibiotiques avant l'âge de 1 an modifie le profil immunitaire.
il peut y avoir cumul de l'allergie et de l'effort, à l'arrêt de l'effort.
Facteurs protecteurs:
la vie à la campagne et près des animaux de ferme chez le jeune enfant.
Facteurs génétiques:
antécédents familiaux et personnels d'allergie.
rechercher une dermatite allergique dans la première enfance, une peau sèche. . une centaine de gènes sont impliqués.
Prévention:
Dans les familles d'allergiques, doser le taux d'IgE dans le sang du cordon.
un taux élevé peut entraîner des mesures précoces.
Eviter la pollution atmosphérique.
Alimentation diversifiée vers le 5e mois: arachide, oeufs, ..
Activité physique régulière.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir asthme - CONSEILS
Traitements de fond:
contrôle de l'environnement:
supprimer les allergènes.
supprimer le tabagisme passif.
béclométasone 250, 1à2bo/j.
entre 1 et 5 ans utiliser une chambre d'inhalation (Babyhaler).
atteindre progressivement la dose efficace.
après une période de 6 mois sans symptôme, tenter de diminuer les doses.
ipratropium, 2boX4/j. (traitement d'appoint)
les phylline ne sont plus utilisées.
désensibilisation:
sauf en cas d'asthme très sévère ou instable.
l'effet est purement suspensif.
le traitement par anti-IgE est réservé aux hôpitaux.
prescrire un débitmètre et faire noter régulièrement le débit de pointe.
traiter un asthme asymptomatique qui a une spirométrie anormale.
les échecs du traitement de fond sont souvent liés à un défaut d'observance.
Traitement de la crise:
salbutamol 100 spray:
avec chambre d'inhalation, 2 bouffées toutes les 10 minutes pt la 1e heure.
ou directement sans chambre d'inhalation chez l'enfant de plus de 10 ans.
le débit de pointe doit remonter à 75% de la normale.
la crise doit passer en quelques minutes:
si la crise n'est pas maitrisée:
ajouter méthylprednisolone, 2mg/kg en iv lente ou en im.
avec oxygène, 6 à 8 litres/min., jusqu'à ce que la SaO2 soit > à 92%.
Pour une crise grave qui ne cède pas, transport médicalisé à l'hôpital:
Traitement de l'asthme d'effort:
assurer un échauffement suffisant avant les exercices.
ne pas confondre un asthme d'effort avec un déconditionnement à l'effort.
prendre 2 bouffées d'un ß-mimétique avant l'effort.
Traitement des troubles associés:
traiter une rhinite allergique souvent associée.
rechercher un reflux gastro-oesophagien.
traiter tout foyer infectieux.
corriger une déformation thoracique de l'enfant asthmatique.
Traitements d'appoint:
kinésithérapie respiratoire:
en cas de sécrétions bronchiques ou de mauvaise dynamique respiratoire.
cure climatique:
la cure est indiquée lorsqu'il y a conflit familial ou négligence du traitement.
station thermale de La Bourboule ou de Luchon.
lycées climatiques en altitude Font-Romeu ou Briançon.
Evaluation de l'efficacité du traitement:
pas de traitement au long cours sans avoir la certitude du diagnostic.
moins de 6% des enfants asthmatique ont un asthme contrôlé.
il vaut mieux sur-traiter une crise que la sous-traiter.
le bilan se fait sur le nombre de crises en un an et sur les signes chroniques.
il faut toujours vérifier la technique d'utilisation des aérosols par l'enfant.
Vaccination contre la grippe saisonnière:
pour l'enfant de moins de 6 mois, vacciner l'entourage.
pour l'enfant asthmatique de plus de 6 mois vaccin contre la grippe.
Education des parents :
ils doivent suivre l'évolution et la thérapeutique.
Métiers à déconseiller:
élevage industriel.
manipulation d'animaux.
boulangerie, meunerie, travail en silos.
monoculture intensive.
industrie alimentaire.
-menuiserie, ébénisterie, scierie.
industrie textile, industrie des détergents.
chloroplatinage, catalyse.
jardinerie.
industrie des matières plastiques.
peinture automobile, vernissage.
métallurgie, fonderie.
laboratoire de chimie et d'anatomopathologie.
industrie pharmaceutique.
soudure et électronique.
coiffure.
métiers avec exposition aux intempéries.
travaux du bâtiment.
Sports :
ne pas faire de certificat de contre-indication au sport:
mais adapter les sports à l'état de santé de l'enfant.
l'exercice physique améliore les symptômes chez un asthmatique:
excepté pour l'asthme d'effort.
conseiller: marche, sports de balle, de combat, de loisir, voile, natation, ..
déconseiller l'équitation à cause des risques d'allergie.
interdire la plongée sous-marine surtout avec bouteille.
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test multiallergénique pour pneumallergènes: Phadiatop
test multiallergénique pour trophallergènes: Trophatop
test multiallergénique pour nourrisson: Phadiatop nourrisson.
salbutamol 100 spray: Ventoline spray
méthylprednisolone: Solu-médrol 20, 40 ou 120
béclométasone 250: Bécotide 250
ipratropium bromure Atrovent