PERICARDITE AIGUE
Il faut 2 signes sur 4 pour affirmer le diagnostic:
douleur dépendante de la position et de la respiration
frottement péricardique sur le bord gauche du sternum
signes ECG
épanchement péricardique en échocardiographie.
Clinique:
Age:
généralement chez un sujet jeune.
Douleur thoracique intense, durant plusieurs heures à plusieurs jours:
c'est une douleur précordiale pouvant irradier vers le cou ou les épaules.
c'est une douleur thoracique aggravée par l'inspiration profonde.
c'est une douleur soulagée par la position assise en antéflexion.
la position en prière mahométane eut atténuer également la douleur.
c'est une douleur thoracique aggravée par le décubitus dorsal .
c'est une douleur thoracique aggravée par la toux.
elle irradie rarement vers les bras.
l'effort n'aggrave pas la douleur.
c'est une douleur non calmée par la trinitrine.
Frottement systolo-diastolique mésocardiaque:
son intensité est maximum sur le rebord sternal gauche.
ce frottement péricardique persiste en apnée, à l'inverse du frottement pleural.
il est mieux perçu en fin d'expiration, et en position assise penché en avant.
parfois le frottement péricardique n'est perçu que chez un sujet à 4 pattes.
ce frottement est pathognomonique, mais n'est présent que dans 25% des cas.
Fièvre modérée autour de 38°.
Formes cliniques:
forme récidivante: 50% des péricardites aigues récidivent au bout d'1 ou 2 ans.
myocardite associée, c'et une myopéricardite.
Complications:
tamponnade du coeur: la péricardite avec tamponnade est une urgence M
péricardite chronique constrictive.
Signes d'alerte:
Fièvre élevée à plus de 38°
Douleur thoracique progressivement croissante
Dyspnée importante Rythme cardiaque à plus de 100 Distension des jugulaires. Chute de la TA systolique de 10mm pendant l'inspiration (pouls paradoxal) Epanchement de plus de 20mm d'épaisseur
Immunodépression.
Traitement anticoagulant en cours
Augmentation des troponines (myopéricardite)
|
X à différencier de l'infarctus, de l'embolie pulmonaire, de la dissection aortique.
Examens complémentaires:
Recherche d'un syndrome inflammatoire:
vitesse de sédimentation.
CRP.
fibrinogène.
hémogramme pour rechercher une hyperleucocytose.
et éventuellement CPK et troponine pour éliminer une myopéricardite.
Echocardiographie:
elle est fiable dès l'apparition d'un épanchement péricardique.
mais elle sera négative s'il s'agit d'une péricardite sèche.
Rx du thorax:
au début, il ne faut pas compter sur un élargissement de l'ombre cardiaque.
en cas d'épanchement l'ombre cardiaque reste immobile en scopie.
la radio permet de découvrir une pathologie pulmonaire associée.
Signes ECG inconstants:
surélévation concave du segment ST le premier jour.
puis normalisation de ST en 24 ou 48 heures.
puis négativation de T, de type ischémie, avant le 8è jour.
puis normalisation de l'ECG en 1 mois.
ces images sont diffuses dans toutes les dérivations, sans image en miroir.
en cas d'épanchement on observe un microvoltage.
Ponction du péricarde:
en cas d'épanchement persistant.
recherche de bactéries, de BK, ce cellules malignes.
Causes:
Péricardite idiopathique:
elle représente plus de la moitié des cas.
elle régresse en quelques jours ou en quelques semaines.
elle récidive souvent quelques jours ou quelques semaines plus tard.
elle peut être virale, la distinction entre idiopathique et virale étant difficile.
mais dans 9 cas sur 10, la cause est virale ou inconnue.
Péricardite virale ou présumée virale:
grippe, coxsackie, mononucléose infectieuse, SIDA, ..
rechercher les signes d'une infection virale les jours précédents.
des manifestations pleuropulmonaires peuvent être associées.
Péricardite purulente:
péricardites bactériennes à partir d'un foyer de voisinage.
pneumocoque, streptocoque ou staphylocoque.
elle est rare mais grave.
possibilité d'évolution vers une constriction.
Péricardite tuberculeuse:
la tuberculose du péricarde est rarement aiguë.
c'est dans les pays en voie de développement qu'elle est observée.
possibilité d'évolution vers une constriction.
Péricardite néoplasique:
cancer secondaire du péricarde, après cancer du sein ou du poumon.
le cancer primitif est connu le cancer primitif du péricarde étant exceptionnel.
possibilité d'évolution vers une constriction.
Péricardite urémique:
dans le tableau, ce sont les signes d'insuffisance rénale qui dominent.
possibilité d'évolution vers une constriction.
Causes rares:
péricardite auto-immune, rechercher un lupus ou une polyarthrite rhumatoïde.
syndrome de Dressler après infarctus du myocarde ou péricardotomie.
fièvre familiale méditerranéenne.
hypothyroïdie.
traumatisme thoracique.
péricardite post-radique, une ou plusieurs années après l'irradiation.
péricardite médicamenteuse: isoniazide, procaïnamide, pénicilline, minoxidil, ..
le rhumatisme articulaire aigu, cause de péricardite, ne se voit plus.
Orientation thérapeutique:
Pour la forme idiopathique:
repos strict au lit, jusqu'à la disparition de la douleur:
puis repos relatif pendant 2 ou 3 mois, même si le patient se croit guéri.
les efforts sont nocifs, ils accélèrent les mouvements du péricarde.
antalgiques: aspirine 1g , 1saX3/j. pt 1 mois avec paliers de décroissance.
ou AINS: naproxène 500mg, jusqu'à 1000mg/j.
associer la colchicine 1mg, 1/2co., 2 fois par jour:
en phase aiguë, elle réduit la durée des symptômes.
elle diminue la fréquence des récidives.
il faut un traitement de 3 mois de colchicine pour éviter les récidives.
surveiller la régression de la vitesse de sédimentation et de la CRP.
éviter les corticoïdes tant qu'une infection n'est pas exclue.
Pour la forme virale:
repos strict au lit, jusqu'à la disparition de la douleur.
antalgiques: aspirine 1g , 1saX3/j. pt 1 mois avec paliers de décroissance.
ou AINS: naproxène 500mg, jusqu'à 1000mg/j.
associer la colchicine 1mg, 1/2co., 2 fois par jour:
en phase aiguë, elle réduit la durée des symptômes.
elle diminue la fréquence des récidives.
il faut un traitement de 3 mois de colchicine pour éviter les récidives.
surveiller l'évolution de la température et de la CRP.
Les cas à hospitaliser:
fièvre supérieure à 38°.
symptômes présents depuis plusieurs semaines
suspicion d'infection bactérienne.
patient immunodéprimé.
patient sous AVK.
après un traumatisme thoracique.
présence de myocardite associée.
épanchement péricardique abondant (> 20ml) ou tamponnade.
troubles hémodynamiques dus à l'épanchement.
ou hésitation sur l'origine de la douleur thoracique.
_________________________________________________________________
aspirine 1g: Aspégic 1.000
naproxène 500mg: Naprozine 500
colchicine 1mg: Colchicine Opocalcium 1mg
PERICARDITE AIGUE
Il faut 2 signes sur 4 pour affirmer le diagnostic:
douleur dépendante de la position et de la respiration
frottement péricardique sur le bord gauche du sternum
signes ECG
épanchement péricardique en échocardiographie.
Clinique:
Age:
généralement chez un sujet jeune.
Douleur thoracique intense, durant plusieurs heures à plusieurs jours:
c'est une douleur précordiale pouvant irradier vers le cou ou les épaules.
c'est une douleur thoracique aggravée par l'inspiration profonde.
c'est une douleur soulagée par la position assise en antéflexion.
la position en prière mahométane eut atténuer également la douleur.
c'est une douleur thoracique aggravée par le décubitus dorsal .
c'est une douleur thoracique aggravée par la toux.
elle irradie rarement vers les bras.
l'effort n'aggrave pas la douleur.
c'est une douleur non calmée par la trinitrine.
Frottement systolo-diastolique mésocardiaque:
son intensité est maximum sur le rebord sternal gauche.
ce frottement péricardique persiste en apnée, à l'inverse du frottement pleural.
il est mieux perçu en fin d'expiration, et en position assise penché en avant.
parfois le frottement péricardique n'est perçu que chez un sujet à 4 pattes.
ce frottement est pathognomonique, mais n'est présent que dans 25% des cas.
Fièvre modérée autour de 38°.
Formes cliniques:
forme récidivante: 50% des péricardites aigues récidivent au bout d'1 ou 2 ans.
myocardite associée, c'et une myopéricardite.
Complications:
tamponnade du coeur: la péricardite avec tamponnade est une urgence M
péricardite chronique constrictive.
Signes d'alerte:
Fièvre élevée à plus de 38°
Douleur thoracique progressivement croissante
Dyspnée importante Rythme cardiaque à plus de 100 Distension des jugulaires. Chute de la TA systolique de 10mm pendant l'inspiration (pouls paradoxal) Epanchement de plus de 20mm d'épaisseur
Immunodépression.
Traitement anticoagulant en cours
Augmentation des troponines (myopéricardite)
|
X à différencier de l'infarctus, de l'embolie pulmonaire, de la dissection aortique.
Examens complémentaires:
Recherche d'un syndrome inflammatoire:
vitesse de sédimentation.
CRP.
fibrinogène.
hémogramme pour rechercher une hyperleucocytose.
et éventuellement CPK et troponine pour éliminer une myopéricardite.
Echocardiographie:
elle est fiable dès l'apparition d'un épanchement péricardique.
mais elle sera négative s'il s'agit d'une péricardite sèche.
Rx du thorax:
au début, il ne faut pas compter sur un élargissement de l'ombre cardiaque.
en cas d'épanchement l'ombre cardiaque reste immobile en scopie.
la radio permet de découvrir une pathologie pulmonaire associée.
Signes ECG inconstants:
surélévation concave du segment ST le premier jour.
puis normalisation de ST en 24 ou 48 heures.
puis négativation de T, de type ischémie, avant le 8è jour.
puis normalisation de l'ECG en 1 mois.
ces images sont diffuses dans toutes les dérivations, sans image en miroir.
en cas d'épanchement on observe un microvoltage.
Ponction du péricarde:
en cas d'épanchement persistant.
recherche de bactéries, de BK, ce cellules malignes.
Causes:
Péricardite idiopathique:
elle représente plus de la moitié des cas.
elle régresse en quelques jours ou en quelques semaines.
elle récidive souvent quelques jours ou quelques semaines plus tard.
elle peut être virale, la distinction entre idiopathique et virale étant difficile.
mais dans 9 cas sur 10, la cause est virale ou inconnue.
Péricardite virale ou présumée virale:
grippe, coxsackie, mononucléose infectieuse, SIDA, ..
rechercher les signes d'une infection virale les jours précédents.
des manifestations pleuropulmonaires peuvent être associées.
Péricardite purulente:
péricardites bactériennes à partir d'un foyer de voisinage.
pneumocoque, streptocoque ou staphylocoque.
elle est rare mais grave.
possibilité d'évolution vers une constriction.
Péricardite tuberculeuse:
la tuberculose du péricarde est rarement aiguë.
c'est dans les pays en voie de développement qu'elle est observée.
possibilité d'évolution vers une constriction.
Péricardite néoplasique:
cancer secondaire du péricarde, après cancer du sein ou du poumon.
le cancer primitif est connu le cancer primitif du péricarde étant exceptionnel.
possibilité d'évolution vers une constriction.
Péricardite urémique:
dans le tableau, ce sont les signes d'insuffisance rénale qui dominent.
possibilité d'évolution vers une constriction.
Causes rares:
péricardite auto-immune, rechercher un lupus ou une polyarthrite rhumatoïde.
syndrome de Dressler après infarctus du myocarde ou péricardotomie.
fièvre familiale méditerranéenne.
hypothyroïdie.
traumatisme thoracique.
péricardite post-radique, une ou plusieurs années après l'irradiation.
péricardite médicamenteuse: isoniazide, procaïnamide, pénicilline, minoxidil, ..
le rhumatisme articulaire aigu, cause de péricardite, ne se voit plus.
Orientation thérapeutique:
Pour la forme idiopathique:
repos strict au lit, jusqu'à la disparition de la douleur:
puis repos relatif pendant 2 ou 3 mois, même si le patient se croit guéri.
les efforts sont nocifs, ils accélèrent les mouvements du péricarde.
antalgiques: aspirine 1g , 1saX3/j. pt 1 mois avec paliers de décroissance.
ou AINS: naproxène 500mg, jusqu'à 1000mg/j.
associer la colchicine 1mg, 1/2co., 2 fois par jour:
en phase aiguë, elle réduit la durée des symptômes.
elle diminue la fréquence des récidives.
il faut un traitement de 3 mois de colchicine pour éviter les récidives.
surveiller la régression de la vitesse de sédimentation et de la CRP.
éviter les corticoïdes tant qu'une infection n'est pas exclue.
Pour la forme virale:
repos strict au lit, jusqu'à la disparition de la douleur.
antalgiques: aspirine 1g , 1saX3/j. pt 1 mois avec paliers de décroissance.
ou AINS: naproxène 500mg, jusqu'à 1000mg/j.
associer la colchicine 1mg, 1/2co., 2 fois par jour:
en phase aiguë, elle réduit la durée des symptômes.
elle diminue la fréquence des récidives.
il faut un traitement de 3 mois de colchicine pour éviter les récidives.
surveiller l'évolution de la température et de la CRP.
Les cas à hospitaliser:
fièvre supérieure à 38°.
symptômes présents depuis plusieurs semaines
suspicion d'infection bactérienne.
patient immunodéprimé.
patient sous AVK.
après un traumatisme thoracique.
présence de myocardite associée.
épanchement péricardique abondant (> 20ml) ou tamponnade.
troubles hémodynamiques dus à l'épanchement.
ou hésitation sur l'origine de la douleur thoracique.
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aspirine 1g: Aspégic 1.000
naproxène 500mg: Naprozine 500
colchicine 1mg: Colchicine Opocalcium 1mg