CANCER du COL de l'UTERUS
Evolution de ce cancer sur 10 ans, par étapes:
infection par le HPV > puis CIN 1 > puis CIN 2 > puis CIN 3 > puis cancer
Clinique:
Age:
apparaît à partir de 35 ans avec un pic d'incidence à 40 ans.
Le cancer du col doit être détecté au stade infraclinique:
par le frottis cervical.
Evolution:
hémorragies du col de l'utérus, intermenstruelles ou post-coïtales.
leucorrhées.
modification de l'aspect du col.
induration localisée sur le col.
puis leucorrhées sanguinolentes ou nauséabondes.
Autre localisation du virus:
un papillomavirus présent sur le col se retrouve fréquemment sur l'anus.
surveiller l'apparition d'un cancer de l'anus.
Complications:
propagation du cancer par extension de voisinage et par voie lymphatique.
Pronostic:
il est fonction du stade du cancer.
X ne pas confondre avec une lésion bénigne du col, le kyste de Naboth.
Examens complémentaires:
Colposcopie:
à faire en cas de frottis cervical anormal CIN 1, CIN 2 ou CIN 3.
examen du col sans préparation.
examen des zones acidophiles blanchies par application d'acide acétique.
examen des zones iodonégatives après application de lugol.
ces tests permettent de déterminer les zones à biopsier.
Biopsie du col:
dans 85% des cas, carcinome épidermoïde.
15% des cas: adénocarcinome à partir des cellules cylindriques de l'endocol.
le cancer peut être de bas grade (peu agressif) ou de haut grade (agressif).
IRM du pelvis:
cet examen peut préciser le siège et la taille de la tumeur.
c'est surtout le meilleur examen pour faire un bilan d'extension locorégional.
Stades: I: le cancer mesure < 5mm de profondeur, cliniquement invisible ou visible II: déborde l'utérus, sans toucher la paroi pelvienne ni le 1/3 inférieur du vagin. III: atteint les parois pelviennes ou le tiers inférieur du vagin. IV: cancer qui s'étend à la vessie, au rectum, ou métastases à distance. |
Causes et corrélations:
Les papillomavirus:
il y a 150 types de papillomavirus humains (HPV).
ce cancer est surtout provoqué par les HPV 16 et 18.
le papillomavirus est en cause dans tous des cancers du col.
il n'y a pas d'immunité croisée entre les différents virus HPV.
l'infection à HPV débute à partir des premières relations sexuelles.
plus de 80% des femmes sont infectées au moins une fois dans leur vie.
ce qui est anormal n'est pas de porter le virus, mais de le garder.
mais des caresses génitales sans pénétration peuvent transmettre le virus.
ces infections virales guérissent le plus souvent dans les 2 ans qui suivent.
c'est lorsqu'elles persistent qu'elles deviennent cancérigènes.
la persistance du virus entraîne le cancer du col en une quinzaine d'années.
Facteurs favorisants:
un autre virus peut être en cause le virus de l'herpès HSV2.
l'immunodépression.
l'utilisation à long terme des contraceptifs oraux.
la multiplicité des partenaires de la femme ou des partenaires du conjoint.
le faible niveau socio-économique.
tabagisme.
Prévention:
Vaccin contre 9 Papilloma virus (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58):
chez la fille entre 11 ans et 13 ans, rattrapage jusqu'à 19 ans.
faire 2 ou 3 injections suivant l'âge.
il sera fait avant le début du risque d'infection par HPV: premier rapport sexuel.
parmi les 200 sérotypes de HPV, deux sont particulièrement oncogènes.
les HPV 16 et 18 sont les principaux responsables du cancer du col.
les HPV 6 et 11 sont ceux qui sont responsables des condylomes.
les infections à HPV sont fréquentes entre 15 et 25 ans.
la vaccination entraîne une diminution de l'incidence des cancers du col.
la vaccination anti HPV ne dispense pas du dépistage du cancer du col.
Le préservatif ne protège pas complètement contre le papillomavirus.
Dépistage:
Par le frottis:
chez les femmes sexuellement actives ou ayant été sexuellement actives.
frottis cervical entre 25 à 30 ans: voir frottis cervical.
Par la recherche du Papilloma virus:
un dépistage systématique du HPV pourrait être pratiqué à partir de 30 ans.
il pourrait être fait tous les 5 ans, plus espacé que les frottis..
et le frottis pourrait être réservé aux femmes ayant un HPV positif.
prélèvement par le médecin ou kit d'auto-prélèvement du col pour HPV.
la recherche du HPV est plus fiable que le frottis pour le dépistage.
Alerte: le cancer du col peut être évité avec une bonne stratégie:
-vaccin HPV à 11 ans -entre le premier rapport et 30 ans: frottis tous les 3 ans
-après 30 ans: dépistage HPV tous les 5 ans et frottis si le résultat est positif
|
Orientation thérapeutique:
Lésions CIN 1:
elles peuvent régresser spontanément, mais doivent être surveillées.
Lésions CIN 2, CIN 3:
elles doivent toujours être traitées.
en général on fait une cônisation avec biopsie.
En cas de doute ou de cancer in-situ (= cancer intra-épithélial) :
conisation du col, elle doit être faite sous colposcopie.
la conisation permet l'examen histologique de la pièce d'exérèse.
chez une femme enceinte reporter le traitement après l'accouchement.
Cancer de moins de 4 cm de diamètre sans envahissement ganglionnaire:
colpo-hystérectomie élargie.
avec curage ganglionnaire.
pouvant être précédée par une radiothérapie externe ou une curiethérapie.
une exérèse large est justifiée à cause de la difficulté de la surveillance.
Cancer de plus de 4 cm de diamètre ou avec envahissement extra-utérin:
radiothérapie externe et curiethérapie.
associées à une chimiothérapie: cisplatine et 5FU.
l'irradiation de la région lombo-aortique est fonction de l'invasion ganglionnaire.
Surveillance après le traitement:
les récidives apparaissent surtout dans les 2 à 3 ans.
la meilleure surveillance est une surveillance clinique:
après traitement conservateur faire les frottis à 6 m., 12 m., puis annuels.
faire au début un schéma des indurations dues au traitement.
faire un examen gynécologique tous les trimestres, puis tous les semestres.
surveiller l'apparition de complications:
une cruralgie, une hémorragie génitale, des signes urinaires, les fistules,
les séquelles d'irradiation, les thromboses des membres inférieurs,
un lymphoedème des membres inférieurs en cas de curage ganglionnaire.
une anomalie clinique pelvienne imposera de faire:
une échographie ou un scanner ou de préférence une IRM.
s'intéresser à la réinsertion socio-professionnelle.
chercher à améliorer la qualité de vie, y compris sur le plan sexuel.
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Kit d'auto-prélèvement du col pour HPV: Kit Cerballiance
Vaccin contre 9 Papilloma virus: Gardasil 9:
CANCER du COL de l'UTERUS
Evolution de ce cancer sur 10 ans, par étapes:
infection par le HPV > puis CIN 1 > puis CIN 2 > puis CIN 3 > puis cancer
Clinique:
Age:
apparaît à partir de 35 ans avec un pic d'incidence à 40 ans.
Le cancer du col doit être détecté au stade infraclinique:
par le frottis cervical.
Evolution:
hémorragies du col de l'utérus, intermenstruelles ou post-coïtales.
leucorrhées.
modification de l'aspect du col.
induration localisée sur le col.
puis leucorrhées sanguinolentes ou nauséabondes.
Autre localisation du virus:
un papillomavirus présent sur le col se retrouve fréquemment sur l'anus.
surveiller l'apparition d'un cancer de l'anus.
Complications:
propagation du cancer par extension de voisinage et par voie lymphatique.
Pronostic:
il est fonction du stade du cancer.
X ne pas confondre avec une lésion bénigne du col, le kyste de Naboth.
Examens complémentaires:
Colposcopie:
à faire en cas de frottis cervical anormal CIN 1, CIN 2 ou CIN 3.
examen du col sans préparation.
examen des zones acidophiles blanchies par application d'acide acétique.
examen des zones iodonégatives après application de lugol.
ces tests permettent de déterminer les zones à biopsier.
Biopsie du col:
dans 85% des cas, carcinome épidermoïde.
15% des cas: adénocarcinome à partir des cellules cylindriques de l'endocol.
le cancer peut être de bas grade (peu agressif) ou de haut grade (agressif).
IRM du pelvis:
cet examen peut préciser le siège et la taille de la tumeur.
c'est surtout le meilleur examen pour faire un bilan d'extension locorégional.
Stades: I: le cancer mesure < 5mm de profondeur, cliniquement invisible ou visible II: déborde l'utérus, sans toucher la paroi pelvienne ni le 1/3 inférieur du vagin. III: atteint les parois pelviennes ou le tiers inférieur du vagin. IV: cancer qui s'étend à la vessie, au rectum, ou métastases à distance. |
Causes et corrélations:
Les papillomavirus:
il y a 150 types de papillomavirus humains (HPV).
ce cancer est surtout provoqué par les HPV 16 et 18.
le papillomavirus est en cause dans tous des cancers du col.
il n'y a pas d'immunité croisée entre les différents virus HPV.
l'infection à HPV débute à partir des premières relations sexuelles.
plus de 80% des femmes sont infectées au moins une fois dans leur vie.
ce qui est anormal n'est pas de porter le virus, mais de le garder.
mais des caresses génitales sans pénétration peuvent transmettre le virus.
ces infections virales guérissent le plus souvent dans les 2 ans qui suivent.
c'est lorsqu'elles persistent qu'elles deviennent cancérigènes.
la persistance du virus entraîne le cancer du col en une quinzaine d'années.
Facteurs favorisants:
un autre virus peut être en cause le virus de l'herpès HSV2.
l'immunodépression.
l'utilisation à long terme des contraceptifs oraux.
la multiplicité des partenaires de la femme ou des partenaires du conjoint.
le faible niveau socio-économique.
tabagisme.
Prévention:
Vaccin contre 9 Papilloma virus (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58):
chez la fille entre 11 ans et 13 ans, rattrapage jusqu'à 19 ans.
faire 2 ou 3 injections suivant l'âge.
il sera fait avant le début du risque d'infection par HPV: premier rapport sexuel.
parmi les 200 sérotypes de HPV, deux sont particulièrement oncogènes.
les HPV 16 et 18 sont les principaux responsables du cancer du col.
les HPV 6 et 11 sont ceux qui sont responsables des condylomes.
les infections à HPV sont fréquentes entre 15 et 25 ans.
la vaccination entraîne une diminution de l'incidence des cancers du col.
la vaccination anti HPV ne dispense pas du dépistage du cancer du col.
Le préservatif ne protège pas complètement contre le papillomavirus.
Dépistage:
Par le frottis:
chez les femmes sexuellement actives ou ayant été sexuellement actives.
frottis cervical entre 25 à 30 ans: voir frottis cervical.
Par la recherche du Papilloma virus:
un dépistage systématique du HPV pourrait être pratiqué à partir de 30 ans.
il pourrait être fait tous les 5 ans, plus espacé que les frottis..
et le frottis pourrait être réservé aux femmes ayant un HPV positif.
prélèvement par le médecin ou kit d'auto-prélèvement du col pour HPV.
la recherche du HPV est plus fiable que le frottis pour le dépistage.
Alerte: le cancer du col peut être évité avec une bonne stratégie:
-vaccin HPV à 11 ans -entre le premier rapport et 30 ans: frottis tous les 3 ans
-après 30 ans: dépistage HPV tous les 5 ans et frottis si le résultat est positif
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Orientation thérapeutique:
Lésions CIN 1:
elles peuvent régresser spontanément, mais doivent être surveillées.
Lésions CIN 2, CIN 3:
elles doivent toujours être traitées.
en général on fait une cônisation avec biopsie.
En cas de doute ou de cancer in-situ (= cancer intra-épithélial) :
conisation du col, elle doit être faite sous colposcopie.
la conisation permet l'examen histologique de la pièce d'exérèse.
chez une femme enceinte reporter le traitement après l'accouchement.
Cancer de moins de 4 cm de diamètre sans envahissement ganglionnaire:
colpo-hystérectomie élargie.
avec curage ganglionnaire.
pouvant être précédée par une radiothérapie externe ou une curiethérapie.
une exérèse large est justifiée à cause de la difficulté de la surveillance.
Cancer de plus de 4 cm de diamètre ou avec envahissement extra-utérin:
radiothérapie externe et curiethérapie.
associées à une chimiothérapie: cisplatine et 5FU.
l'irradiation de la région lombo-aortique est fonction de l'invasion ganglionnaire.
Surveillance après le traitement:
les récidives apparaissent surtout dans les 2 à 3 ans.
la meilleure surveillance est une surveillance clinique:
après traitement conservateur faire les frottis à 6 m., 12 m., puis annuels.
faire au début un schéma des indurations dues au traitement.
faire un examen gynécologique tous les trimestres, puis tous les semestres.
surveiller l'apparition de complications:
une cruralgie, une hémorragie génitale, des signes urinaires, les fistules,
les séquelles d'irradiation, les thromboses des membres inférieurs,
un lymphoedème des membres inférieurs en cas de curage ganglionnaire.
une anomalie clinique pelvienne imposera de faire:
une échographie ou un scanner ou de préférence une IRM.
s'intéresser à la réinsertion socio-professionnelle.
chercher à améliorer la qualité de vie, y compris sur le plan sexuel.
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Kit d'auto-prélèvement du col pour HPV: Kit Cerballiance
Vaccin contre 9 Papilloma virus: Gardasil 9: