MYELOME MULTIPLE (rare)
C'est la prolifération d'un clone plasmocytaire produisant la même immunoglobuline
Les 4 critères CARO:
Calcémie élevée > 110 mg/L
Anémie (Hb < 10 g/dL)
Rein défaillant (débit de filtration < 40mL/min.)
Os: lésions ostéolytiques égale ou supérieures à 5 mm de diamètre
Clinique:
Age:
à partir de 40 ans, l'incidence du myélome augmente avec l'âge.
Signes osseux:
douleur osseuse permanente, ne cédant pas au repos, insomniante.
c'est une douleur non calmée par les antalgiques.
la localisation la plus fréquente est le rachis.
les douleurs n'apparaissent qu'après un temps d'évolution de la maladie.
risque de fractures pathologiques ou de tassements vertébraux spontanés.
Signes d'insuffisance rénale:
due à la tubulopathie myélomateuse.
Signes d'anémie:
pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée.
Altération de l'état général:
l'asthénie peut être due à l'anémie, à l'hypercalcémie, à l'insuffisance rénale.
amaigrissement.
Ou découverte fortuite:
au cours d'un bilan sanguin.
ou au cours d'une fracture pathologique due à la fragilité osseuse.
Formes cliniques:
myélome à chaines légères.
myélome non sécrétant: il ne produit pas d'immunoglobulines.
myélome avec condensations osseuse au lieu de la destruction osseuse.
plasmocytome solitaire, c'est une tumeur plasmocytaire unique.
plasmocytome extra-osseux.
leucémie à plasmocytes.
Complications:
insuffisance médullaire.
complications infectieuses: infections récidivantes, surtout bactériennes.
compression d'une racine nerveuse ou compression d'un nerf.
thrombose veineuse liée à la viscosité sanguine.
amylose dans 10% des cas.
évolution fatale, survie moyenne < 10 ans à partir de la date du diagnostic.
Examens complémentaires:
Electrophorèse des protéines sériques:
hypergammaglobulinémie dû à la production excessive par les plasmocytes.
en sachant que tout pic monoclonal n'est pas un myélome.
et que 3% des myélomes sont non sécrétants.
Immunofixation des protéines:
elle précise le pic monoclonal de chaines lourdes ou de chaines légères.
dosage pondéral des immunoglobulines sériques:
chaines lourdes: IgG > 35g/L, IgA > 20g/L.
les chaines légères peuvent atteindre plus de 100 mg/L.
la gammapathie apparaît avant les premiers signes cliniques.
Ponction de moelle osseuse ou biopsie de moelle:
prolifération plasmocytaire supérieure à 10%, (5% dans une moelle normale).
si elle est supérieure à 30% c'est un critère majeur de gravité.
(tandis que dans la gammapathie de signification indéterminée elle est < 10%)
immunophénotypage pour identifier le type de lymphocyte, CD19, CD20, ..
l'étude cytogénétique du clone tumoral étudie l'anomalie chromosomique.
Hypercalcémie:
elle est présente dans un tiers des cas, c'est un signe de gravité.
elle est due à la destruction osseuse.
Vitesse de sédimentation élevée dû à la viscosité du sang, la CRP est normale:
l'excès de viscosité est dû à la présence de l'immunoglobuline monoclonale.
toutefois, la VS est normale dans les myélomes à chaîne légère.
Hémogramme:
anémie normochrome normocytaire modérée, non régénérative.
plus rarement, thrombocytopénie et leucopénie.
les cellules myélomateuses empêchent les lignées sanguine de se développer.
Analyse d'urines sur urines de 24 heures:
électrophorèse des urines et immunofixation des urines.
recherche de protéine M (IgG, IgA) et de chaines légères, kappa ou lambda.
Créatinine élevée.
recherche d'une insuffisance rénale.
due à la précipitation intratubulaire de chaines légères d'immunoglobuline.
Radiographie ou scanner du squelette: géodes osseuses à l'emporte-pièce:
géodes des vertèbres.
géodes des côtes.
géodes du crâne.
géodes du bassin.
géodes des os des membres.
il faut une perte osseuse de 30% pour que l'ostéoporose soit visible sur la Rx.
Un Tep-Scan ou une IRM peuvent être demandés:
dans le cas de suspicion de myélome avec radiographies normales.
Cytométrie de flux:
permet de différencier les plasmocytes normaux et les plasmocytes anormaux.
Phosphatases alcalines.
Les 3 stades:
Stade 1 | Stade 2 | Stade 3 |
Myélome de faible masse tumorale
hémoglobine > 10g/dL. et calcémie = ou < 120mg/L
et absence de lésion osseuse ou un seul plasmocytome osseux isolé
et faible taux d'immunoglobuline monoclonale: IgG < 50g/l, IgA < 30 g/L
protéinurie monoclonale < 4g/24h. | Myélome de masse tumorale intermédiaire
myélomom qui ne répond ni au stade 1 ni au stade 3. | Myélome de forte masse tumorale
hémoglobine < 8,5g/dL. ou calcémie > 120mg/L
ou atteinte ostéolytique multiple
ou taux élevé d'immunoglobuline monoclonale: IgG > 70g/l, IgA > 50g/L
ou protéinurie monoclonale > 12g/24h. |
Causes et corrélations:
Prolifération clonale de plasmocytes anormaux dans la moelle osseuse:
le plasmocyte normal est un lymphocyte B différencié, producteurs d'anticorps.
dans le myélome les clones de plasmocytes se multiplient.
cette multiplication de clones plasmocytaire produit un excès d'immunoglobine.
l'origine de cette prolifération est inconnue.
Facteurs de risque:
radiations ionisantes.
gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS):
15 à 20% des MGUS deviendront des myélomes.
prédisposition génétique.
le myélome pourrait être favorisé par des pesticides: les organochlorés.
Dépistage:
Surveiller les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS).
Il existe une phase asymptomatique entre les MGUS et le myélome actif.
Orientation thérapeutique:
Pour le stade 1:
surveillance active.
un myélome peut couver pendant des années sans symptôme.
Pour les stades 2 et 3:
traitement en milieu spécialisé après:
une évaluation de la masse tumorale.
une évaluation de la fonction rénale.
la connaissance du taux de bêta-microglobuline.
et la recherche des anomalies cytogénétiques des plasmocytes anormaux.
Chimiothérapie d'induction:
chimiothérapie classique: melphalan + prednisone + thalidomide.
Thérapies ciblées:
anticorps monoclonaux: daratumomab, éculizumab.
inhibiteurs du protéasome: bortezomib.
Greffe:
autogreffe de cellules souches après destruction de la moelle:
ou allogreffe de moelle osseuse.
ou greffe de sang de cordon.
les greffes sont réservées aux sujets les plus jeunes en bon état général.
Traitements complémentaires:
radiothérapie:
sur une localisation osseuse sans dissémination.
vertébroplastie:
injection de résine pour corriger les tassements vertébraux importants.
traitement de l'hypercalcémie:
hyperhydratation avec diurèse forcée par le furosémide.
et biphosphonates si l'état des reins le permet.
l'hypercalcémie élevée > 120mg/L est une urgence.
correction de l'anémie:
par l'érythropoïétine ou par des transfusions.
antalgiques:
à la demande en évitant les AINS à cause de leur toxicité rénale.
prise en charge de l'insuffisance rénale:
en évitant les médicaments toxiques pour le rein, les produits de contraste.
boire suffisamment pour ne pas aggraver l'insuffisance rénale.
bas de contention:
pour prévenir une phlébite, à cause l'augmentation de la viscosité du sang.
Soutien psychologique:
Suivi:
le suivi consiste surtout à surveiller la rémission du pic monoclonal.
le suivi de la maladie est nécessaire à vie.
recherche du pourcentage de cellules plasmocytaires clonales dans la moelle.
traitement des rechutes et des complications.
______________________________________________________________
melphalan: Alkéran
borttézomib: Velcade
thalidomide: Thalidomide Pharmion 50mg
MYELOME MULTIPLE (rare)
C'est la prolifération d'un clone plasmocytaire produisant la même immunoglobuline
Les 4 critères CARO:
Calcémie élevée > 110 mg/L
Anémie (Hb < 10 g/dL)
Rein défaillant (débit de filtration < 40mL/min.)
Os: lésions ostéolytiques égale ou supérieures à 5 mm de diamètre
Clinique:
Age:
à partir de 40 ans, l'incidence du myélome augmente avec l'âge.
Signes osseux:
douleur osseuse permanente, ne cédant pas au repos, insomniante.
c'est une douleur non calmée par les antalgiques.
la localisation la plus fréquente est le rachis.
les douleurs n'apparaissent qu'après un temps d'évolution de la maladie.
risque de fractures pathologiques ou de tassements vertébraux spontanés.
Signes d'insuffisance rénale:
due à la tubulopathie myélomateuse.
Signes d'anémie:
pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée.
Altération de l'état général:
l'asthénie peut être due à l'anémie, à l'hypercalcémie, à l'insuffisance rénale.
amaigrissement.
Ou découverte fortuite:
au cours d'un bilan sanguin.
ou au cours d'une fracture pathologique due à la fragilité osseuse.
Formes cliniques:
myélome à chaines légères.
myélome non sécrétant: il ne produit pas d'immunoglobulines.
myélome avec condensations osseuse au lieu de la destruction osseuse.
plasmocytome solitaire, c'est une tumeur plasmocytaire unique.
plasmocytome extra-osseux.
leucémie à plasmocytes.
Complications:
insuffisance médullaire.
complications infectieuses: infections récidivantes, surtout bactériennes.
compression d'une racine nerveuse ou compression d'un nerf.
thrombose veineuse liée à la viscosité sanguine.
amylose dans 10% des cas.
évolution fatale, survie moyenne < 10 ans à partir de la date du diagnostic.
Examens complémentaires:
Electrophorèse des protéines sériques:
hypergammaglobulinémie dû à la production excessive par les plasmocytes.
en sachant que tout pic monoclonal n'est pas un myélome.
et que 3% des myélomes sont non sécrétants.
Immunofixation des protéines:
elle précise le pic monoclonal de chaines lourdes ou de chaines légères.
dosage pondéral des immunoglobulines sériques:
chaines lourdes: IgG > 35g/L, IgA > 20g/L.
les chaines légères peuvent atteindre plus de 100 mg/L.
la gammapathie apparaît avant les premiers signes cliniques.
Ponction de moelle osseuse ou biopsie de moelle:
prolifération plasmocytaire supérieure à 10%, (5% dans une moelle normale).
si elle est supérieure à 30% c'est un critère majeur de gravité.
(tandis que dans la gammapathie de signification indéterminée elle est < 10%)
immunophénotypage pour identifier le type de lymphocyte, CD19, CD20, ..
l'étude cytogénétique du clone tumoral étudie l'anomalie chromosomique.
Hypercalcémie:
elle est présente dans un tiers des cas, c'est un signe de gravité.
elle est due à la destruction osseuse.
Vitesse de sédimentation élevée dû à la viscosité du sang, la CRP est normale:
l'excès de viscosité est dû à la présence de l'immunoglobuline monoclonale.
toutefois, la VS est normale dans les myélomes à chaîne légère.
Hémogramme:
anémie normochrome normocytaire modérée, non régénérative.
plus rarement, thrombocytopénie et leucopénie.
les cellules myélomateuses empêchent les lignées sanguine de se développer.
Analyse d'urines sur urines de 24 heures:
électrophorèse des urines et immunofixation des urines.
recherche de protéine M (IgG, IgA) et de chaines légères, kappa ou lambda.
Créatinine élevée.
recherche d'une insuffisance rénale.
due à la précipitation intratubulaire de chaines légères d'immunoglobuline.
Radiographie ou scanner du squelette: géodes osseuses à l'emporte-pièce:
géodes des vertèbres.
géodes des côtes.
géodes du crâne.
géodes du bassin.
géodes des os des membres.
il faut une perte osseuse de 30% pour que l'ostéoporose soit visible sur la Rx.
Un Tep-Scan ou une IRM peuvent être demandés:
dans le cas de suspicion de myélome avec radiographies normales.
Cytométrie de flux:
permet de différencier les plasmocytes normaux et les plasmocytes anormaux.
Phosphatases alcalines.
Les 3 stades:
Stade 1 | Stade 2 | Stade 3 |
Myélome de faible masse tumorale
hémoglobine > 10g/dL. et calcémie = ou < 120mg/L
et absence de lésion osseuse ou un seul plasmocytome osseux isolé
et faible taux d'immunoglobuline monoclonale: IgG < 50g/l, IgA < 30 g/L
protéinurie monoclonale < 4g/24h. | Myélome de masse tumorale intermédiaire
myélomom qui ne répond ni au stade 1 ni au stade 3. | Myélome de forte masse tumorale
hémoglobine < 8,5g/dL. ou calcémie > 120mg/L
ou atteinte ostéolytique multiple
ou taux élevé d'immunoglobuline monoclonale: IgG > 70g/l, IgA > 50g/L
ou protéinurie monoclonale > 12g/24h. |
Causes et corrélations:
Prolifération clonale de plasmocytes anormaux dans la moelle osseuse:
le plasmocyte normal est un lymphocyte B différencié, producteurs d'anticorps.
dans le myélome les clones de plasmocytes se multiplient.
cette multiplication de clones plasmocytaire produit un excès d'immunoglobine.
l'origine de cette prolifération est inconnue.
Facteurs de risque:
radiations ionisantes.
gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS):
15 à 20% des MGUS deviendront des myélomes.
prédisposition génétique.
le myélome pourrait être favorisé par des pesticides: les organochlorés.
Dépistage:
Surveiller les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS).
Il existe une phase asymptomatique entre les MGUS et le myélome actif.
Orientation thérapeutique:
Pour le stade 1:
surveillance active.
un myélome peut couver pendant des années sans symptôme.
Pour les stades 2 et 3:
traitement en milieu spécialisé après:
une évaluation de la masse tumorale.
une évaluation de la fonction rénale.
la connaissance du taux de bêta-microglobuline.
et la recherche des anomalies cytogénétiques des plasmocytes anormaux.
Chimiothérapie d'induction:
chimiothérapie classique: melphalan + prednisone + thalidomide.
Thérapies ciblées:
anticorps monoclonaux: daratumomab, éculizumab.
inhibiteurs du protéasome: bortezomib.
Greffe:
autogreffe de cellules souches après destruction de la moelle:
ou allogreffe de moelle osseuse.
ou greffe de sang de cordon.
les greffes sont réservées aux sujets les plus jeunes en bon état général.
Traitements complémentaires:
radiothérapie:
sur une localisation osseuse sans dissémination.
vertébroplastie:
injection de résine pour corriger les tassements vertébraux importants.
traitement de l'hypercalcémie:
hyperhydratation avec diurèse forcée par le furosémide.
et biphosphonates si l'état des reins le permet.
l'hypercalcémie élevée > 120mg/L est une urgence.
correction de l'anémie:
par l'érythropoïétine ou par des transfusions.
antalgiques:
à la demande en évitant les AINS à cause de leur toxicité rénale.
prise en charge de l'insuffisance rénale:
en évitant les médicaments toxiques pour le rein, les produits de contraste.
boire suffisamment pour ne pas aggraver l'insuffisance rénale.
bas de contention:
pour prévenir une phlébite, à cause l'augmentation de la viscosité du sang.
Soutien psychologique:
Suivi:
le suivi consiste surtout à surveiller la rémission du pic monoclonal.
le suivi de la maladie est nécessaire à vie.
recherche du pourcentage de cellules plasmocytaires clonales dans la moelle.
traitement des rechutes et des complications.
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melphalan: Alkéran
borttézomib: Velcade
thalidomide: Thalidomide Pharmion 50mg