ANGOR STABLE
Le muscle cardiaque est ischémié, il ne reçoit pas suffisamment d'oxygène
Stades de gravité: angor stable, angor instable, infarctus ST- , infartus ST+
Clinique:
Age et sexe:
le plus souvent après 35 ans chez l'homme.
le plus souvent après 50 ans chez la femme.
Douleur rétrosternale en barre, constrictive, horizontale:
parfois c'est une brûlure rétrosternale verticale.
parfois c'est une douleur thoracique transfixiante.
Facteurs déclenchants:
l'effort ou le stress.
la douleur cesse à l'arrêt de l'effort ou du stress.
mais l'angor d'effort n'apparaît pas chez le sujet âgé qui ne fait aucun effort !
autres facteurs: le froid, la digestion, l'altitude, le primo-décubitus, l'anémie.
Parfois la douleur irradie:
irradiation de la douleur vers les bras, les poignets.
ou irradiation de la douleur vers la mâchoire.
Une trinitrine sublinguale calme la crise en moins de deux minutes:
mais la trinitrine est contre-indiquée en cas d'infarctus ou de TA basse.
Durée d'une crise d'angor:
entre 1 et 15 minutes lorsqu'il s'agit de l'angor stable.
Complication: l'angor instable:
angor de décubitus, ou angor de repos ayant duré plus de 20 minutes.
ou angor d'apparition récente et d'emblée sévère.
crise d'angor pour des efforts de plus en plus limités.
ou crises d'angor de plus en plus fréquentes avec des épisodes plus longs.
Autres formes cliniques:
insuffisance coronarienne asymptomatique, chez des patients à haut risque.
ischémie coronarienne diffuse entraînant une insuffisance cardiaque.
forme provoquant une arythmie pouvant même entraîner la mort subite.
angor avec antécédent d'infarctus, il a un pronostic moins bon.
insuffisance coronarienne sévère: voir coronarien aigu (syndrome).
Les 4 stades de gravité: 1) angor à l'occasion d'un effort important, rapide ou prolongé. 2) angor à la montée d'un étage à rythme normal ou pour 200m en terrain plat. 3) angor apparaissant pour une marche de 100m en terrain plat. 4) impossibilité d'effectuer toute activité physique, ou angor au repos. |
X à différencier d'une douleur pariétale, d'une péricardite, d'une myocardite,
et d'une dissection aortique.
Examens complémentaires:
ECG de repos:
à faire si possible pendant la crise douloureuse.
dans les intervalles des crises l'ECG est normal une fois sur deux.
ECG d'effort:
si l'ECG est normal faire un ECG d'effort (sauf en cas d'angor instable).
et rechercher un sous-décalage ST > 1 millivolt, pendant plus de 8/100e sec.
il doit être fait en milieu cardiologique à proximité d'un défibrillateur.
il faut que la capacité physique du sujet le permette.
ininterprétable en cas de bloc de branche G, de syndrome de préexcitation.
Coronarographie:
c'est l'examen le plus fiable.
mais c'est un examen invasif, à éviter si l'insuffisance coronarienne est stable.
elle ne sera réalisée que lorsqu'une revascularisation est envisagée.
au delà de 80 ans elle entraîne 1% de mortalité, la réserver aux cas sévères.
Score calcique coronaire:
il est obtenu en 5 secondes sans injection avec un scanner cardiaque.
Il permettrait de dépister une insuffisance coronarienne silencieuse.
il aurait une valeur prédictive négative:
score entre 0 et 100 = faible risque.
score entre 100 et 400 = risque modéré.
score à plus de 400 = risque élevé.
Echocardiographie de stress:
elle permet d'apprécier une anomalie étendue de la contractilité ventriculaire.
elle peut être effectuée chez un sujet inapte à l'effort.
le stress est provoqué par la dobutamine qui aggrave l'ischémie.
Scintigraphie myocardique dans les cas ou l'ECG d'effort est ininterprétable:
bloc de branche, arythmie complète, trouble locomoteur, sujet âgé.
la scintigraphie dépiste les zones mal perfusées et détermine le pronostic.
patient à faible risque: hypofixation de moins de 15%.
patient à risque moyen: hypofixation de 15 à 30%.
patient à haut risque: hypofixation de plus de 30%.
la scintigraphie d'effort ou de stress est plus sensible.
le patient doit être à jeun de thé, café, chicorée, chocolat, vanille, banane.
Angioscanner des coronaires:
le coroscanner est un appareil dédié aux coronaires.
il se fait avec injection d'un produit de contraste iodé.
un scanner peut faire des coupes millimétriques.
il fournit une image des coronaires en 3 D.
c'est le meilleur moyen de déceler une plaque d'athérome.
il est réservé aux cas où les autres examens n'ont pu être faits ou interprétés.
il a une grande valeur prédictive négative.
il ne peut être fait que si le rythme cardiaque est inférieur à 65 battements/min.
IRM cardiaque sous stress:
l'ischémie des coronaires peut être analysée par la contractilité sous stress.
le stress est provoqué par la dobutamine ou l'adénosine.
éviter caféine, thé, chocolat, bananes, Coca-cola dans les 12 h. précédentes.
elle a une sensibilité élevée et a l'avantage de révéler de petits infarctus.
Tomographie par émission de positons:
elle permet de mesurer la réserve coronarienne.
c'est une méthode d'exception permettant d'évaluer le pronostic coronarien.
Dosage de la Troponine:
elle n'est pas utile dans un angor typique.
elle est indiquée en cas de douleur cardiaque atypique avec ECG normal.
la Troponine us apparait rapidement en cas de souffrance du myocarde.
elle peut être dosée en 10 min., le taux normal ne doit pas dépasser 40ng/L.
Causes et corrélations:
Artériosclérose des coronaires avec sténose coronarienne d'au moins 70%:
c'est une maladie cardiovasculaire fréquente.
chez le diabétique elle est souvent silencieuse.
Anomalie congénitale des coronaires.
Spasme des coronaires, c'est l'angor de Prinzmétal.
Rétrécissement aortique serré.
Cardiomyopathie hypertrophique.
Maladie systémique, avec lésion des artérioles coronaires.
Parodontites.
Facteurs aggravants:
anémie, fièvre, hypertension, arythmie cardiaque.
insuffisance cardiaque, hyperthyroïdie, froid, stress.
consommation de cocaïne, d'amphétamine, d'éphédrine.
irradiation pour cancer du sein gauche.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
éviter:
le tabac.
les estroprogestatifs.
l'exposition à la pollution atmosphérique et sonore.
faire une activité physique vigoureuse 1/2 heure 3 fois par semaine:
à condition que cette activité soit progressive et ne déclenche pas de crise.
le test d'effort pourra déterminer le niveau d'effort possible.
voir insuffisance cardiaque - CONSEILS.
Traitement de la crise d'angor:
repos absolu dès l'apparition de la crise.
trinitrine spray à 0,15 ou 0,30mg/dose, 1dose.
il est préférable de prendre la trinitrine en position assise ou couchée.
vérifier que la douleur cesse en moins de DEUX minutes.
nouvelle prise de trinitrine après ces deux minutes, en cas d'échec.
éviter la trinitrine en cas d'infarctus ou d'hypotension.
toute crise d'angor qui dure demi-heure est suspecte d'infarctus:
un coronarien dont l'angor dure 1/2 heure doit appeler directement le 15.
le patient pourra faire les efforts qui ne provoquent pas de crise d'angor:
un rapport sexuel réclame le même effort que la montée de 2 étages.
mais avec nouvelle partenaire c'est l'effort d'une montée rapide de 2 étages.
si le rapport sexuel déclenche une crise, prendre la trinitrine auparavant.
la fréquence cardiaque à ne pas dépasser est calculée par le test d'effort.
En cas d'angor instable:
hospitalisation dans une unité de soins intensifs cardiologiques.
Traitement de fond:
d'emblée:
bêtabloquant: nadolol 80mg, 1 co/j., sauf pour la forme spastique.
inhibiteur calcique: nifédipine 20mg LP, 2co/jour.
antiagrégant pour prévenir les événements thrombotiques:
aspirine 250mg, 1 sachet/j., ou clopidogel en cas d'intolérance à l'aspirine.
d'autant plus que le score calcique est élevé.
traitements d'appoint:
patch de trinitrine 5mg ou 10mg/24h, à placer 12 heures par 24 h.
traiter l'ischémie myocardique c'est prévenir l'insuffisance cardiaque.
Revascularisation des coronaires:
indications:
en fonction du risque de mortalité cardiovasculaire.
et en fonction de la résistance au traitement médical.
toute les sténoses ne nécessitent pas une revascularisation.
méthodes:
angioplastie coronarienne.
pose d'un stent nu, ou d'un stent actif, ou d'un stent résorbable.
ou pontage aorto-coronarien.
et après l'intervention, il faut prescrire un antiagrégant plaquettaire.
Faire le bilan des autres territoires artériels:
artères carotides et vertébrales postérieures.
artères des membres inférieurs.
artères rénales.
aorte thoracique et aorte abdominale.
Traitement des causes de l'artériosclérose:
tabagisme.
hypercholestérolémie.
diabète.
hypertension artérielle.
______________________________________________________________
trinitrine spray à 0,15 ou 0,30mg/dose: Natispray 0,15 ou 0,30
nadolol 80mg: Corgard
nifédipine 20mg LP: Nifédipine 20 LP Mylan
aspirine 250mg: Aspégic 250
clopidogel 75mg: Plavix
trinitrine 5mg ou 10mg/24h: Trinipatch 5 ou 10
ANGOR STABLE
Le muscle cardiaque est ischémié, il ne reçoit pas suffisamment d'oxygène
Stades de gravité: angor stable, angor instable, infarctus ST- , infartus ST+
Clinique:
Age et sexe:
le plus souvent après 35 ans chez l'homme.
le plus souvent après 50 ans chez la femme.
Douleur rétrosternale en barre, constrictive, horizontale:
parfois c'est une brûlure rétrosternale verticale.
parfois c'est une douleur thoracique transfixiante.
Facteurs déclenchants:
l'effort ou le stress.
la douleur cesse à l'arrêt de l'effort ou du stress.
mais l'angor d'effort n'apparaît pas chez le sujet âgé qui ne fait aucun effort !
autres facteurs: le froid, la digestion, l'altitude, le primo-décubitus, l'anémie.
Parfois la douleur irradie:
irradiation de la douleur vers les bras, les poignets.
ou irradiation de la douleur vers la mâchoire.
Une trinitrine sublinguale calme la crise en moins de deux minutes:
mais la trinitrine est contre-indiquée en cas d'infarctus ou de TA basse.
Durée d'une crise d'angor:
entre 1 et 15 minutes lorsqu'il s'agit de l'angor stable.
Complication: l'angor instable:
angor de décubitus, ou angor de repos ayant duré plus de 20 minutes.
ou angor d'apparition récente et d'emblée sévère.
crise d'angor pour des efforts de plus en plus limités.
ou crises d'angor de plus en plus fréquentes avec des épisodes plus longs.
Autres formes cliniques:
insuffisance coronarienne asymptomatique, chez des patients à haut risque.
ischémie coronarienne diffuse entraînant une insuffisance cardiaque.
forme provoquant une arythmie pouvant même entraîner la mort subite.
angor avec antécédent d'infarctus, il a un pronostic moins bon.
insuffisance coronarienne sévère: voir coronarien aigu (syndrome).
Les 4 stades de gravité: 1) angor à l'occasion d'un effort important, rapide ou prolongé. 2) angor à la montée d'un étage à rythme normal ou pour 200m en terrain plat. 3) angor apparaissant pour une marche de 100m en terrain plat. 4) impossibilité d'effectuer toute activité physique, ou angor au repos. |
X à différencier d'une douleur pariétale, d'une péricardite, d'une myocardite,
et d'une dissection aortique.
Examens complémentaires:
ECG de repos:
à faire si possible pendant la crise douloureuse.
dans les intervalles des crises l'ECG est normal une fois sur deux.
ECG d'effort:
si l'ECG est normal faire un ECG d'effort (sauf en cas d'angor instable).
et rechercher un sous-décalage ST > 1 millivolt, pendant plus de 8/100e sec.
il doit être fait en milieu cardiologique à proximité d'un défibrillateur.
il faut que la capacité physique du sujet le permette.
ininterprétable en cas de bloc de branche G, de syndrome de préexcitation.
Coronarographie:
c'est l'examen le plus fiable.
mais c'est un examen invasif, à éviter si l'insuffisance coronarienne est stable.
elle ne sera réalisée que lorsqu'une revascularisation est envisagée.
au delà de 80 ans elle entraîne 1% de mortalité, la réserver aux cas sévères.
Score calcique coronaire:
il est obtenu en 5 secondes sans injection avec un scanner cardiaque.
Il permettrait de dépister une insuffisance coronarienne silencieuse.
il aurait une valeur prédictive négative:
score entre 0 et 100 = faible risque.
score entre 100 et 400 = risque modéré.
score à plus de 400 = risque élevé.
Echocardiographie de stress:
elle permet d'apprécier une anomalie étendue de la contractilité ventriculaire.
elle peut être effectuée chez un sujet inapte à l'effort.
le stress est provoqué par la dobutamine qui aggrave l'ischémie.
Scintigraphie myocardique dans les cas ou l'ECG d'effort est ininterprétable:
bloc de branche, arythmie complète, trouble locomoteur, sujet âgé.
la scintigraphie dépiste les zones mal perfusées et détermine le pronostic.
patient à faible risque: hypofixation de moins de 15%.
patient à risque moyen: hypofixation de 15 à 30%.
patient à haut risque: hypofixation de plus de 30%.
la scintigraphie d'effort ou de stress est plus sensible.
le patient doit être à jeun de thé, café, chicorée, chocolat, vanille, banane.
Angioscanner des coronaires:
le coroscanner est un appareil dédié aux coronaires.
il se fait avec injection d'un produit de contraste iodé.
un scanner peut faire des coupes millimétriques.
il fournit une image des coronaires en 3 D.
c'est le meilleur moyen de déceler une plaque d'athérome.
il est réservé aux cas où les autres examens n'ont pu être faits ou interprétés.
il a une grande valeur prédictive négative.
il ne peut être fait que si le rythme cardiaque est inférieur à 65 battements/min.
IRM cardiaque sous stress:
l'ischémie des coronaires peut être analysée par la contractilité sous stress.
le stress est provoqué par la dobutamine ou l'adénosine.
éviter caféine, thé, chocolat, bananes, Coca-cola dans les 12 h. précédentes.
elle a une sensibilité élevée et a l'avantage de révéler de petits infarctus.
Tomographie par émission de positons:
elle permet de mesurer la réserve coronarienne.
c'est une méthode d'exception permettant d'évaluer le pronostic coronarien.
Dosage de la Troponine:
elle n'est pas utile dans un angor typique.
elle est indiquée en cas de douleur cardiaque atypique avec ECG normal.
la Troponine us apparait rapidement en cas de souffrance du myocarde.
elle peut être dosée en 10 min., le taux normal ne doit pas dépasser 40ng/L.
Causes et corrélations:
Artériosclérose des coronaires avec sténose coronarienne d'au moins 70%:
c'est une maladie cardiovasculaire fréquente.
chez le diabétique elle est souvent silencieuse.
Anomalie congénitale des coronaires.
Spasme des coronaires, c'est l'angor de Prinzmétal.
Rétrécissement aortique serré.
Cardiomyopathie hypertrophique.
Maladie systémique, avec lésion des artérioles coronaires.
Parodontites.
Facteurs aggravants:
anémie, fièvre, hypertension, arythmie cardiaque.
insuffisance cardiaque, hyperthyroïdie, froid, stress.
consommation de cocaïne, d'amphétamine, d'éphédrine.
irradiation pour cancer du sein gauche.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
éviter:
le tabac.
les estroprogestatifs.
l'exposition à la pollution atmosphérique et sonore.
faire une activité physique vigoureuse 1/2 heure 3 fois par semaine:
à condition que cette activité soit progressive et ne déclenche pas de crise.
le test d'effort pourra déterminer le niveau d'effort possible.
voir insuffisance cardiaque - CONSEILS.
Traitement de la crise d'angor:
repos absolu dès l'apparition de la crise.
trinitrine spray à 0,15 ou 0,30mg/dose, 1dose.
il est préférable de prendre la trinitrine en position assise ou couchée.
vérifier que la douleur cesse en moins de DEUX minutes.
nouvelle prise de trinitrine après ces deux minutes, en cas d'échec.
éviter la trinitrine en cas d'infarctus ou d'hypotension.
toute crise d'angor qui dure demi-heure est suspecte d'infarctus:
un coronarien dont l'angor dure 1/2 heure doit appeler directement le 15.
le patient pourra faire les efforts qui ne provoquent pas de crise d'angor:
un rapport sexuel réclame le même effort que la montée de 2 étages.
mais avec nouvelle partenaire c'est l'effort d'une montée rapide de 2 étages.
si le rapport sexuel déclenche une crise, prendre la trinitrine auparavant.
la fréquence cardiaque à ne pas dépasser est calculée par le test d'effort.
En cas d'angor instable:
hospitalisation dans une unité de soins intensifs cardiologiques.
Traitement de fond:
d'emblée:
bêtabloquant: nadolol 80mg, 1 co/j., sauf pour la forme spastique.
inhibiteur calcique: nifédipine 20mg LP, 2co/jour.
antiagrégant pour prévenir les événements thrombotiques:
aspirine 250mg, 1 sachet/j., ou clopidogel en cas d'intolérance à l'aspirine.
d'autant plus que le score calcique est élevé.
traitements d'appoint:
patch de trinitrine 5mg ou 10mg/24h, à placer 12 heures par 24 h.
traiter l'ischémie myocardique c'est prévenir l'insuffisance cardiaque.
Revascularisation des coronaires:
indications:
en fonction du risque de mortalité cardiovasculaire.
et en fonction de la résistance au traitement médical.
toute les sténoses ne nécessitent pas une revascularisation.
méthodes:
angioplastie coronarienne.
pose d'un stent nu, ou d'un stent actif, ou d'un stent résorbable.
ou pontage aorto-coronarien.
et après l'intervention, il faut prescrire un antiagrégant plaquettaire.
Faire le bilan des autres territoires artériels:
artères carotides et vertébrales postérieures.
artères des membres inférieurs.
artères rénales.
aorte thoracique et aorte abdominale.
Traitement des causes de l'artériosclérose:
tabagisme.
hypercholestérolémie.
diabète.
hypertension artérielle.
______________________________________________________________
trinitrine spray à 0,15 ou 0,30mg/dose: Natispray 0,15 ou 0,30
nadolol 80mg: Corgard
nifédipine 20mg LP: Nifédipine 20 LP Mylan
aspirine 250mg: Aspégic 250
clopidogel 75mg: Plavix
trinitrine 5mg ou 10mg/24h: Trinipatch 5 ou 10