MYELOME MULTIPLE
C'est la prolifération d'un clone plasmocytaire avec production d'immunoglobulines:
les plasmocytes étant des lymphocytes B différenciés, producteurs d'anticorps
Critères CRAB:
C Calcémie élevée > 110 mg/L
R insuffisance Rénale (débit de filtration < 40mL/min.)
A Anémie (Hb < 10 g/dL)
B lésions osseuses (Bones) : lésions ostéolytiques = ou > à 5 mm
Clinique:
Age:
surtout chez les sujets de plus de 50 ans:
à partir de 40 ans l'incidence du myélome augmente avec l'âge.
Altération de l'état général:
asthénie, amaigrissement.
Signes osseux:
douleurs osseuses permanentes, insomniantes.
la localisation la plus fréquente est le rachis.
ce sont des douleurs non calmées par le repos ni par les antalgiques.
mais la douleur n'apparaît qu'après un temps d'évolution.
tassement vertébral ou fracture pathologique périphérique.
Signes d'anémie:
pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée.
elle est due à l'insuffisance médullaire et à l'insuffisance rénale.
Signes d'insuffisance rénale:
due à la tubulopathie myélomateuse.
c'est une précipitation intratubulaire des chaines légères d'immunoglobuline.
Formes cliniques:
myélome à chaines légères.
myélome non sécrétant: il ne produit pas d'immunoglobulines.
myélome avec condensations osseuse au lieu de destruction osseuse.
leucémie à plasmocytes.
plasmocytome solitaire.
Complications:
insuffisance médullaire.
complications infectieuses: infections récidivantes, surtout bactériennes.
compression d'un nerf ou compression d'une racine nerveuse.
thrombose veineuse.
médiane de survie: 7 à 8 ans.
Examens complémentaires:
Electrophorèse des protéines sériques:
pic d'hypergammaglobulinémie.
en sachant que tout pic monoclonal n'est pas un myélome.
et que 3% des myélomes sont non sécrétants.
Immunofixation des protéines:
elle précise le pic monoclonal de chaines lourdes ou de chaines légères.
dosage pondéral des immunoglobulines sériques: IgG > 35g/L., IgA > 20g/L.
la gammapathie apparaît avant les premiers signes cliniques.
Myélogramme :
prolifération plasmocytaire supérieure à 15%, (5% dans la moelle normale).
si elle est supérieure à 30% c'est un critère majeur.
(tandis que dans la gammapathie de signification indéterminée elle est < 10%)
immunophénotypage pour identifier le type de lymphocyte, CD19, CD20, ..
l'étude cytogénétique du clone tumoral étudie l'anomalie chromosomique.
Vitesse de sédimentation élevée avec CRP normale:
elle est due surtout à la présence de l'immunoglobuline monoclonale.
la VS est normale dans les myélomes à chaîne légère.
Hémogramme:
anémie normochrome normocytaire modérée, non régénérative.
parfois thrombocytopénie.
Analyse d'urines:
électrophorèse des urines.
immunofixation des urines: remplace la recherche de protéine de Bence-Jones.
Créatinine.
recherche d'une insuffisance rénale.
Radiographies des os: géodes osseuses à l'emporte-pièce:
géodes des vertèbres.
géodes des côtes.
géodes du crâne.
géodes du bassin.
géodes des os des membres.
la radiographie simple n'est lisible que pour une destruction osseuse de 30%.
Une IRM peut être demandée:
dans le cas de suspicion de myélome avec radiographies normales.
Hypercalcémie:
elle est présente dans un tiers des cas, c'est un signe de gravité.
elle est due aux lésions osseuses.
Stades: Stade 1, myélome de faible masse: hémoglobine > 10g/dL. et calcémie = ou < 120mg/L. et absence de lésion osseuse ou un seul plasmocytome osseux isolé. et faible taux d'immunoglobuline monoclonale, IgG < 50g/l, IgA < 30 g/L. protéinurie monoclonale < 4g/24h. Stade 2, myélome de masse tumorale intermédiaire: myélome ne répondant ni au stade 1 ni au stade 3. Stade 3, myélome de forte masse tumorale: hémoglobine < 8,5g/dL. ou calcémie > 120mg/L. ou atteinte ostéolytique multiple. ou taux élevé d'immunoglobuline monoclonale, IgG > 70g/l, IgA > 50g/L. ou protéinurie monoclonale > 12g/24h. Voir conversion milligrammes /millimoles |
Causes et corrélations:
Prolifération clonale de plasmocytes anormaux dans la moelle osseuse:
c'est une différenciation de lymphocytes B en plasmocytes médullaires.
ces plasmocytes anormaux produisent une immunoglobuline monoclonale.
l'origine de cette prolifération est inconnue.
Facteurs de risque:
radiations ionisantes.
le myélome pourrait être favorisé par les pesticides.
il est précédé d'une gammapathie monoclonale de signification indéterminée.
Dépistage:
Surveiller les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS):
Orientation thérapeutique:
Pour le stade 1:
surveillance.
Pour les stades 2 et 3:
traitement en milieu spécialisé après:
une évaluation de la masse tumorale.
une évaluation de la fonction rénale.
la connaissance du taux de bêta-microglobuline.
et la recherche des anomalies cytogénétiques des plasmocytes anormaux.
Chimiothérapie d'induction:
chimiothérapie classique: bortézomib et thalidomide + la prednisone.
autres chimiothérapies utilisées: lénalidomide, melphalan, cyclophosphamide.
Immunomodulateurs:
les immunomodulateurs tendent à remplacer la chimiothérapie.
Greffe:
autogreffe de cellules souches après destruction de la moelle:
réservé aux sujets de moins de 75 ans.
ou allogreffe de moelle osseuse.
ou greffe de sang de cordon.
Traitements complémentaires:
radiothérapie:
sur les localisations osseuses.
vertébroplastie:
injection de résine pour corriger les tassements vertébraux importants.
traitement de l'hypercalcémie:
hyperhydratation avec diurèse forcée par le furosémide.
et biphosphonates si l'état des reins le permet.
l'hypercalcémie élevée > 120mg/L est une urgence.
correction de l'anémie:
par les transfusions ou par l'érythropoïétine.
antalgiques:
à la demande en évitant les AINS à cause de leur toxicité rénale.
prise en charge de l'insuffisance rénale:
en se souvenant qu'il faut éviter les médicaments toxiques pour le rein.
Traitement des rechutes et des complications:
le suivi consiste surtout à surveiller la rémission du pic monoclonal.
le suivi de la maladie est nécessaire à vie.
recherche du pourcentage de cellules plasmocytaires clonales dans la moelle.
______________________________________________________________
thalidomide: Thalidomide Pharmion 50mg
melphalan: Alkéran
lénalidomide: Revlimid
borttézomib: Velcade
MYELOME MULTIPLE
C'est la prolifération d'un clone plasmocytaire avec production d'immunoglobulines:
les plasmocytes étant des lymphocytes B différenciés, producteurs d'anticorps
Critères CRAB:
C Calcémie élevée > 110 mg/L
R insuffisance Rénale (débit de filtration < 40mL/min.)
A Anémie (Hb < 10 g/dL)
B lésions osseuses (Bones) : lésions ostéolytiques = ou > à 5 mm
Clinique:
Age:
surtout chez les sujets de plus de 50 ans:
à partir de 40 ans l'incidence du myélome augmente avec l'âge.
Altération de l'état général:
asthénie, amaigrissement.
Signes osseux:
douleurs osseuses permanentes, insomniantes.
la localisation la plus fréquente est le rachis.
ce sont des douleurs non calmées par le repos ni par les antalgiques.
mais la douleur n'apparaît qu'après un temps d'évolution.
tassement vertébral ou fracture pathologique périphérique.
Signes d'anémie:
pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée.
elle est due à l'insuffisance médullaire et à l'insuffisance rénale.
Signes d'insuffisance rénale:
due à la tubulopathie myélomateuse.
c'est une précipitation intratubulaire des chaines légères d'immunoglobuline.
Formes cliniques:
myélome à chaines légères.
myélome non sécrétant: il ne produit pas d'immunoglobulines.
myélome avec condensations osseuse au lieu de destruction osseuse.
leucémie à plasmocytes.
plasmocytome solitaire.
Complications:
insuffisance médullaire.
complications infectieuses: infections récidivantes, surtout bactériennes.
compression d'un nerf ou compression d'une racine nerveuse.
thrombose veineuse.
médiane de survie: 7 à 8 ans.
Examens complémentaires:
Electrophorèse des protéines sériques:
pic d'hypergammaglobulinémie.
en sachant que tout pic monoclonal n'est pas un myélome.
et que 3% des myélomes sont non sécrétants.
Immunofixation des protéines:
elle précise le pic monoclonal de chaines lourdes ou de chaines légères.
dosage pondéral des immunoglobulines sériques: IgG > 35g/L., IgA > 20g/L.
la gammapathie apparaît avant les premiers signes cliniques.
Myélogramme :
prolifération plasmocytaire supérieure à 15%, (5% dans la moelle normale).
si elle est supérieure à 30% c'est un critère majeur.
(tandis que dans la gammapathie de signification indéterminée elle est < 10%)
immunophénotypage pour identifier le type de lymphocyte, CD19, CD20, ..
l'étude cytogénétique du clone tumoral étudie l'anomalie chromosomique.
Vitesse de sédimentation élevée avec CRP normale:
elle est due surtout à la présence de l'immunoglobuline monoclonale.
la VS est normale dans les myélomes à chaîne légère.
Hémogramme:
anémie normochrome normocytaire modérée, non régénérative.
parfois thrombocytopénie.
Analyse d'urines:
électrophorèse des urines.
immunofixation des urines: remplace la recherche de protéine de Bence-Jones.
Créatinine.
recherche d'une insuffisance rénale.
Radiographies des os: géodes osseuses à l'emporte-pièce:
géodes des vertèbres.
géodes des côtes.
géodes du crâne.
géodes du bassin.
géodes des os des membres.
la radiographie simple n'est lisible que pour une destruction osseuse de 30%.
Une IRM peut être demandée:
dans le cas de suspicion de myélome avec radiographies normales.
Hypercalcémie:
elle est présente dans un tiers des cas, c'est un signe de gravité.
elle est due aux lésions osseuses.
Stades: Stade 1, myélome de faible masse: hémoglobine > 10g/dL. et calcémie = ou < 120mg/L. et absence de lésion osseuse ou un seul plasmocytome osseux isolé. et faible taux d'immunoglobuline monoclonale, IgG < 50g/l, IgA < 30 g/L. protéinurie monoclonale < 4g/24h. Stade 2, myélome de masse tumorale intermédiaire: myélome ne répondant ni au stade 1 ni au stade 3. Stade 3, myélome de forte masse tumorale: hémoglobine < 8,5g/dL. ou calcémie > 120mg/L. ou atteinte ostéolytique multiple. ou taux élevé d'immunoglobuline monoclonale, IgG > 70g/l, IgA > 50g/L. ou protéinurie monoclonale > 12g/24h. Voir conversion milligrammes /millimoles |
Causes et corrélations:
Prolifération clonale de plasmocytes anormaux dans la moelle osseuse:
c'est une différenciation de lymphocytes B en plasmocytes médullaires.
ces plasmocytes anormaux produisent une immunoglobuline monoclonale.
l'origine de cette prolifération est inconnue.
Facteurs de risque:
radiations ionisantes.
le myélome pourrait être favorisé par les pesticides.
il est précédé d'une gammapathie monoclonale de signification indéterminée.
Dépistage:
Surveiller les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS):
Orientation thérapeutique:
Pour le stade 1:
surveillance.
Pour les stades 2 et 3:
traitement en milieu spécialisé après:
une évaluation de la masse tumorale.
une évaluation de la fonction rénale.
la connaissance du taux de bêta-microglobuline.
et la recherche des anomalies cytogénétiques des plasmocytes anormaux.
Chimiothérapie d'induction:
chimiothérapie classique: bortézomib et thalidomide + la prednisone.
autres chimiothérapies utilisées: lénalidomide, melphalan, cyclophosphamide.
Immunomodulateurs:
les immunomodulateurs tendent à remplacer la chimiothérapie.
Greffe:
autogreffe de cellules souches après destruction de la moelle:
réservé aux sujets de moins de 75 ans.
ou allogreffe de moelle osseuse.
ou greffe de sang de cordon.
Traitements complémentaires:
radiothérapie:
sur les localisations osseuses.
vertébroplastie:
injection de résine pour corriger les tassements vertébraux importants.
traitement de l'hypercalcémie:
hyperhydratation avec diurèse forcée par le furosémide.
et biphosphonates si l'état des reins le permet.
l'hypercalcémie élevée > 120mg/L est une urgence.
correction de l'anémie:
par les transfusions ou par l'érythropoïétine.
antalgiques:
à la demande en évitant les AINS à cause de leur toxicité rénale.
prise en charge de l'insuffisance rénale:
en se souvenant qu'il faut éviter les médicaments toxiques pour le rein.
Traitement des rechutes et des complications:
le suivi consiste surtout à surveiller la rémission du pic monoclonal.
le suivi de la maladie est nécessaire à vie.
recherche du pourcentage de cellules plasmocytaires clonales dans la moelle.
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thalidomide: Thalidomide Pharmion 50mg
melphalan: Alkéran
lénalidomide: Revlimid
borttézomib: Velcade
