Sexe et âge: Masculin ....................................................................... Féminin ......................................................................... 14 à 49 ans ................................................................... 50 à 64 ........................................................................ 65 à 74 ........................................................................ 75 à 80 ........................................................................ 81 et + .......................................................................... Continence: Continence totale ou présence d'une sonde .................. Incontinence occasionnelle ........................................... Incontinence fécale ..................................................... Incontinence double fécale et urinaire ............................... Mobilité: Complète ....................................................................... Agité ............................................................................. Apathie ......................................................................... Mobilité restreinte ......................................................... Immobilité (ou sous traction) ........................................ Patient mis au fauteuil .................................................. Malnutrition: Cachexie terminale ........................................................ Déficience cardiaque ..................................................... Insuffisance vasculaire périphérique ............................. Anémie .......................................................................... Tabagisme ..................................................................... Masse corporelle: Moyenne ....................................................................... Au dessus de la moyenne ............................................. Obésité ......................................................................... Au dessous de la moyenne ........................................... Aspect de la peau: Saine ............................................................................. Fine ................................................................................ Sèche, déshydratée ...................................................... Oedémateuse ............................................................... Etat inflammatoire ......................................................... Décolorée ...................................................................... Irritation cutanée ........................................................... Appétit: Moyen ........................................................................... Faible ............................................................................. Alimentation exclusive par sonde gastrique .................. A jeun, anorexique ........................................................ Déficience neurologique: AVC, sclérose en plaques, diabète, etc......................... Chirurgie traumatique: Orthopédie des membres inférieurs, Ou de la colonne vertébrale, Ou intervention de plus de 2 heures .............................. Médicaments: Cytotoxiques, Ou corticoïdes à forte dose, Ou anti-inflammatoires ................................................... |