SCLEROSE en PLAQUES
Clinique:
Age:
début vers 30 ans pour la forme rémittente, mais parfois chez l'enfant.
l'interrogatoire doit toujours rechercher une poussée antérieure.
le début de la forme progressive est plus tardif, vers 40 ans.
Troubles neurologiques à dissémination spatiale:
baisse de l'acuité visuelle pouvant régresser en 24 heures (névrite optique).
et/ou trouble sensitif: paresthésies, douleurs neuropathiques, déficit sensitif.
puis trouble moteur: mouvements involontaires, parésie des membres.
ou troubles oculomoteurs avec diplopie binoculaire ou ophtalmoplégie.
ou troubles de l'équilibre, troubles de la coordination, démarche ataxique.
ou trouble de la parole: dysarthrie.
ou paralysie faciale régressant plus vite que la forme habituelle.
ou troubles sphinctériens: incontinence urinaire, mictions impérieuses, ..
le patient peut remarquer une aggravation des symptômes par la chaleur.
diagnostic: il faut 2 lésions neurologiques dans 2 territoires différents.
Et à dissémination temporelle:
une poussée atteint son maximum en 2 à 3 sem. et s'atténue en 4 à 6 sem.
durée minimum d'une poussée: 24 heures.
deux poussées distinctes doivent avoir un intervalle minimum de 1 mois.
la deuxième poussée survient en général au bout de 6 à 12 mois.
le caractère régressif des poussées se voit surtout chez les sujets jeunes.
Asthénie intense:
c'est une difficulté à initier ou à maintenir une action volontaire.
aggravée en fin de journée.
elle peut survenir au début de la maladie.
Troubles cognitifs:
déficit de l'attention, altération du raisonnement, perte de la mémoire.
ces troubles surviennent au début ou au cours de la maladie.
Signe de Lhermitte:
décharge électrique descendant dans le dos lors de la flexion de la tête.
c'est un signe spécifique d'une lésion cordonale postérieure.
Autres douleurs:
céphalées et douleurs neuropathiques.
Evolution:
la diffusion spatiale et temporelle des lésions évoque la sclérose en plaques.
une première poussée sévère et qui récupère mal est de mauvais pronostic.
les infections ou le post-partum sont des facteurs de rechute.
les cas les plus graves se retrouvent en moins de 30 ans en fauteuil roulant.
Formes cliniques:
la sclérose en plaques rémittente est celle qui est décrite ci-dessus.
85% des scléroses en plaques sont des formes rémittentes au début.
la gravité de cette forme est liée au nombre de poussées la première année.
la forme secondairement progressive
elle succède à une forme rémittente.
la moitié des formes rémittentes évoluent vers une forme progressive.
la sclérose en plaques progressive d'emblée,
elle est d'apparition plus tardive, vers 40 ans.
10% sont des formes de sclérose en plaques sont d'emblée progressives.
il existe aussi des formes bénignes.
Evaluation du handicap:
voir le score EDSS.
Le diagnostic:
ne peut être posé au cours de la première poussée, qui peut être la seule.
le diagnostic posé, il sera réévalué régulièrement.
X au début, à différencier des signes neurologiques d'une maladie systémique.
Examens complémentaires:
IRM du cerveau et de la moelle épinière, sans injection:
images lacunaires dans la substance blanche.
(surtout zones juxtaventriculaires des régions frontale, pariétale ou occipitale)
images lacunaires de la moelle épinière.
avec critères de dissémination spatiale et temporelle.
l'extension des lésions initiales permet d'évaluer le pronostic.
ici, préférer l'IRM du système nerveux au scanner.
Tomographie par émission de positons:
pour mettre en évidence la myéline.
Ponction lombaire au cours des poussées:
pléiocytose: 5 à 50 lymphocytes par mm3 de liquide céphalo-rachidien.
immunofixation du LCR: présence de 2 pics d'IgG.
Potentiels évoqués visuels:
allongement de la latence de l'onde P100, signe de lésion du nerf optique.
Causes et corrélations:
C'est une inflammation du système nerveux central:
provoquant une démyélinisation disséminée de la substance blanche.
cette démyélinisation atteint plusieurs localisations à des moments différents.
la sclérose en plaques est une maladie à composante auto-immune.
Facteur familial:
provoquant une dysrégulation immunologique.
groupe HLA B25.
il y aurait plus de 100 gènes de susceptibilité: 12q13-14, 20q13, ..
10% des cas sont des formes familiales.
Et facteurs environnementaux:
implication de virus: Human Herpès virus-6 et virus d'Epstein-Barr.
mononucléose infectieuse pendant l'enfance.
déficit en vitamine D ou en acide alpha-linolénique..
tabagisme.
les immunodépresseurs TNF.
le vaccin contre l'hépatite B a été accusé à tort d'être un facteur favorisant.
prévalence plus forte dans le Nord peut-être à cause de l'environnement ?
Orientation thérapeutique:
Annonce du diagnostic:
il ne sera annoncé que lorsqu'il sera établi avec certitude.
la 1e poussée peut n'entraîner aucun handicap pendant plusieurs années.
si le diagnostic est annoncé:
il faut dire au patient qu'il existe des formes bénignes.
Traitement des poussées:
corticothérapie :
méthylprednisolone 40 ou 120mg, 15mg/kg/j. en perf. de 6 h/j. pt 3 j.
un relais par voie orale n'est pas validé.
les corticoïdes réduisent la durée de la poussée en réduisant l'inflammation.
ils ne modifient pas le pronostic à long terme.
par conséquent une poussée non invalidante ne sera pas traitée par corticoïde.
Traitement de fond des formes évoluant par poussées:
il n'existe pas de traitement curatif mais le traitement de fond ralentit l'évolution.
le traitement de fond agit contre l'inflammation des formes rémittentes.
interféron:
interféron bêta-1a, 30µg par seringue: 30µg en im, 1 fois par semaine.
c'est le médicament de fond utilisé en première intention.
il peut être commencé dès la première poussée.
mais pour les formes bénignes le traitement est discuté.
le traitement dure au minimum 2 ans, et il est poursuivi s'il semble efficace.
il est plus efficace à la phase précoce qu'à la phase tardive.
il diminue le nombre des poussées.
il nécessite une contraception chez la femme.
une fois sur deux il est arrêté à cause des effets indésirables.
les autres médicaments de fond ont une balance bénéfice/risque peu favorable:
le fingolimod gélules à 0,5mg, premier médicament par voie orale.
l'acétate de glatiramère 20mg, 1 seringue/j. par voie sc.
la mitoxantrone 2mg/mL.
idem pour la fampridine, la cladribine, etc
Traitements des formes très graves:
dans les formes très sévères, ne répondant pas aux bolus de corticoïdes:
entreprendre des échanges plasmatiques.
dans les formes à évolution rapide, on peut prescrire un immunosuppresseur:
azathioprine 25 ou 50mg.
se prescrit en traitement de fond, contre-indiqué en cas de grossesse.
Traitement des formes d'emblée progressives:
les possibilités thérapeutiques sont très réduites.
aucun médicament n'a l'AMM pour un traitement de fond.
Traitements symptomatiques:
contre la fatigue chronique:
amantadine 100mg, 2ca/j.
exercices au cours de la journée pour éviter un déconditionnement à l'effort.
thérapie cognitive et comportementale.
contre les troubles sphinctériens urinaires:
en cas d'impériosités mictionnelles: anticholinergiques, oxybutynine.
en cas d'épisodes de rétention d'urines: alpha-bloquants, alfuzosine LP 10.
il faut que l'évacuation complète et régulière de la vessie soit assurée.
l'autosondage toutes les 4 heures est préférable au sondage à demeure.
la percussion sus-pubienne peut être suffisante pour déclencher la miction.
contre la constipation:
mesures diététiques.
laxatifs, lavements.
suppositoires libérant du gaz carbonique.
contre les douleurs neuropathiques:
clonazépam.
ou carbamazépine.
ou clomipramine.
ou delta9-tétrahydro-cannabinol.
contre les contractures musculaires:
benzodiazépine: clonazépam compr. à 2mg.
ou décontracturants, s'ils sont bien tolérés: baclofène 10mg.
ou extrait de Cannabis sativa, 2 à 12 pulvérisations par jour dans la bouche.
ou injection locale de toxine botulinique.
contre la dysarthrie et des troubles de la déglutition:
rééducation chez l'orthophoniste.
contre les troubles de la marche et les troubles de l'équilibre:
kinésithérapie avec séances brèves pour tenir compte de la fatigabilité.
l'exosquelette constitue une solution extrême.
contre le déclin cognitif:
programme d'entraînement cognitif.
pour les formes progressives:
on ne dispose que des traitements symptomatiques.
Mode de vie:
garder une activité normale tant qu'elle est possible, en évitant le surmenage.
pas de bains chauds, ils peuvent aggraver les symptômes (effet Uhthoff).
Grossesse et allaitement:
la contraception ou une grossesse n'ont pas d'incidence sur les poussées:
mais pas d'initiation du traitement pendant une grossesse.
effet protecteur de l'allaitement:
mais attention aux médicaments non compatibles.
Vaccinations:
aucun vaccin ne provoque la sclérose en plaques ou une poussée.
mais les immunodépresseurs provoquent une baisse de l'efficacité des vaccins.
les vaccins vivants sont contre-indiqués sous immunosuppresseurs.
il faut mettre à jour les vaccins avant de commencer un immunosuppresseur.
et vacciner l'entourage pour protéger le patient.
Prise en charge psychologique:
évaluer l'altération de la qualité de vie.
assurer l'accompagnement psychologique dès l'annonce du diagnostic.
prévoir la prise en charge:
d'une baisse de la libido.
d'un isolement familial et d'un isolement conjugal.
d'un syndrome dépressif.
avoir recours à une thérapie cognitivo-comportementale.
Prise en charge sociale:
aménagement du travail.
reclassement professionnel.
Prestation de Compensation du Handicap lorsque l'autonomie est insuffisante:
faire la demande à la Maison Départementale des Personnes Handicapées.
Centre de compétence:
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Clinics_Search_Simple.php?lng=FR
Centre de référence:
Observatoire français de la sclérose en plaques:
www.ofsep.org/fr/
______________________________________________________________
méthylprednisolone 40 ou 120mg: Solumédrol 40 ou 120
interféron bêta-1a 30µg par seringue: Avonex 30µg par seringue
fingolimod gélules 0,5mg: Gilenia 0,5mg
acétate de glatiramère 20mg par seringue: Copaxone 20mg
mitoxantrone 2mg/ml: Elsep 2mg/ml
azathioprine 25 ou 50mg: Imurel 25 ou 50
amantadine 100mg: Mantadix 100
oxybutynine 5mg: Ditropan 5mg
alfuzosine LP 10: Xatral LP 10
suppositoires libérant du gaz carbonique: Eductyl
clonazépam compr. à 2mg: Rivotril compr. à 2mg
carbamazépine: Tégretol
clomipramine: Anafranil
delta9-tétrahydro-cannabinol: Dronabinol (non commercialisé en France)
baclofène 10mg: Liorésal 10mg
extrait de Cannabis sativa: Sativex
toxine botulinique: Botox
SCLEROSE en PLAQUES
Clinique:
Age:
début vers 30 ans pour la forme rémittente, mais parfois chez l'enfant.
l'interrogatoire doit toujours rechercher une poussée antérieure.
le début de la forme progressive est plus tardif, vers 40 ans.
Troubles neurologiques à dissémination spatiale:
baisse de l'acuité visuelle pouvant régresser en 24 heures (névrite optique).
et/ou trouble sensitif: paresthésies, douleurs neuropathiques, déficit sensitif.
puis trouble moteur: mouvements involontaires, parésie des membres.
ou troubles oculomoteurs avec diplopie binoculaire ou ophtalmoplégie.
ou troubles de l'équilibre, troubles de la coordination, démarche ataxique.
ou trouble de la parole: dysarthrie.
ou paralysie faciale régressant plus vite que la forme habituelle.
ou troubles sphinctériens: incontinence urinaire, mictions impérieuses, ..
le patient peut remarquer une aggravation des symptômes par la chaleur.
diagnostic: il faut 2 lésions neurologiques dans 2 territoires différents.
Et à dissémination temporelle:
une poussée atteint son maximum en 2 à 3 sem. et s'atténue en 4 à 6 sem.
durée minimum d'une poussée: 24 heures.
deux poussées distinctes doivent avoir un intervalle minimum de 1 mois.
la deuxième poussée survient en général au bout de 6 à 12 mois.
le caractère régressif des poussées se voit surtout chez les sujets jeunes.
Asthénie intense:
c'est une difficulté à initier ou à maintenir une action volontaire.
aggravée en fin de journée.
elle peut survenir au début de la maladie.
Troubles cognitifs:
déficit de l'attention, altération du raisonnement, perte de la mémoire.
ces troubles surviennent au début ou au cours de la maladie.
Signe de Lhermitte:
décharge électrique descendant dans le dos lors de la flexion de la tête.
c'est un signe spécifique d'une lésion cordonale postérieure.
Autres douleurs:
céphalées et douleurs neuropathiques.
Evolution:
la diffusion spatiale et temporelle des lésions évoque la sclérose en plaques.
une première poussée sévère et qui récupère mal est de mauvais pronostic.
les infections ou le post-partum sont des facteurs de rechute.
les cas les plus graves se retrouvent en moins de 30 ans en fauteuil roulant.
Formes cliniques:
la sclérose en plaques rémittente est celle qui est décrite ci-dessus.
85% des scléroses en plaques sont des formes rémittentes au début.
la gravité de cette forme est liée au nombre de poussées la première année.
la forme secondairement progressive
elle succède à une forme rémittente.
la moitié des formes rémittentes évoluent vers une forme progressive.
la sclérose en plaques progressive d'emblée,
elle est d'apparition plus tardive, vers 40 ans.
10% sont des formes de sclérose en plaques sont d'emblée progressives.
il existe aussi des formes bénignes.
Evaluation du handicap:
voir le score EDSS.
Le diagnostic:
ne peut être posé au cours de la première poussée, qui peut être la seule.
le diagnostic posé, il sera réévalué régulièrement.
X au début, à différencier des signes neurologiques d'une maladie systémique.
Examens complémentaires:
IRM du cerveau et de la moelle épinière, sans injection:
images lacunaires dans la substance blanche.
(surtout zones juxtaventriculaires des régions frontale, pariétale ou occipitale)
images lacunaires de la moelle épinière.
avec critères de dissémination spatiale et temporelle.
l'extension des lésions initiales permet d'évaluer le pronostic.
ici, préférer l'IRM du système nerveux au scanner.
Tomographie par émission de positons:
pour mettre en évidence la myéline.
Ponction lombaire au cours des poussées:
pléiocytose: 5 à 50 lymphocytes par mm3 de liquide céphalo-rachidien.
immunofixation du LCR: présence de 2 pics d'IgG.
Potentiels évoqués visuels:
allongement de la latence de l'onde P100, signe de lésion du nerf optique.
Causes et corrélations:
C'est une inflammation du système nerveux central:
provoquant une démyélinisation disséminée de la substance blanche.
cette démyélinisation atteint plusieurs localisations à des moments différents.
la sclérose en plaques est une maladie à composante auto-immune.
Facteur familial:
provoquant une dysrégulation immunologique.
groupe HLA B25.
il y aurait plus de 100 gènes de susceptibilité: 12q13-14, 20q13, ..
10% des cas sont des formes familiales.
Et facteurs environnementaux:
implication de virus: Human Herpès virus-6 et virus d'Epstein-Barr.
mononucléose infectieuse pendant l'enfance.
déficit en vitamine D ou en acide alpha-linolénique..
tabagisme.
les immunodépresseurs TNF.
le vaccin contre l'hépatite B a été accusé à tort d'être un facteur favorisant.
prévalence plus forte dans le Nord peut-être à cause de l'environnement ?
Orientation thérapeutique:
Annonce du diagnostic:
il ne sera annoncé que lorsqu'il sera établi avec certitude.
la 1e poussée peut n'entraîner aucun handicap pendant plusieurs années.
si le diagnostic est annoncé:
il faut dire au patient qu'il existe des formes bénignes.
Traitement des poussées:
corticothérapie :
méthylprednisolone 40 ou 120mg, 15mg/kg/j. en perf. de 6 h/j. pt 3 j.
un relais par voie orale n'est pas validé.
les corticoïdes réduisent la durée de la poussée en réduisant l'inflammation.
ils ne modifient pas le pronostic à long terme.
par conséquent une poussée non invalidante ne sera pas traitée par corticoïde.
Traitement de fond des formes évoluant par poussées:
il n'existe pas de traitement curatif mais le traitement de fond ralentit l'évolution.
le traitement de fond agit contre l'inflammation des formes rémittentes.
interféron:
interféron bêta-1a, 30µg par seringue: 30µg en im, 1 fois par semaine.
c'est le médicament de fond utilisé en première intention.
il peut être commencé dès la première poussée.
mais pour les formes bénignes le traitement est discuté.
le traitement dure au minimum 2 ans, et il est poursuivi s'il semble efficace.
il est plus efficace à la phase précoce qu'à la phase tardive.
il diminue le nombre des poussées.
il nécessite une contraception chez la femme.
une fois sur deux il est arrêté à cause des effets indésirables.
les autres médicaments de fond ont une balance bénéfice/risque peu favorable:
le fingolimod gélules à 0,5mg, premier médicament par voie orale.
l'acétate de glatiramère 20mg, 1 seringue/j. par voie sc.
la mitoxantrone 2mg/mL.
idem pour la fampridine, la cladribine, etc
Traitements des formes très graves:
dans les formes très sévères, ne répondant pas aux bolus de corticoïdes:
entreprendre des échanges plasmatiques.
dans les formes à évolution rapide, on peut prescrire un immunosuppresseur:
azathioprine 25 ou 50mg.
se prescrit en traitement de fond, contre-indiqué en cas de grossesse.
Traitement des formes d'emblée progressives:
les possibilités thérapeutiques sont très réduites.
aucun médicament n'a l'AMM pour un traitement de fond.
Traitements symptomatiques:
contre la fatigue chronique:
amantadine 100mg, 2ca/j.
exercices au cours de la journée pour éviter un déconditionnement à l'effort.
thérapie cognitive et comportementale.
contre les troubles sphinctériens urinaires:
en cas d'impériosités mictionnelles: anticholinergiques, oxybutynine.
en cas d'épisodes de rétention d'urines: alpha-bloquants, alfuzosine LP 10.
il faut que l'évacuation complète et régulière de la vessie soit assurée.
l'autosondage toutes les 4 heures est préférable au sondage à demeure.
la percussion sus-pubienne peut être suffisante pour déclencher la miction.
contre la constipation:
mesures diététiques.
laxatifs, lavements.
suppositoires libérant du gaz carbonique.
contre les douleurs neuropathiques:
clonazépam.
ou carbamazépine.
ou clomipramine.
ou delta9-tétrahydro-cannabinol.
contre les contractures musculaires:
benzodiazépine: clonazépam compr. à 2mg.
ou décontracturants, s'ils sont bien tolérés: baclofène 10mg.
ou extrait de Cannabis sativa, 2 à 12 pulvérisations par jour dans la bouche.
ou injection locale de toxine botulinique.
contre la dysarthrie et des troubles de la déglutition:
rééducation chez l'orthophoniste.
contre les troubles de la marche et les troubles de l'équilibre:
kinésithérapie avec séances brèves pour tenir compte de la fatigabilité.
l'exosquelette constitue une solution extrême.
contre le déclin cognitif:
programme d'entraînement cognitif.
pour les formes progressives:
on ne dispose que des traitements symptomatiques.
Mode de vie:
garder une activité normale tant qu'elle est possible, en évitant le surmenage.
pas de bains chauds, ils peuvent aggraver les symptômes (effet Uhthoff).
Grossesse et allaitement:
la contraception ou une grossesse n'ont pas d'incidence sur les poussées:
mais pas d'initiation du traitement pendant une grossesse.
effet protecteur de l'allaitement:
mais attention aux médicaments non compatibles.
Vaccinations:
aucun vaccin ne provoque la sclérose en plaques ou une poussée.
mais les immunodépresseurs provoquent une baisse de l'efficacité des vaccins.
les vaccins vivants sont contre-indiqués sous immunosuppresseurs.
il faut mettre à jour les vaccins avant de commencer un immunosuppresseur.
et vacciner l'entourage pour protéger le patient.
Prise en charge psychologique:
évaluer l'altération de la qualité de vie.
assurer l'accompagnement psychologique dès l'annonce du diagnostic.
prévoir la prise en charge:
d'une baisse de la libido.
d'un isolement familial et d'un isolement conjugal.
d'un syndrome dépressif.
avoir recours à une thérapie cognitivo-comportementale.
Prise en charge sociale:
aménagement du travail.
reclassement professionnel.
Prestation de Compensation du Handicap lorsque l'autonomie est insuffisante:
faire la demande à la Maison Départementale des Personnes Handicapées.
Centre de compétence:
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Clinics_Search_Simple.php?lng=FR
Centre de référence:
Observatoire français de la sclérose en plaques:
www.ofsep.org/fr/
______________________________________________________________
méthylprednisolone 40 ou 120mg: Solumédrol 40 ou 120
interféron bêta-1a 30µg par seringue: Avonex 30µg par seringue
fingolimod gélules 0,5mg: Gilenia 0,5mg
acétate de glatiramère 20mg par seringue: Copaxone 20mg
mitoxantrone 2mg/ml: Elsep 2mg/ml
azathioprine 25 ou 50mg: Imurel 25 ou 50
amantadine 100mg: Mantadix 100
oxybutynine 5mg: Ditropan 5mg
alfuzosine LP 10: Xatral LP 10
suppositoires libérant du gaz carbonique: Eductyl
clonazépam compr. à 2mg: Rivotril compr. à 2mg
carbamazépine: Tégretol
clomipramine: Anafranil
delta9-tétrahydro-cannabinol: Dronabinol (non commercialisé en France)
baclofène 10mg: Liorésal 10mg
extrait de Cannabis sativa: Sativex
toxine botulinique: Botox