INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (fréquent)
C'est une diminution de la filtration glomérulaire < 90 mL/min depuis plus de 3 mois
On ne peut pas guérir une insuffisance rénale, mais on peut ralentir son évolution
Clinique:
Age:
l'incidence augmente avec l'âge.
à partir de 40 ans nous perdons tous 1mL/min. de clearance par an.
Elle est SILENCIEUSE jusqu'à un stade avancé:
les signes apparaissent à mesure que s'aggrave l'insuffisance rénale.
la découverte est le plus souvent fortuite par le dosage de la créatininémie.
Les premiers signes:
la nycturie, elle apparaît pour une clairance à 90mL/min.:
mais ce signe est peu évocateur, de même que l'accélération du coeur.
asthénie à type de fatigabilité.
baisse de l'activité mentale.
Troubles digestifs:
anorexie pour la viande, puis pour les autres aliments, nausées, vomissements.
Hypertension artérielle:
elle apparaît quand la clairance est en dessous de 60
mais elle pouvait être antérieure et être la cause de l'insuffisance rénale.
elle est toujours un facteur aggravant.
Signes d'anémie:
ils apparaissent aussi quand la clairance est en dessous de 60.
avec pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée, asthénie.
elle est due à la baisse de l'érythropoïétine.
Bandelette urinaire:
recherche de protéinurie
et recherche de microalbuminurie chez un diabétique.
Evolution:
oedèmes dus à la surcharge hydrosodée.
dysgueusie.
perte de poids.
aggravation rapide en présence de certaines comorbidités:
diabète type 2, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque.
évolution vers l'insuffisance rénale terminale.
Pronostic:
l'insuffisance rénale chronique ne peut pas guérir.
l'objectif est de ralentir son évolution.
Complications:
insuffisance cardiaque.
troubles du rythme dus à l'hyperkaliémie.
crampes musculaires dues aux anomalies électrolytiques.
prurit cutané dû à l'apparition de l'hyperphosphorémie.
ostéoporose due à l'hypocalcémie et au déficit en calcitriol.
hyperparathyroïdie secondaire liée à l'hypocalcémie.
troubles sexuels: impuissance chez l'homme, aménorrhée chez la femme.
ongles segmentés: moitié proximale blanchâtre, moitié distale rouge ou brune.
acidose métabolique.
coma urémique.
Examens complémentaires:
Créatininémie élevée:
chez une femme, normalement la créatininémie ne doit pas dépaser 10mg/L.
chez une femme peu musclée, elle ne doit pas dépasser 6mg/L.
chez un homme musclé, elle ne doit pas dépasser 13 mg/L.
mais cette mesure est peu fiable, il faut se fier à la clairance de la créatinine.
Clairance de la créatinine:
formule de Cockroft, ne plus l'utiliser, elle induit en erreur.
([140 - âge]) x poids) / (créatinine en mg x 7,2) |
la formule la plus fiable est la suivante:
Stades de l'insuffisance rénale suivant la clearance:
stade 1: 90 à 120mL/min./1,73m2 = stade asymptomatique.
stade 2: 60 à 90 mL/min./1,73m2 = insuffisance rénale débutante
(à 60mL/min la moitié des néphrons sont détruits)
stade 3: 30 à 60 mL/min./1,73m2 = insuffisance rénale modérée
stade 4: 15 à 30 mL/min./1,73m2 = insuffisance rénale grave
stade 5: < de 15 mL/min. /1,73m2 = insuffisance rénale terminale
Vitesse de la dégradation:
la perte normale de la clairance par an à partir de 40 ans est de 1mL/min.
une perte de 5mL/min. par an est un signe d'évolution rapide.
Hyperazotémie:
le dosage de l'azotémie n'est pas suffisamment fiable.
il est remplacé par la clairance de la créatinine.
Hémogramme:
anémie normochrome normocytaire arégénérative.
elle est due à un déficit en érythropoïétine.
Hypocalcémie à moins de 85 mg/L avec déminéralisation osseuse:
due à un défaut de production de calcitriol par le rein.
l'hypocalcémie provoque une hyperparathyroïdie secondaire.
Hyperphosphorémie:
par baisse de l'excrétion rénale du phosphore.
Carence en vitamine D
le rein ne transforme plus le calcidiol en calcitriol.
Hyperkaliémie:
ses effets s'observent sur l'électrocardiogramme.
une hyperkaliémie > 6 mmol est une urgence.
Hyponatrémie:
c'est une hyponatrémie de dilution.
Bicarbonatémie:
acidose métabolique.
Examen cytobactériologique des urines:
la présence de cylindres hématiques est en faveur de l'atteinte glomérulaire.
la présence de cylindres leucocytaires oriente vers une atteinte interstitielle.
hématurie pathologique au delà de 10.000 par mL.
leucocyturie pathologique au delà de 10.000 par mL.
Protéinurie dosée au laboratoire:
une protéinurie à plus de 1g/24h. oriente vers une affection glomérulaire.
dans les affections tubulo-interstitielles et vasculaires elle est < 1g/24h.
la surveiller chez le diabétique dès le stade de microalbuminurie.
Echographie des reins:
réduction progressive de la taille des reins.
un rein qui est inférieur à 3 fois la taille de la 1ère lombaire est anormal.
plus les reins sont rétrécis plus l'insuffisance rénale est avancée.
sans ignorer la réduction du volume avec l'âge: diminution de 40% à 80 ans.
toutefois dans une polykystose rénale les reins sont gros, mais polykystiques.
rechercher aussi une dilatation des voies urinaires ou un résidu dans la vessie.
Eviter l'imagerie avec injection de produit de contraste iodé.
La biopsie du rein est rarement nécessaire.
Causes et corrélations:
Néphropathies vasculaires (50% des cas):
néphroangiosclérose du diabétique type 2.
néphroangiosclérose de l'hypertendu.
sténose athéromateuse des deux artères rénales.
Autres néphropathies:
néphropathies glomérulaires chroniques (maladie de Berger, ..).
néphropathies interstitielles chroniques.
néphropathies des maladies auto-immunes: lupus, polyarthrite rhumatoïde.
néphropathie de la goutte, l'hyperuricémie aggrave l'insuffisance rénale.
myélome.
Uropathie obstructive:
lithiase urinaire.
adénome de la prostate avec rétention urinaire, rechercher un globe vésical.
cancer pelvien.
fibrose rétropéritonéale.
Causes iatrogènes et toxiques:
produits de contraste iodés.
AINS, se méfier de ceux qui sont en vente libre,
gentamycine, ténofovir, quinine, chélateurs du fer, lithium,
immunosuppresseurs, biphosphonates, biguanides,
les inhibiteurs de la pompe à protons sont un facteur aggravant,
toxiques professionnels: mercure, plomb, cadmium,
phytothérapie: plantes chinoises du genre Aristolochia,
chimiothérapie,
radiothérapie,
la toxicité d'un produit est d'autant plus grave que le débit de filtration est bas.
Hypoperfusion rénale:
insuffisance cardiaque.
déshydratation extracellulaire, hypovolémie, dose excessive de diurétique.
obstruction des artères rénales: athérosclérose, dysplasie fibromusculaire.
Maladies génétiques à révélation précoce ou tardives:
néphrite héréditaire d'Alport.
cystinose.
rein polykystique.
maladie de Fabry.
Facteurs favorisants:
obésité.
tabagisme.
Prévention:
Surveiller les reins des patients à risque:
HTA.
diabète.
hyperuricémiques.
polyvasculaires.
certaines maladies systémiques (lupus, sarcoïdose, sclérodermie).
infections urinaires hautes récidivantes.
uropathies obstructives.
antécédents familiaux de néphropathie et toute maladie du rein déclarée.
prise régulière de médicaments néphrotoxiques.
sujets âgés: un rein vieillit plus ou moins vite.
protéinuries.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir insuffisance rénale chronique - CONSEILS.
le patient doit savoir que l'insuffisance rénale chronique est irréversible.
Ralentir l'évolution de la maladie:
en contrôlant les apports alimentaires.
en contrôlant la tension artérielle:TA cible 14/9 ou 13/8 selon les auteurs.
en contrôlant un diabète.
en contrôlant une insuffisance cardiaque.
en contrôlant les facteurs d'artériosclérose: dyslipidémie, tabagisme, ..
en surveillant les variables biologiques.
et en surveillant le poids.
Contrôle des apports:
acidité
alcalinité eau | les aliments d'origine animale sont acidifiants. les végétaux, fruits, légumes sont le plus souvent alcalinisants. 1,5 litre d'eau par jour. |
calories | malgré l'anorexie, il devra être de 30 à 35 Kcal/kg par jour (sauf en cas d'obésité). # contrôle de l'apport des calories: seul l'interrogatoire peut contrôler l'apport de calories. contrôle du poids. |
protéines | apporter suffisamment de protéines pour prévenir la dénutrition. mais sans excès pour protéger les néphrons restants. prescrire la restriction protéique lorsque la clairance est < 60mL/min. dose: 0,8 à 1g de protéines/kg/jour selon la gravité de l'insuffisance.
en pratique, c'est 70 grammes de protéines pour un sujet de 70 kg: la moitié d'origine végétale et la moitié d'origine animale. ne pas descendre en dessous de 0,8g. de protides par kg/jour. # contrôle de l'ingestion des protides: 3,5g. de protéines ingérées produisent 1g. d'urée urinaire. soit un sujet de 70kg prenant 0,8 g de protéines par kg/jour. c'est à dire 70 x 0,8 = 56 g de protéines par jour. on doit trouver 56/3,5 = 16 g d'urée dans les urines de 24h. |
glucides | leur supplémentation pourra compléter l'apport calorique nécessaire. répartition calorique: glucides 40%, protides 10% et lipides 50%. par contre chez le diabétique l'équilibre du diabète est capital. # contrôle de la glycémie chez le diabétique. |
sodium | limiter l'apport de sel à 2g/j., ne pas ajouter de sel aux aliments. surtout en cas d'hypertension artérielle ou d'oedèmes. # contrôle du sodium ingéré: dosage du sodium urinaire en 24h. = sodium ingéré en 24h. # autre méthode de contrôle: Na urinaire en mmoles/24h = (apport de ClNa en g/24h) x 17 |
potassium | réduire le potassium au minimum, en surveillant le bilan ionique. ne pas utiliser les sels de régime , qui sont riches en potassium. limiter l'apport de fruits frais, de fruits secs, de légumes, de chocolat. les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont hyperkaliémiants. corriger l'hyperkaliémie élevée par le polystyrène sulfonate de Na. # contrôle de la kaliémie: elle est normale jusqu'à 4,5mEq/L. c'est une urgence au dessus de 6 mEq/L. |
bicarbonates | les bicarbonates permettent de réduire l'acidose. les prescrire dès que la bicarbonatémie descend à 22 mmol/L. prescrire 1 à 3 g./jour de bicarbonate de Na en gélules ou solution. une surcharge en sodium peut interdire la poursuite du traitement. # contrôle des bicarbonates: la bicarbonatémie doit rester entre 22 et 26 mmoles/Litre. traiter l'acidose pour un pH abaissé à 7,3. |
calcium | supplémenter avec un apport de calcium per os. calcium sachets 500mg associé à la vitamine D 400U. # contrôle : de la calcémie. de la densité osseuse : ostéodensitométrie. |
phosphates | supprimer les laitages pour diminuer l'apport de phosphore. les apports essentiels en phosphore se trouvent dans les protéines. il faut privilégier les protéines pauvres en PO4. réduire l'apport des phosphates à 0,8 ou 1g par jour. corriger une hyperphosphorémie avec du sévélamer 800mg.
# contrôle de la phosphorémie: la phosphorémie doit rester inférieure à 1,8 mmol/litre. le phosphore urinaire doit rester en deçà de 70mmol/24h.
|
Vitamine D | calcifédiol 5µg/goutte, 15 go/j., il favorise l'absorpsion du calcium. ne le prescrire que lorsque l'équilibre phosphocalcique est rétabli. et si la vitamine D n'est pas incluse dans le médicament calcique. # un contrôle de la vitamine D au début. le taux de vitamine D doit être au minimum à 30ng/mL. |
Contrôles biologiques tous les 3 à 6 mois suivant le stade de l'insuffisance:
protéinurie: obtenir un taux inférieur à 0,5g par 24 heures:
augmenter éventuellement l'IEC ou l'ARA2.
clairance de la créatinine.
natrémie.
kaliémie.
phosphorémie.
bicarbonates.
glycémie.
uricémie: corriger une hyperuricémie associée à une goutte avec l'allopurinol.
albuminémie: elle doit être égale ou supérieure à 35g/L.
hémoglobine.
Eviter les médicaments toxiques pour le rein:
médicaments toxiques en cas d'insuffisance rénale:
AINS, aminosides, céporine, thiazidiques, épargneurs de potassium.
metformine, nitrofuranes, lithium, phénazopyridine.
et surtout les produits de contraste iodés.
si la clairance est < 25mL/min remplacer le thiazidique par le furosémide.
pour les médicaments indispensables et qui sont éliminés par le rein:
adapter les doses en fonction de la clairance de la créatinine:
dose corrigée = (dose normale X clairance de la créatinine) / 100.
Traiter l'hypertension artérielle:
inhibiteur de l'enzyme de conversion:
énalapril 5 ou 20mg, à dose progressive.
sauf si l'IEC fait baisser la clairance à 30% (= sténose de l'artère rénale).
les IEC sont aussi indiqués chez l'insuffisant rénal normotendu.
ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2, en cas de diabète type 2:
avec les mêmes contre-indications que les IEC.
candésartan 4, 8, 16 ou 32mg.
un IEC et un ARA2 peuvent s'associer.
le blocage du SRAA est l'objectif du traitement de l'insuffisance rénale:
même si c'est au prix d'une légère augmentation de la créatinine.
si c'est insuffisant ajouter un diurétique de l'anse: furosémide 20 ou 40mg.
les thiazidiques sont contre-indiqués dès que la clairance est < 60 mL/min.
ne pas prescrire de diurétique hyperkaliémiant.
Traiter l'anémie:
maintenir le taux d'hémoglobine entre 11 et 13:
car l'anémie aggrave l'insuffisance rénale.
érythropoïétine 2000, 4000 ou 10000 U/mL en injection sc.
à prescrire en cas de taux d'hémoglobine bas, inférieur à 10g/dL.
pour ce médicament il faut respecter la chaîne du froid.
surveiller une carence martiale:
il faut traiter une carence martiale avant de prescrire l'érythropoïétine.
éviter les transfusions:
qui développent les anticorps HLA, pouvant être un obstacle pour la greffe.
Traiter le prurit:
les antihistaminiques peuvent l'améliorer.
loratadine 10mg.
utiliser un savon surgras ou appliquer un corps gras sur la peau.
si le patient bénéficie d'une greffe du rein, le prurit disparaîtra après la greffe.
Vaccinations:
vacciner parce que le déficit immunitaire progresse avec la maladie
contre l'hépatite B:en prévision du passage en hémodialyse.
contre la grippe.
contre le pneumocoque.
contre la covid-19.
Préserver le capital veineux en vue d'une fistule:
pas de ponction veineuse inutile.
En cas de sténose des artères rénales:
angioplastie des artères rénales ou intervention chirurgicale.
Au stade d'insuffisance rénale chronique terminale:
envoyer le patient chez le néphrologue dès que la clairance est à 30mL/min.:
si on envisage un passage une dialyse, pour préparer la fistule.
à 15mL/min. faire l'hémodialyse, la dialyse péritonéale ou la greffe de rein.
sachant que la greffe est préférable à la dialyse.
______________________________________________________________
polystirène sulfonate de Na: Kayexalate.
calcium sachets à 500mg associé à la vitamine D 400 U: Calciforte vit. D3
calcifédiol 5µg/goutte: Dédrogyl gouttes
énalapril 5 ou 20mg: Rénitec 5 ou 20
sévélamer 800mg par co. Rénagel
candésartan 4, 8, 16 ou 32mg: Kenzen 4, 8, 16 ou 32mg
furosémide comprimés à 20 ou 40mg: Lasilix 20 ou 40.
érythropoïétine 2000, 4000 ou 10000 U/ml: Eprex 2000, 4000 ou 10000 U/ml
loratadine 10mg: Loratadine Biogaran 10mg
allopurinol: Zyloric 200
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (fréquent)
C'est une diminution de la filtration glomérulaire < 90 mL/min depuis plus de 3 mois
On ne peut pas guérir une insuffisance rénale, mais on peut ralentir son évolution
Clinique:
Age:
l'incidence augmente avec l'âge.
à partir de 40 ans nous perdons tous 1mL/min. de clearance par an.
Elle est SILENCIEUSE jusqu'à un stade avancé:
les signes apparaissent à mesure que s'aggrave l'insuffisance rénale.
la découverte est le plus souvent fortuite par le dosage de la créatininémie.
Les premiers signes:
la nycturie, elle apparaît pour une clairance à 90mL/min.:
mais ce signe est peu évocateur, de même que l'accélération du coeur.
asthénie à type de fatigabilité.
baisse de l'activité mentale.
Troubles digestifs:
anorexie pour la viande, puis pour les autres aliments, nausées, vomissements.
Hypertension artérielle:
elle apparaît quand la clairance est en dessous de 60
mais elle pouvait être antérieure et être la cause de l'insuffisance rénale.
elle est toujours un facteur aggravant.
Signes d'anémie:
ils apparaissent aussi quand la clairance est en dessous de 60.
avec pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée, asthénie.
elle est due à la baisse de l'érythropoïétine.
Bandelette urinaire:
recherche de protéinurie
et recherche de microalbuminurie chez un diabétique.
Evolution:
oedèmes dus à la surcharge hydrosodée.
dysgueusie.
perte de poids.
aggravation rapide en présence de certaines comorbidités:
diabète type 2, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque.
évolution vers l'insuffisance rénale terminale.
Pronostic:
l'insuffisance rénale chronique ne peut pas guérir.
l'objectif est de ralentir son évolution.
Complications:
insuffisance cardiaque.
troubles du rythme dus à l'hyperkaliémie.
crampes musculaires dues aux anomalies électrolytiques.
prurit cutané dû à l'apparition de l'hyperphosphorémie.
ostéoporose due à l'hypocalcémie et au déficit en calcitriol.
hyperparathyroïdie secondaire liée à l'hypocalcémie.
troubles sexuels: impuissance chez l'homme, aménorrhée chez la femme.
ongles segmentés: moitié proximale blanchâtre, moitié distale rouge ou brune.
acidose métabolique.
coma urémique.
Examens complémentaires:
Créatininémie élevée:
chez une femme, normalement la créatininémie ne doit pas dépaser 10mg/L.
chez une femme peu musclée, elle ne doit pas dépasser 6mg/L.
chez un homme musclé, elle ne doit pas dépasser 13 mg/L.
mais cette mesure est peu fiable, il faut se fier à la clairance de la créatinine.
Clairance de la créatinine:
formule de Cockroft, ne plus l'utiliser, elle induit en erreur.
([140 - âge]) x poids) / (créatinine en mg x 7,2) |
la formule la plus fiable est la suivante:
Stades de l'insuffisance rénale suivant la clearance:
stade 1: 90 à 120mL/min./1,73m2 = stade asymptomatique.
stade 2: 60 à 90 mL/min./1,73m2 = insuffisance rénale débutante
(à 60mL/min la moitié des néphrons sont détruits)
stade 3: 30 à 60 mL/min./1,73m2 = insuffisance rénale modérée
stade 4: 15 à 30 mL/min./1,73m2 = insuffisance rénale grave
stade 5: < de 15 mL/min. /1,73m2 = insuffisance rénale terminale
Vitesse de la dégradation:
la perte normale de la clairance par an à partir de 40 ans est de 1mL/min.
une perte de 5mL/min. par an est un signe d'évolution rapide.
Hyperazotémie:
le dosage de l'azotémie n'est pas suffisamment fiable.
il est remplacé par la clairance de la créatinine.
Hémogramme:
anémie normochrome normocytaire arégénérative.
elle est due à un déficit en érythropoïétine.
Hypocalcémie à moins de 85 mg/L avec déminéralisation osseuse:
due à un défaut de production de calcitriol par le rein.
l'hypocalcémie provoque une hyperparathyroïdie secondaire.
Hyperphosphorémie:
par baisse de l'excrétion rénale du phosphore.
Carence en vitamine D
le rein ne transforme plus le calcidiol en calcitriol.
Hyperkaliémie:
ses effets s'observent sur l'électrocardiogramme.
une hyperkaliémie > 6 mmol est une urgence.
Hyponatrémie:
c'est une hyponatrémie de dilution.
Bicarbonatémie:
acidose métabolique.
Examen cytobactériologique des urines:
la présence de cylindres hématiques est en faveur de l'atteinte glomérulaire.
la présence de cylindres leucocytaires oriente vers une atteinte interstitielle.
hématurie pathologique au delà de 10.000 par mL.
leucocyturie pathologique au delà de 10.000 par mL.
Protéinurie dosée au laboratoire:
une protéinurie à plus de 1g/24h. oriente vers une affection glomérulaire.
dans les affections tubulo-interstitielles et vasculaires elle est < 1g/24h.
la surveiller chez le diabétique dès le stade de microalbuminurie.
Echographie des reins:
réduction progressive de la taille des reins.
un rein qui est inférieur à 3 fois la taille de la 1ère lombaire est anormal.
plus les reins sont rétrécis plus l'insuffisance rénale est avancée.
sans ignorer la réduction du volume avec l'âge: diminution de 40% à 80 ans.
toutefois dans une polykystose rénale les reins sont gros, mais polykystiques.
rechercher aussi une dilatation des voies urinaires ou un résidu dans la vessie.
Eviter l'imagerie avec injection de produit de contraste iodé.
La biopsie du rein est rarement nécessaire.
Causes et corrélations:
Néphropathies vasculaires (50% des cas):
néphroangiosclérose du diabétique type 2.
néphroangiosclérose de l'hypertendu.
sténose athéromateuse des deux artères rénales.
Autres néphropathies:
néphropathies glomérulaires chroniques (maladie de Berger, ..).
néphropathies interstitielles chroniques.
néphropathies des maladies auto-immunes: lupus, polyarthrite rhumatoïde.
néphropathie de la goutte, l'hyperuricémie aggrave l'insuffisance rénale.
myélome.
Uropathie obstructive:
lithiase urinaire.
adénome de la prostate avec rétention urinaire, rechercher un globe vésical.
cancer pelvien.
fibrose rétropéritonéale.
Causes iatrogènes et toxiques:
produits de contraste iodés.
AINS, se méfier de ceux qui sont en vente libre,
gentamycine, ténofovir, quinine, chélateurs du fer, lithium,
immunosuppresseurs, biphosphonates, biguanides,
les inhibiteurs de la pompe à protons sont un facteur aggravant,
toxiques professionnels: mercure, plomb, cadmium,
phytothérapie: plantes chinoises du genre Aristolochia,
chimiothérapie,
radiothérapie,
la toxicité d'un produit est d'autant plus grave que le débit de filtration est bas.
Hypoperfusion rénale:
insuffisance cardiaque.
déshydratation extracellulaire, hypovolémie, dose excessive de diurétique.
obstruction des artères rénales: athérosclérose, dysplasie fibromusculaire.
Maladies génétiques à révélation précoce ou tardives:
néphrite héréditaire d'Alport.
cystinose.
rein polykystique.
maladie de Fabry.
Facteurs favorisants:
obésité.
tabagisme.
Prévention:
Surveiller les reins des patients à risque:
HTA.
diabète.
hyperuricémiques.
polyvasculaires.
certaines maladies systémiques (lupus, sarcoïdose, sclérodermie).
infections urinaires hautes récidivantes.
uropathies obstructives.
antécédents familiaux de néphropathie et toute maladie du rein déclarée.
prise régulière de médicaments néphrotoxiques.
sujets âgés: un rein vieillit plus ou moins vite.
protéinuries.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir insuffisance rénale chronique - CONSEILS.
le patient doit savoir que l'insuffisance rénale chronique est irréversible.
Ralentir l'évolution de la maladie:
en contrôlant les apports alimentaires.
en contrôlant la tension artérielle:TA cible 14/9 ou 13/8 selon les auteurs.
en contrôlant un diabète.
en contrôlant une insuffisance cardiaque.
en contrôlant les facteurs d'artériosclérose: dyslipidémie, tabagisme, ..
en surveillant les variables biologiques.
et en surveillant le poids.
Contrôle des apports:
acidité
alcalinité eau | les aliments d'origine animale sont acidifiants. les végétaux, fruits, légumes sont le plus souvent alcalinisants. 1,5 litre d'eau par jour. |
calories | malgré l'anorexie, il devra être de 30 à 35 Kcal/kg par jour (sauf en cas d'obésité). # contrôle de l'apport des calories: seul l'interrogatoire peut contrôler l'apport de calories. contrôle du poids. |
protéines | apporter suffisamment de protéines pour prévenir la dénutrition. mais sans excès pour protéger les néphrons restants. prescrire la restriction protéique lorsque la clairance est < 60mL/min. dose: 0,8 à 1g de protéines/kg/jour selon la gravité de l'insuffisance.
en pratique, c'est 70 grammes de protéines pour un sujet de 70 kg: la moitié d'origine végétale et la moitié d'origine animale. ne pas descendre en dessous de 0,8g. de protides par kg/jour. # contrôle de l'ingestion des protides: 3,5g. de protéines ingérées produisent 1g. d'urée urinaire. soit un sujet de 70kg prenant 0,8 g de protéines par kg/jour. c'est à dire 70 x 0,8 = 56 g de protéines par jour. on doit trouver 56/3,5 = 16 g d'urée dans les urines de 24h. |
glucides | leur supplémentation pourra compléter l'apport calorique nécessaire. répartition calorique: glucides 40%, protides 10% et lipides 50%. par contre chez le diabétique l'équilibre du diabète est capital. # contrôle de la glycémie chez le diabétique. |
sodium | limiter l'apport de sel à 2g/j., ne pas ajouter de sel aux aliments. surtout en cas d'hypertension artérielle ou d'oedèmes. # contrôle du sodium ingéré: dosage du sodium urinaire en 24h. = sodium ingéré en 24h. # autre méthode de contrôle: Na urinaire en mmoles/24h = (apport de ClNa en g/24h) x 17 |
potassium | réduire le potassium au minimum, en surveillant le bilan ionique. ne pas utiliser les sels de régime , qui sont riches en potassium. limiter l'apport de fruits frais, de fruits secs, de légumes, de chocolat. les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont hyperkaliémiants. corriger l'hyperkaliémie élevée par le polystyrène sulfonate de Na. # contrôle de la kaliémie: elle est normale jusqu'à 4,5mEq/L. c'est une urgence au dessus de 6 mEq/L. |
bicarbonates | les bicarbonates permettent de réduire l'acidose. les prescrire dès que la bicarbonatémie descend à 22 mmol/L. prescrire 1 à 3 g./jour de bicarbonate de Na en gélules ou solution. une surcharge en sodium peut interdire la poursuite du traitement. # contrôle des bicarbonates: la bicarbonatémie doit rester entre 22 et 26 mmoles/Litre. traiter l'acidose pour un pH abaissé à 7,3. |
calcium | supplémenter avec un apport de calcium per os. calcium sachets 500mg associé à la vitamine D 400U. # contrôle : de la calcémie. de la densité osseuse : ostéodensitométrie. |
phosphates | supprimer les laitages pour diminuer l'apport de phosphore. les apports essentiels en phosphore se trouvent dans les protéines. il faut privilégier les protéines pauvres en PO4. réduire l'apport des phosphates à 0,8 ou 1g par jour. corriger une hyperphosphorémie avec du sévélamer 800mg.
# contrôle de la phosphorémie: la phosphorémie doit rester inférieure à 1,8 mmol/litre. le phosphore urinaire doit rester en deçà de 70mmol/24h.
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Vitamine D | calcifédiol 5µg/goutte, 15 go/j., il favorise l'absorpsion du calcium. ne le prescrire que lorsque l'équilibre phosphocalcique est rétabli. et si la vitamine D n'est pas incluse dans le médicament calcique. # un contrôle de la vitamine D au début. le taux de vitamine D doit être au minimum à 30ng/mL. |
Contrôles biologiques tous les 3 à 6 mois suivant le stade de l'insuffisance:
protéinurie: obtenir un taux inférieur à 0,5g par 24 heures:
augmenter éventuellement l'IEC ou l'ARA2.
clairance de la créatinine.
natrémie.
kaliémie.
phosphorémie.
bicarbonates.
glycémie.
uricémie: corriger une hyperuricémie associée à une goutte avec l'allopurinol.
albuminémie: elle doit être égale ou supérieure à 35g/L.
hémoglobine.
Eviter les médicaments toxiques pour le rein:
médicaments toxiques en cas d'insuffisance rénale:
AINS, aminosides, céporine, thiazidiques, épargneurs de potassium.
metformine, nitrofuranes, lithium, phénazopyridine.
et surtout les produits de contraste iodés.
si la clairance est < 25mL/min remplacer le thiazidique par le furosémide.
pour les médicaments indispensables et qui sont éliminés par le rein:
adapter les doses en fonction de la clairance de la créatinine:
dose corrigée = (dose normale X clairance de la créatinine) / 100.
Traiter l'hypertension artérielle:
inhibiteur de l'enzyme de conversion:
énalapril 5 ou 20mg, à dose progressive.
sauf si l'IEC fait baisser la clairance à 30% (= sténose de l'artère rénale).
les IEC sont aussi indiqués chez l'insuffisant rénal normotendu.
ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2, en cas de diabète type 2:
avec les mêmes contre-indications que les IEC.
candésartan 4, 8, 16 ou 32mg.
un IEC et un ARA2 peuvent s'associer.
le blocage du SRAA est l'objectif du traitement de l'insuffisance rénale:
même si c'est au prix d'une légère augmentation de la créatinine.
si c'est insuffisant ajouter un diurétique de l'anse: furosémide 20 ou 40mg.
les thiazidiques sont contre-indiqués dès que la clairance est < 60 mL/min.
ne pas prescrire de diurétique hyperkaliémiant.
Traiter l'anémie:
maintenir le taux d'hémoglobine entre 11 et 13:
car l'anémie aggrave l'insuffisance rénale.
érythropoïétine 2000, 4000 ou 10000 U/mL en injection sc.
à prescrire en cas de taux d'hémoglobine bas, inférieur à 10g/dL.
pour ce médicament il faut respecter la chaîne du froid.
surveiller une carence martiale:
il faut traiter une carence martiale avant de prescrire l'érythropoïétine.
éviter les transfusions:
qui développent les anticorps HLA, pouvant être un obstacle pour la greffe.
Traiter le prurit:
les antihistaminiques peuvent l'améliorer.
loratadine 10mg.
utiliser un savon surgras ou appliquer un corps gras sur la peau.
si le patient bénéficie d'une greffe du rein, le prurit disparaîtra après la greffe.
Vaccinations:
vacciner parce que le déficit immunitaire progresse avec la maladie
contre l'hépatite B:en prévision du passage en hémodialyse.
contre la grippe.
contre le pneumocoque.
contre la covid-19.
Préserver le capital veineux en vue d'une fistule:
pas de ponction veineuse inutile.
En cas de sténose des artères rénales:
angioplastie des artères rénales ou intervention chirurgicale.
Au stade d'insuffisance rénale chronique terminale:
envoyer le patient chez le néphrologue dès que la clairance est à 30mL/min.:
si on envisage un passage une dialyse, pour préparer la fistule.
à 15mL/min. faire l'hémodialyse, la dialyse péritonéale ou la greffe de rein.
sachant que la greffe est préférable à la dialyse.
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polystirène sulfonate de Na: Kayexalate.
calcium sachets à 500mg associé à la vitamine D 400 U: Calciforte vit. D3
calcifédiol 5µg/goutte: Dédrogyl gouttes
énalapril 5 ou 20mg: Rénitec 5 ou 20
sévélamer 800mg par co. Rénagel
candésartan 4, 8, 16 ou 32mg: Kenzen 4, 8, 16 ou 32mg
furosémide comprimés à 20 ou 40mg: Lasilix 20 ou 40.
érythropoïétine 2000, 4000 ou 10000 U/ml: Eprex 2000, 4000 ou 10000 U/ml
loratadine 10mg: Loratadine Biogaran 10mg
allopurinol: Zyloric 200