INTESTIN IRRITABLE (fréquent)
On appelle aussi Troubles Fonctionnels Intestinaux:
soit le syndrome de l'intestin irritable
soit l'un des symptômes qui le constituent
L'intestin irritable est un diagnostic d'élimination
Clinique:
Age et sexe:
surtout entre 30 et 50 ans, plus souvent chez la femme que chez l'homme.
Douleurs abdominales:
elles sont souvent nommées "crampes abdominales", "spasmes abdominaux".
elles peuvent être un simple inconfort digestif ou être de forte intensité.
elles sont soulagées par l'émission de selle ou de gaz ou par le repos.
leur siège et leur horaire sont variables, mais ne réveillent pas le patient la nuit.
elles sont présentes au moins 1 jour par semaine durant au moins 3 mois.
elles peuvent durer pendant des heures.
elles sont le symptôme cardinal de l'intestin irritable.
Troubles de la motricité intestinale:
changements de consistance ou de fréquence des selles.
constipation ou diarrhée, la constipation est le signe le plus fréquent.
ou alternance de diarrhée et de constipation.
les modifications des selles ont apparu en même temps que les douleurs.
Trouble de la sensibilité intestinale:
cette hyperalgésie viscérale peut expliquer les douleurs.
douleur à la palpation de l'épigastre ou des fosses iliaques.
Ballonnement abdominal:
avec le besoin de dégrafer la ceinture après les repas.
avec flatulences.
l'émission de gaz soulage les douleurs abdominales et les ballonnements.
la présence de ballonnements n'est pas obligatoire pour porter le diagnostic.
Examen:
recherche d'un ''corde colique'' à la palpation de l'abdomen.
toucher rectal par sécurité.
toucher vaginal chez la femme pour exclure une douleur gynécologique.
Personnalité:
le patient est inquiet de sa maladie, il renouvelle ses plaintes.
tendance obsessionnelle, la vigilance majorant la sensation douloureuse.
la sévérité de l'affection semble liée à l'anxiété.
vérifier si en période de détente, pendant les vacances, les signes s'atténuent.
la qualité de vie est perturbée.
Formes cliniques:
douleur avec constipation prédominante.
douleur avec diarrhée prédominante.
Affections pouvant être associées:
dyspepsie.
migraine.
fibromyalgie.
asthénie.
Evolution:
évolue par poussées avec périodes de rémission.
amélioration fréquente après plusieurs années d'évolution.
durée moyenne de ce syndrome: 7 ans.
Critères de Rome: douleurs abdominales > 3 jours/mois pt > 3 mois au cours des 6 derniers mois
la douleur est améliorée par la défécation association à une modification de la fréquence ou de la consistance des selles. |
X ne pas confondre l'intestin irritable avec:
une maladie coeliaque ou une sensibilité au gluten non coeliaque.
une intolérance au lactose
une intolérance au fructose.
une allergie alimentaire à manifestation digestive.
une colite microscopique.
une parasitose intestinale.
une maladie chronique inflammatoire débutante: Crohn eu rectocolite.
Examens complémentaires:
Dans les cas typiques sans signe d'alerte:
les examens complémentaires sont inutiles.
Coloscopie:
elle n'est pas systématique.
elle est à faire chaque fois qu'une cause organique est suspectée.
si elle est pratiquée, faire des biopsies pour détecter une colite microscopique.
Alerte, faire une coloscopie
chez les sujets de plus de 50 ans. en présence de douleurs abdominales nocturnes ou de diarrhée nocturne. en cas de signes graves: rectorragie, anémie ferriprive, perte de poids, fièvre. en cas d'antécédent personnel de polype ou de cancer colo-rectal. en cas d'antécédent familial au 1er degré de cancer rectocolique. ou en cas d'apparition récente ou de modification récente des symptômes. |
Gastroscopie avec biopsie duodénale:
pour éliminer une maladie coeliaque ou une giardiase.
Examen parasitologique des selles:
éliminer une giardiase par PCR chez un sujet étant resté en métropole.
ou une amibiase, chez un sujet ayant fait des séjours dans une zone tropicale.
CRP.
Hémogramme:
pour la recherche d'une anémie.
Recherche des anticorps antiendomysium et antitransglutaminase:
en cas de diarrhée prédominante, pour orienter vers une coeliaquie.
Calprotectine fécale:
elle permet de différencier les lésions organiques et l'intestin irritable.
son taux est normal dans l'intestin irritable: moins de 150µg par gramme.
cas ou elle est élevée: Crohn, rectocolite hémorragique, allergie intestinale,
maladie coeliaque, mucoviscidose, diarrhée infectieuse.
Eviter de multiplier les bilans pour éviter d'aggraver l'angoisse du patient.
Causes et corrélations:
Hypothèses avancées pouvant expliquer un intestin irritable:
augmentation de la sensibilité intestinale ?
hypervigilance de l'axe cerveau-intestin ?
micro-inflammation de la muqueuse intestinale ?
perméabilité de la paroi intestinale ?
déséquilibre du microbiote intestinal, après gastro-entérite ou antibiothérapie ?
alimentation industrielle, pauvre en fibres, riche en sucre et en graisse ?
antécédents d'agression sexuelle ?
terrain névrotique, conversion hystérique ?
facteurs génétiques ?
Origine iatrogène:
calcium, magnésium, antihistaminiques, AINS, antibiotiques, antidépresseurs,
antiparkinsoniens, antipsychotiques, diurétiques, abus de laxatifs,
metformine, opioïdes, sympathomimétiques.
Intolérance aux FODMAP (Fermentable Oligo Di-Monosaccharides And Polyols).
c'est une intolérance aux oligosaccharides fermentescibles.
elle n'est pas une cause d'intestin irritable, mais elle peut l'aggraver.
Facteurs déclenchants:
conflit psychologique, événement stressant.
complication d'une gastro-entérite.
écarts de régime: repas gras, friture, sauces, boisson gazeuse, féculents, ..
tachyphagie.
prise de laxatifs en automédication.
Prévention:
Chez l'enfant, éviter les soins excessifs devant des douleurs abdominales.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir intestin irritable - CONSEILS.
Hygiène de vie:
repas à heures régulières:
en mangeant lentement.
en mastiquant les aliments.
en mangeant dans le calme, sans télévision.
exercices physiques quotidiens:
l'activité physique améliore les symptômes de l'intestin irritable.
Diététique:
test des 2 régimes:
2 mois appauvri en FODMAPs, voir régime pauvre en FODMAPs.
et en cas d'échec faire 6 mois sans gluten, plus difficilement acceptable.
l'exclusion du fructose et du lactose sont compris dans les FODMAPs.
test du régime personnel:
le patient est souvent le mieux placé pour savoir ce qu'il tolère mal.
il faut envisager les aliments solides mais aussi les boissons.
la tenue d'un journal peut permettre de noter les aliments mal tolérés.
mais un régime trop sévère peut entraîner des carences.
et il ne faut pas que le régime aggrave la tendance obsessionnelle.
test de réintroduction des aliments mat tolérés:
réintroduire un à un les aliments accusés d'être mal tolérés.
et vérifier si les aliments accusés font reparaître les symptômes.
il est souhaitable que le patient se fasse aider par une diététicienne.
Psychothérapies:
consacrer du temps à écouter les plaintes du patient:
l'expression du patient peut être verbale ou écrite suivant son choix.
dans cette maladie la relation médecin-malade doit être de bonne qualité.
expliquer au colopathe que sa maladie ne présente aucun danger.
lui dire que les troubles vont s'améliorer après plusieurs années d'évolution.
en cas d'échec, thérapie cognitivo-comportementale.
l'hypnose ou la relaxation peuvent aussi avoir un effet bénéfique.
l'effet placebo peut atteindre une efficacité de 50%.
Médicaments:
antispasmodiques intestinaux pour atténuer les douleurs:
inhibiteur des canaux calciques: pinavérium bromure 100mg, 1coX2/j.
huile essentielle de menthe poivrée, 1 à 2 gélules X3/j.
ou alvérine 60mg, simethicone 300mg: 1 capsule X3/j.
ou le phloroglucinol comprimés à 80mg, 2 à 6co/j..
efficacité des 2 derniers médicaments est validée, mais très modeste.
probiotiques:
ferments lactiques, cures de 5 jours.
ils ne sont pas recommandés, ils n'ont pas d'efficacité prouvée.
régulariser le transit:
contre la constipation de l'intestin irritable, pas de polyéthylène glycol.
préférer des fibres solubles: avoine, orge, riz, psyllium, ispaghule.
les fibres alimentaires surtout insolubles peuvent aggraver le ballonnement.
contre la diarrhée éviter les argiles (diosmectine), à cause du plomb.
préférer le lopéramide.
en cas de ballonnements:
régime pauvre en aliments fermentescibles: haricots secs, choux, oignons.
et éventuellement prise de charbon activé.
en seconde intention:
les antidépresseurs à faible dose peuvent avoir une action sur la douleur.
parmi les antidépresseurs préférer ici les tricycliques aux sérotoninergiques.
sauf en cas de constipation qui peut être aggravée par les tricycliques.
en résumé, les traitements médicamenteux:
ont un effet nul ou très modeste, en dehors de l'effet placebo.
et bien souvent ils ont des effets secondaires.
le régime sans FODMAPs est plus efficace que les médicaments.
ces échecs favorisent le nomadisme médical et les médecines alternatives.
Cures thermales:
Chatel (côlon atonique) ou Plombière (côlon spasmodique).
Association de patients victimes d'intestin irritable, avec conseillers médicaux:
https://www.apssii.org/accueil/index.php
______________________________________________________________
pinavérium bromure: Dicétel 100mg
alvérine 60 simethicone 300: Météospasmyl capsules molles.
phloroglucinol comprimés: Spasfon comprimés
huile essentielle de menthe poivrée: Colpermin
ferments lactiques: Biotic P5, 1géX2/j.
lopéramide: imodium
charbon activé, siméticone: Carbosylane, 2 gélules jumelées 3 fois par j.
INTESTIN IRRITABLE (fréquent)
On appelle aussi Troubles Fonctionnels Intestinaux:
soit le syndrome de l'intestin irritable
soit l'un des symptômes qui le constituent
L'intestin irritable est un diagnostic d'élimination
Clinique:
Age et sexe:
surtout entre 30 et 50 ans, plus souvent chez la femme que chez l'homme.
Douleurs abdominales:
elles sont souvent nommées "crampes abdominales", "spasmes abdominaux".
elles peuvent être un simple inconfort digestif ou être de forte intensité.
elles sont soulagées par l'émission de selle ou de gaz ou par le repos.
leur siège et leur horaire sont variables, mais ne réveillent pas le patient la nuit.
elles sont présentes au moins 1 jour par semaine durant au moins 3 mois.
elles peuvent durer pendant des heures.
elles sont le symptôme cardinal de l'intestin irritable.
Troubles de la motricité intestinale:
changements de consistance ou de fréquence des selles.
constipation ou diarrhée, la constipation est le signe le plus fréquent.
ou alternance de diarrhée et de constipation.
les modifications des selles ont apparu en même temps que les douleurs.
Trouble de la sensibilité intestinale:
cette hyperalgésie viscérale peut expliquer les douleurs.
douleur à la palpation de l'épigastre ou des fosses iliaques.
Ballonnement abdominal:
avec le besoin de dégrafer la ceinture après les repas.
avec flatulences.
l'émission de gaz soulage les douleurs abdominales et les ballonnements.
la présence de ballonnements n'est pas obligatoire pour porter le diagnostic.
Examen:
recherche d'un ''corde colique'' à la palpation de l'abdomen.
toucher rectal par sécurité.
toucher vaginal chez la femme pour exclure une douleur gynécologique.
Personnalité:
le patient est inquiet de sa maladie, il renouvelle ses plaintes.
tendance obsessionnelle, la vigilance majorant la sensation douloureuse.
la sévérité de l'affection semble liée à l'anxiété.
vérifier si en période de détente, pendant les vacances, les signes s'atténuent.
la qualité de vie est perturbée.
Formes cliniques:
douleur avec constipation prédominante.
douleur avec diarrhée prédominante.
Affections pouvant être associées:
dyspepsie.
migraine.
fibromyalgie.
asthénie.
Evolution:
évolue par poussées avec périodes de rémission.
amélioration fréquente après plusieurs années d'évolution.
durée moyenne de ce syndrome: 7 ans.
Critères de Rome: douleurs abdominales > 3 jours/mois pt > 3 mois au cours des 6 derniers mois
la douleur est améliorée par la défécation association à une modification de la fréquence ou de la consistance des selles. |
X ne pas confondre l'intestin irritable avec:
une maladie coeliaque ou une sensibilité au gluten non coeliaque.
une intolérance au lactose
une intolérance au fructose.
une allergie alimentaire à manifestation digestive.
une colite microscopique.
une parasitose intestinale.
une maladie chronique inflammatoire débutante: Crohn eu rectocolite.
Examens complémentaires:
Dans les cas typiques sans signe d'alerte:
les examens complémentaires sont inutiles.
Coloscopie:
elle n'est pas systématique.
elle est à faire chaque fois qu'une cause organique est suspectée.
si elle est pratiquée, faire des biopsies pour détecter une colite microscopique.
Alerte, faire une coloscopie
chez les sujets de plus de 50 ans. en présence de douleurs abdominales nocturnes ou de diarrhée nocturne. en cas de signes graves: rectorragie, anémie ferriprive, perte de poids, fièvre. en cas d'antécédent personnel de polype ou de cancer colo-rectal. en cas d'antécédent familial au 1er degré de cancer rectocolique. ou en cas d'apparition récente ou de modification récente des symptômes. |
Gastroscopie avec biopsie duodénale:
pour éliminer une maladie coeliaque ou une giardiase.
Examen parasitologique des selles:
éliminer une giardiase par PCR chez un sujet étant resté en métropole.
ou une amibiase, chez un sujet ayant fait des séjours dans une zone tropicale.
CRP.
Hémogramme:
pour la recherche d'une anémie.
Recherche des anticorps antiendomysium et antitransglutaminase:
en cas de diarrhée prédominante, pour orienter vers une coeliaquie.
Calprotectine fécale:
elle permet de différencier les lésions organiques et l'intestin irritable.
son taux est normal dans l'intestin irritable: moins de 150µg par gramme.
cas ou elle est élevée: Crohn, rectocolite hémorragique, allergie intestinale,
maladie coeliaque, mucoviscidose, diarrhée infectieuse.
Eviter de multiplier les bilans pour éviter d'aggraver l'angoisse du patient.
Causes et corrélations:
Hypothèses avancées pouvant expliquer un intestin irritable:
augmentation de la sensibilité intestinale ?
hypervigilance de l'axe cerveau-intestin ?
micro-inflammation de la muqueuse intestinale ?
perméabilité de la paroi intestinale ?
déséquilibre du microbiote intestinal, après gastro-entérite ou antibiothérapie ?
alimentation industrielle, pauvre en fibres, riche en sucre et en graisse ?
antécédents d'agression sexuelle ?
terrain névrotique, conversion hystérique ?
facteurs génétiques ?
Origine iatrogène:
calcium, magnésium, antihistaminiques, AINS, antibiotiques, antidépresseurs,
antiparkinsoniens, antipsychotiques, diurétiques, abus de laxatifs,
metformine, opioïdes, sympathomimétiques.
Intolérance aux FODMAP (Fermentable Oligo Di-Monosaccharides And Polyols).
c'est une intolérance aux oligosaccharides fermentescibles.
elle n'est pas une cause d'intestin irritable, mais elle peut l'aggraver.
Facteurs déclenchants:
conflit psychologique, événement stressant.
complication d'une gastro-entérite.
écarts de régime: repas gras, friture, sauces, boisson gazeuse, féculents, ..
tachyphagie.
prise de laxatifs en automédication.
Prévention:
Chez l'enfant, éviter les soins excessifs devant des douleurs abdominales.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir intestin irritable - CONSEILS.
Hygiène de vie:
repas à heures régulières:
en mangeant lentement.
en mastiquant les aliments.
en mangeant dans le calme, sans télévision.
exercices physiques quotidiens:
l'activité physique améliore les symptômes de l'intestin irritable.
Diététique:
test des 2 régimes:
2 mois appauvri en FODMAPs, voir régime pauvre en FODMAPs.
et en cas d'échec faire 6 mois sans gluten, plus difficilement acceptable.
l'exclusion du fructose et du lactose sont compris dans les FODMAPs.
test du régime personnel:
le patient est souvent le mieux placé pour savoir ce qu'il tolère mal.
il faut envisager les aliments solides mais aussi les boissons.
la tenue d'un journal peut permettre de noter les aliments mal tolérés.
mais un régime trop sévère peut entraîner des carences.
et il ne faut pas que le régime aggrave la tendance obsessionnelle.
test de réintroduction des aliments mat tolérés:
réintroduire un à un les aliments accusés d'être mal tolérés.
et vérifier si les aliments accusés font reparaître les symptômes.
il est souhaitable que le patient se fasse aider par une diététicienne.
Psychothérapies:
consacrer du temps à écouter les plaintes du patient:
l'expression du patient peut être verbale ou écrite suivant son choix.
dans cette maladie la relation médecin-malade doit être de bonne qualité.
expliquer au colopathe que sa maladie ne présente aucun danger.
lui dire que les troubles vont s'améliorer après plusieurs années d'évolution.
en cas d'échec, thérapie cognitivo-comportementale.
l'hypnose ou la relaxation peuvent aussi avoir un effet bénéfique.
l'effet placebo peut atteindre une efficacité de 50%.
Médicaments:
antispasmodiques intestinaux pour atténuer les douleurs:
inhibiteur des canaux calciques: pinavérium bromure 100mg, 1coX2/j.
huile essentielle de menthe poivrée, 1 à 2 gélules X3/j.
ou alvérine 60mg, simethicone 300mg: 1 capsule X3/j.
ou le phloroglucinol comprimés à 80mg, 2 à 6co/j..
efficacité des 2 derniers médicaments est validée, mais très modeste.
probiotiques:
ferments lactiques, cures de 5 jours.
ils ne sont pas recommandés, ils n'ont pas d'efficacité prouvée.
régulariser le transit:
contre la constipation de l'intestin irritable, pas de polyéthylène glycol.
préférer des fibres solubles: avoine, orge, riz, psyllium, ispaghule.
les fibres alimentaires surtout insolubles peuvent aggraver le ballonnement.
contre la diarrhée éviter les argiles (diosmectine), à cause du plomb.
préférer le lopéramide.
en cas de ballonnements:
régime pauvre en aliments fermentescibles: haricots secs, choux, oignons.
et éventuellement prise de charbon activé.
en seconde intention:
les antidépresseurs à faible dose peuvent avoir une action sur la douleur.
parmi les antidépresseurs préférer ici les tricycliques aux sérotoninergiques.
sauf en cas de constipation qui peut être aggravée par les tricycliques.
en résumé, les traitements médicamenteux:
ont un effet nul ou très modeste, en dehors de l'effet placebo.
et bien souvent ils ont des effets secondaires.
le régime sans FODMAPs est plus efficace que les médicaments.
ces échecs favorisent le nomadisme médical et les médecines alternatives.
Cures thermales:
Chatel (côlon atonique) ou Plombière (côlon spasmodique).
Association de patients victimes d'intestin irritable, avec conseillers médicaux:
https://www.apssii.org/accueil/index.php
______________________________________________________________
pinavérium bromure: Dicétel 100mg
alvérine 60 simethicone 300: Météospasmyl capsules molles.
phloroglucinol comprimés: Spasfon comprimés
huile essentielle de menthe poivrée: Colpermin
ferments lactiques: Biotic P5, 1géX2/j.
lopéramide: imodium
charbon activé, siméticone: Carbosylane, 2 gélules jumelées 3 fois par j.