IATROGENIE CHEZ LA PERSONNE AGEE

EFFETS IATROGENES chez la personne âgée

20% des plus de 65 ans prennent plus de 6 médicaments par jour

Et 20% des personnes hospitalisées de > 65 ans le sont pour une iatrogénie

EFFETS MEDICAMENTS

Cardiovasculaire

Hypotension orthostatique

Diurétiques, Bêtabloquants, L-dopa

Antihypertenseurs. centraux

Alpha-bloquants, inhibiteurs calciques

Bromocriptine, neuroleptiques

Dérivés nitrés

Laxatifs au long cours

Antidépresseurs tricycliques

Bradycardie

Digitalique + Amiodarone

Torsade de pointe

Quinidine

Digestif

Altération du goût des aliments	Macrolides Acide valproïque, fibrates Inhibiteur de l'enzyme de conversion AINS, Glibizide
Anorexie, nausées, vomissements	Digitaliques en surdosage Morphiniques
Gastralgies	Aspirine, AINS
Constipation	Inhibiteurs calcique Morphiniques
Diarrhée	Antibiotiques
Entérites, inflammation du colon	AINS
Hépatites cytolytiques	AINS, Antidépresseurs, Amiodarone, Anesthésiques (Halothane), Acide valproïque, allopurinol, fibrates, Sulfamides
Cholestase	Antidépresseurs tricycliques Estrogènes

Hématologie

Hémorragies

Antivitamines K: 1è cause iatrogène

Aspirine (surtout chez la personne âgée

hypertendue et tabagique)

Métabolique

Malaises hypoglycémiques

Hyponatrémies

Antidiabétiques

Aliskirène, Tramadol

Neurologie

Altération de la vigilance Confusion mentale Chutes	Benzodiazépines (pas plus de 4 sem.) Antidépresseurs Neuroleptiques, dopaminergiques Anticholinergiques, Sevrage des benzodiazépines
Syndrome parkinsonien	Neuroleptiques, Métoclopramide
Neuropathie des MI	Amiodarone, Antipaludéens de synthèse
Vertiges	Aminosides
Pathologie musculaire	Corticoïdes, Hypolipémiants

Ophtalmologie

Maculopathie irréversible	Antipaludéens de synthèse
Névrite optique	Ethambutol, anti-TNF alpha
Amputations du champ visuel	Antiépileptiques (Sabril, Topiramate)

Psychiatrie

Démence, troubles cognitifs

Benzodiazépines au long cours

Anticholinergiques

Urinaire

Polyurie	Diurétiques
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.	Diurétiques, IEC et ARA II Ciclosporine A
Insuffisance rénale aiguë	Produits de contraste iodés AINS (contrôler la créatinine) Neuroleptiques atypiques
Insuffisance rénale chronique	Lithium Ciclosporine A, Tacrolimus Analgésiques

Les effets nocifs dus au médicament:

S'informer sur l'ensemble des médicaments pris par le patient:

tenir compte de l'interaction avec les autres médicaments.

tenir compte d'une association avec une autoprescription.

tenir compte d'une association avec un médicament prescrit par un tiers.

tenir compte du nombre, ceux qui prennent > 6 médicaments sont exposés.

collaborer avec les autres prescripteurs pour alléger l'ordonnance.

Ne prescrire un médicament que s'il est nécessaire:

priorité aux règles hygiéno-diététiques plutôt qu'aux médicaments.

limiter le nombre de médicaments prescrits.

ne pas prescrire un médicament à efficacité très limitée ou douteuse.

ne pas prescrire 2 médicaments de la même classe thérapeutique.

évaluer le rapport bénéfice risque pour chaque médicament.

vérifier l'efficacité du médicament après un certain temps d'administration.

les médicaments qui provoquent le plus d'accidents:

médicaments cardiovasculaires, anticoagulants.

psychotropes: risque d'arrêt cardiorespiratoire chez le sujet âgé.

AINS, ils aggravent l'insuffisance rénale.

anticholinergiques, y compris les antidépresseurs à effet anticholinergique.

sulfamides hypoglycémiants.

corticoïdes.

le médicament insuffisamment prescrit:

la vitamine D.

savoir "déprescrire" pour ne garder que les médicaments indispensables.

les médicaments qui devraient être le plus souvent déprescrits:

benzodiazépines.

anticholinergiques.

inhibiteurs de la pompe à protons.

statines.

antihistaminiques de 1è génération.

en cas d'inflation de médicaments essayer de les réduire aux 5 principaux.

expliquer au patient les risques de surtraitement, souvent lié au surdiagnostic.

Se méfier:

des médicaments à marge thérapeutique étroite: digitaliques, ..

des médicaments à demi-vie longue: alprazolam, ..

des médicaments mis récemment sur le marché.

Rôle des interactions:

elles sont responsables de 15% des effets indésirables.

tous les prescripteurs du patient doivent être informés du traitement complet.

Evaluer la tolérance biologique et adapter la posologie en fonction:

de l'âge.

de l'état des reins.

de l'état hépatique.

du taux des protéines, pour la liaison des médicaments aux protéines.

de la masse grasse du patient, pour les médicaments lipophiles.

évaluer la tolérance des médicaments de façon régulière.

penser à un effet iatrogénique devant tout symptôme nouveau.

il n'est pas possible de prévoir tous les effets indésirables.

Prévenir les risques de sevrage pour:

les ß-bloquants: risque d'infarctus.

les benzodiazépines: risque de confusion.

les corticoïdes: risque d'insuffisance surrénalienne.

les antiparkinsoniens: risque d'akinésie.

L'imputabilité du médicament peut être difficile à démontrer:

surveiller la tolérance d'un médicament nouveau dans les 15 premiers jours.

Il faut chercher la responsabilité du médicament dans les symptômes apparus.

les preuves reposeront sur l'arrêt du médicament, puis sur sa reprise.

différencier le trouble dû au médicament et le trouble dû à la maladie:

dyskinésie du parkinsonien due au Parkinson ou à l'excès de Dopa.

Les effets nocifs dus au patient:

Evaluer les capacités du patient à suivre régulièrement le traitement:

ses facultés cognitives permettent-elles une observance correcte ?

a-t-il des troubles visuels ?

a-t-il un tremblement ?

quelles sont ses capacités de préhension pour des petits comprimés ?

vérifier l'habileté des patients à utiliser les aérosols, à ouvrir les boites, ..

la forme galénique devra être adaptée à ses capacités.

Tenir compte des particularités de chaque patient:

autonomie.

qualité de vie.

environnement et aide de la famille.

espérance de vie.

choix du patient à respecter.

Observance:

50% des personnes âgées ne suivent pas ou suivent mal les prescriptions.

mettre tous les médicaments sur la même ordonnance, y compris les collyres.

utiliser un pilulier, électronique ou non, prérempli.

demander le passage d'une auxiliaire de vie ou d'un infirmier si nécessaire.

Education thérapeutique:

expliquer le mode d'administration des médicaments et l'écrire lisiblement.

faire reformuler par le patient les posologies de chaque médicament.

expliquer au patient le lien de chaque médicament avec la pathologie.

l'informer sur les intolérances de chaque médicament à signaler aux soignants.

demander au patient de ne pas faire une automédication sans la signaler.

Fiche du patient

Médicament

Objectif

Effet indésirable

Antivitamine K

.........

etc.

Fluidifier le sang

.......

etc.

Hémorragie

.......

etc

Cascade médicamenteuse:

C'est lorsque un effet secondaire est confondu avec une maladie.

Cette pseudo-maladie est alors traitée par un médicament supplémentaire:

opioïde > constipation > prescription d'un laxatif.

inhibiteur calcique > oedème des chevilles > prescription d'un diurétique.

neuroleptique > signes extrapyramidaux > prescription d'un antiparkinsonien.

Il est préférable de modifier le médicament provoquant un effet secondaire.

Consultation du dossier pharmaceutique des médicaments délivrés:

https://www.ordre.pharmacien.fr/mediatheque/fichiers/dp/dossier-pharmaceutique-formulaire-d-acces-au-contenu

Déclaration d'un effet secondaire non signalé dans le Vidal:

Déclaration au centre de pharmacovigilance.

Ou déclaration sur site:

https://signalement.social-sante.gouv.fr/#/choixSignalementPS

Association de malades:

https://aaavam.france-assos-sante.org/

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