PERICARDITE AIGUE (rare)
Clinique:
Age:
généralement chez un adulte jeune.
Prodromes:
survient souvent après un épisode grippal.
Douleur thoracique intense, durant plusieurs jours (95% des cas):
elle est:
aggravée par l'inspiration profonde.
aggravée par le décubitus dorsal.
aggravée par la toux.
elle est.
soulagée par la position assise en antéflexion.
soulagée par la position en prière mahométane.
elle n'est pas aggravée par l'effort.
elle n'est pas soulagée par le prise de trinitrine.
elle irradie parfois vers le cou ou les épaules, rarement vers les bras.
Frottement systolo-diastolique mésocardiaque:
son intensité est maximum sur le rebord sternal gauche.
ce frottement péricardique persiste en apnée, à l'inverse du frottement pleural.
il est mieux perçu en fin d'expiration, et en position assise penché en avant.
parfois le frottement péricardique n'est perçu que chez un sujet à 4 pattes.
ce frottement est pathognomonique, mais n'est présent que dans 25% des cas.
Signes respiratoires:
dyspnée.
toux sèche.
hoquet, plus rarement.
Fièvre modérée:
autour de 38°.
une fièvre élevée doit orienter vers une péricardite bactérienne.
Il faut 2 signes sur 4 pour affirmer le diagnostic: douleur thoracique dépendante de la position et de la respiration frottement péricardique sur le bord gauche du sternum signes ECG de péricardite épanchement péricardique en échocardiographie. |
Complications:
tamponnade du coeur: c'est une urgence M
forme récidivante: 50% des péricardites aiguës récidivent dans les 2 ans.
myocardite associée (10% des cas), c'est une myopéricardite, signe de gravité.
péricardite chronique, elle dure plus de 3 mois.
Signes d'alerte:
Fièvre élevée à plus de 38°
Douleur thoracique progressivement croissante
Epanchement de plus de 20 mm d'épaisseur Rythme cardiaque à plus de 100 Distension des jugulaires. Chute de la TA systolique de 10 mm pendant l'inspiration (pouls paradoxal) Dyspnée importante Immunodépression.
Traitement anticoagulant en cours
Augmentation des troponines (myopéricardite)
|
X ne pas confondre avec les autres douleurs thoraciques:
l'infarctus, l'embolie pulmonaire, la dissection aortique, ..
Examens complémentaires:
Syndrome inflammatoire:
vitesse de sédimentation.
CRP.
hyperleucocytose.
Hémocultures:
en cas de fièvre élevée ou persistante.
Marqueurs de nécrose:
troponine et CPK pour détecter une myopéricardite.
Echocardiographie transthoracique:
elle est fiable dès l'apparition d'un épanchement péricardique.
mais elle sera négative s'il s'agit d'une péricardite sèche.
Rx du thorax:
au début, il ne faut pas compter sur un élargissement de l'ombre cardiaque.
en cas d'épanchement l'ombre cardiaque reste immobile en scopie.
la radio permet de découvrir une pathologie pulmonaire associée.
Signes ECG inconstants:
1er jour: .....................................surélévation de ST concave vers le haut.
puis avant la 48è heure: ............normalisation de ST.
puis avant le 8è jour: .................négativation de T, de type ischémie.
puis dans un délai d'un mois: ....normalisation de l'ECG.
ces images sont diffuses dans toutes les dérivations, sans image en miroir.
en cas d'épanchement on observe un microvoltage.
Ponction du péricarde:
en cas d'épanchement persistant plus de 3 mois.
la ponction est guidée par échographie.
recherche de bactéries, de BK, de cellules malignes.
Sérologie des infections virales:
en pratique elles ne sont pas nécessaires.
sauf si on suspecte un VIH ou une hépatite C.
Scanner ou IRM:
ils montreraient un épaississement de la paroi du péricarde de plus de 5mm.
ils sont inutiles, sauf pour une forme bactérienne, néoplasique, constrictive, ..
Causes et corrélations:
Péricardite virale ou idiopathique (90% des cas):
quand elle est idiopathique elle est présumée virale.
elle régresse en quelques jours ou en quelques semaines.
elle récidive souvent quelques jours ou quelques semaines plus tard.
grippe, coxsackie, mononucléose infectieuse, SIDA, ..
rechercher les signes d'une infection virale les jours précédents.
des manifestations pleuropulmonaires peuvent être associées.
Péricardite purulente à germes banaux:
péricardites bactériennes à partir d'un foyer de voisinage.
elle est rare mais grave,
la température dépasse 39°, la leucocytose dépasse 13.000 leucocytes/µL.
pneumocoque, streptocoque ou staphylocoque.
possibilité d'évolution vers une constriction.
Péricardite tuberculeuse:
la tuberculose du péricarde n'est pas aiguë, elle est subaiguë.
possibilité d'évolution vers une péricardite constrictive.
en Occident on ne l'observe que chez l'immunodéprimé.
elle est fréquente dans les pays en voie de développement.
c'est la cause de péricardite la plus fréquente dans le monde.
Péricardite auto-immune:
rechercher un lupus, une polyarthrite rhumatoïde, un Gougerot, ..
Causes rares:
péricardite néoplasique: cancer secondaire du sein ou du poumon, lymphome.
syndrome de Dressler > 2 semaines après un infarctus ou une péricardotomie.
fièvre familiale méditerranéenne.
insuffisance rénale terminale, les signes d'insuffisance rénale dominent.
hypothyroïdie, surtout s'il existe un myxoedème.
péricardite fongique chez un immunodéprimé.
traumatisme thoracique.
radiothérapie médiastinale, une ou plusieurs années après l'irradiation.
médicaments: isoniazide, procaïnamide, pénicilline, minoxidil, amiodarone, ..
rhumatisme articulaire aigu, cause devenue historique.
Orientation thérapeutique:
Pour la forme virale ou idiopathique:
repos strict au lit, jusqu'à la disparition de la douleur:
puis repos relatif pendant 3 mois, même si le patient se croit guéri.
les efforts sont nocifs, ils accélèrent les mouvements du péricarde.
anti-inflammatoire:
aspirine 1g, 1saX3/j. pt 1 mois avec paliers de décroissance.
ou AINS: naproxène 500mg, jusqu'à 1.000mg/j.
associer la colchicine 1mg, 1/2co., 2 fois par jour:
en phase aiguë, elle réduit la durée des symptômes.
elle diminue la fréquence des récidives.
il faut un traitement de 3 mois de colchicine pour éviter les récidives.
surveiller la régression de la vitesse de sédimentation et de la CRP.
éviter les corticoïdes tant qu'une infection n'est pas exclue.
surveiller l'évolution de la température et de la CRP.
Les cas à hospitaliser:
fièvre supérieure à 38°.
suspicion d'infection bactérienne.
absence d'amélioration au 8è jour du traitement.
épanchement péricardique abondant (> 20mL) ou tamponnade.
patient immunodéprimé.
patient sous anticoagulants.
suites d'un traumatisme thoracique.
présence de myocardite associée.
troubles hémodynamiques dus à l'épanchement.
ou hésitation sur l'origine de la douleur thoracique.
_________________________________________________________________
aspirine 1g: Aspégic 1.000
naproxène 500mg: Naprozine 500
colchicine 1mg: Colchicine Opocalcium 1mg
PERICARDITE AIGUE (rare)
Clinique:
Age:
généralement chez un adulte jeune.
Prodromes:
survient souvent après un épisode grippal.
Douleur thoracique intense, durant plusieurs jours (95% des cas):
elle est:
aggravée par l'inspiration profonde.
aggravée par le décubitus dorsal.
aggravée par la toux.
elle est.
soulagée par la position assise en antéflexion.
soulagée par la position en prière mahométane.
elle n'est pas aggravée par l'effort.
elle n'est pas soulagée par le prise de trinitrine.
elle irradie parfois vers le cou ou les épaules, rarement vers les bras.
Frottement systolo-diastolique mésocardiaque:
son intensité est maximum sur le rebord sternal gauche.
ce frottement péricardique persiste en apnée, à l'inverse du frottement pleural.
il est mieux perçu en fin d'expiration, et en position assise penché en avant.
parfois le frottement péricardique n'est perçu que chez un sujet à 4 pattes.
ce frottement est pathognomonique, mais n'est présent que dans 25% des cas.
Signes respiratoires:
dyspnée.
toux sèche.
hoquet, plus rarement.
Fièvre modérée:
autour de 38°.
une fièvre élevée doit orienter vers une péricardite bactérienne.
Il faut 2 signes sur 4 pour affirmer le diagnostic: douleur thoracique dépendante de la position et de la respiration frottement péricardique sur le bord gauche du sternum signes ECG de péricardite épanchement péricardique en échocardiographie. |
Complications:
tamponnade du coeur: c'est une urgence M
forme récidivante: 50% des péricardites aiguës récidivent dans les 2 ans.
myocardite associée (10% des cas), c'est une myopéricardite, signe de gravité.
péricardite chronique, elle dure plus de 3 mois.
Signes d'alerte:
Fièvre élevée à plus de 38°
Douleur thoracique progressivement croissante
Epanchement de plus de 20 mm d'épaisseur Rythme cardiaque à plus de 100 Distension des jugulaires. Chute de la TA systolique de 10 mm pendant l'inspiration (pouls paradoxal) Dyspnée importante Immunodépression.
Traitement anticoagulant en cours
Augmentation des troponines (myopéricardite)
|
X ne pas confondre avec les autres douleurs thoraciques:
l'infarctus, l'embolie pulmonaire, la dissection aortique, ..
Examens complémentaires:
Syndrome inflammatoire:
vitesse de sédimentation.
CRP.
hyperleucocytose.
Hémocultures:
en cas de fièvre élevée ou persistante.
Marqueurs de nécrose:
troponine et CPK pour détecter une myopéricardite.
Echocardiographie transthoracique:
elle est fiable dès l'apparition d'un épanchement péricardique.
mais elle sera négative s'il s'agit d'une péricardite sèche.
Rx du thorax:
au début, il ne faut pas compter sur un élargissement de l'ombre cardiaque.
en cas d'épanchement l'ombre cardiaque reste immobile en scopie.
la radio permet de découvrir une pathologie pulmonaire associée.
Signes ECG inconstants:
1er jour: .....................................surélévation de ST concave vers le haut.
puis avant la 48è heure: ............normalisation de ST.
puis avant le 8è jour: .................négativation de T, de type ischémie.
puis dans un délai d'un mois: ....normalisation de l'ECG.
ces images sont diffuses dans toutes les dérivations, sans image en miroir.
en cas d'épanchement on observe un microvoltage.
Ponction du péricarde:
en cas d'épanchement persistant plus de 3 mois.
la ponction est guidée par échographie.
recherche de bactéries, de BK, de cellules malignes.
Sérologie des infections virales:
en pratique elles ne sont pas nécessaires.
sauf si on suspecte un VIH ou une hépatite C.
Scanner ou IRM:
ils montreraient un épaississement de la paroi du péricarde de plus de 5mm.
ils sont inutiles, sauf pour une forme bactérienne, néoplasique, constrictive, ..
Causes et corrélations:
Péricardite virale ou idiopathique (90% des cas):
quand elle est idiopathique elle est présumée virale.
elle régresse en quelques jours ou en quelques semaines.
elle récidive souvent quelques jours ou quelques semaines plus tard.
grippe, coxsackie, mononucléose infectieuse, SIDA, ..
rechercher les signes d'une infection virale les jours précédents.
des manifestations pleuropulmonaires peuvent être associées.
Péricardite purulente à germes banaux:
péricardites bactériennes à partir d'un foyer de voisinage.
elle est rare mais grave,
la température dépasse 39°, la leucocytose dépasse 13.000 leucocytes/µL.
pneumocoque, streptocoque ou staphylocoque.
possibilité d'évolution vers une constriction.
Péricardite tuberculeuse:
la tuberculose du péricarde n'est pas aiguë, elle est subaiguë.
possibilité d'évolution vers une péricardite constrictive.
en Occident on ne l'observe que chez l'immunodéprimé.
elle est fréquente dans les pays en voie de développement.
c'est la cause de péricardite la plus fréquente dans le monde.
Péricardite auto-immune:
rechercher un lupus, une polyarthrite rhumatoïde, un Gougerot, ..
Causes rares:
péricardite néoplasique: cancer secondaire du sein ou du poumon, lymphome.
syndrome de Dressler > 2 semaines après un infarctus ou une péricardotomie.
fièvre familiale méditerranéenne.
insuffisance rénale terminale, les signes d'insuffisance rénale dominent.
hypothyroïdie, surtout s'il existe un myxoedème.
péricardite fongique chez un immunodéprimé.
traumatisme thoracique.
radiothérapie médiastinale, une ou plusieurs années après l'irradiation.
médicaments: isoniazide, procaïnamide, pénicilline, minoxidil, amiodarone, ..
rhumatisme articulaire aigu, cause devenue historique.
Orientation thérapeutique:
Pour la forme virale ou idiopathique:
repos strict au lit, jusqu'à la disparition de la douleur:
puis repos relatif pendant 3 mois, même si le patient se croit guéri.
les efforts sont nocifs, ils accélèrent les mouvements du péricarde.
anti-inflammatoire:
aspirine 1g, 1saX3/j. pt 1 mois avec paliers de décroissance.
ou AINS: naproxène 500mg, jusqu'à 1.000mg/j.
associer la colchicine 1mg, 1/2co., 2 fois par jour:
en phase aiguë, elle réduit la durée des symptômes.
elle diminue la fréquence des récidives.
il faut un traitement de 3 mois de colchicine pour éviter les récidives.
surveiller la régression de la vitesse de sédimentation et de la CRP.
éviter les corticoïdes tant qu'une infection n'est pas exclue.
surveiller l'évolution de la température et de la CRP.
Les cas à hospitaliser:
fièvre supérieure à 38°.
suspicion d'infection bactérienne.
absence d'amélioration au 8è jour du traitement.
épanchement péricardique abondant (> 20mL) ou tamponnade.
patient immunodéprimé.
patient sous anticoagulants.
suites d'un traumatisme thoracique.
présence de myocardite associée.
troubles hémodynamiques dus à l'épanchement.
ou hésitation sur l'origine de la douleur thoracique.
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aspirine 1g: Aspégic 1.000
naproxène 500mg: Naprozine 500
colchicine 1mg: Colchicine Opocalcium 1mg