CONSTIPATION CHRONIQUE de l'ADULTE
C'est moins de 3 selles par semaine ou efforts excessifs à la défécation
La constipation est chronique lorsqu'elle dure depuis au moins 6 mois
En deçà il s'agit d'une constipation occasionnelle
Clinique:
Constipation terminale, à chercher en premier lieu:
perte de la sensation de besoin exonérateur.
nécessité de pousser fort, surtout au début de l'exonération.
impression de blocage des selles en amont de l'anus.
temps d'exonération prolongé.
sensation d'évacuation incomplète.
le patient a parfois recours aux manoeuvres digitales pour déféquer.
faire un toucher rectal:
il persiste souvent des matières dans le rectum, ce qui est anormal.
vérifier le tonus du sphincter.
puis demander au patient de pousser.
en cas d'asynergie, l'anus se contracte pendant la poussée.
(normalement l'anus doit se relâcher pendant la poussée)
vérifier également si la poussée abdominale se propage au périnée.
vérifier à cette occasion que le doigtier ne revienne pas taché de sang.
Constipation de progression:
c'est un ralentissement du transit.
moins de 3 selles par semaine.
selles dures, mais sans difficulté d'exonération.
faire un toucher rectal:
le rectum est vide.
Ou fausse diarrhée du constipé:
c'est souvent une selle diarrhéique précédée d'une selle normale ou dure.
ces patients peuvent présenter des alternances de diarrhée et de constipation.
Complications:
fécalome.
fissure anale.
prolapsus de la muqueuse rectale.
descente du périnée.
hypokaliémie par abus de laxatifs.
Calendrier des selles:
le patient notera les horaires d'exonération, les difficultés, l'aspect des selles.
l'examiner à la consultation suivante et évaluer les exigences du patient. X différencier de la fausse constipation de l'hypocondriaque ou de l'obsessionnel.
ils décrivent leurs selles avec minutie: selles en ruban, selles trop minces, ..
Examens complémentaires:
Bilan biologique:
TSH, calcémie.
glycémie, kaliémie, CRP, créatininémie.
Choix des examens complémentaires:
n'entreprendre ces examens que si le traitement symptomatique est inefficace.
Durée totale du transit | Constipation de progression | Constipation terminale |
Test au rouge carmin | Marqueurs radio-opaques | Manométrie anorectale Test au ballon Défécographie |
Test au rouge carmin:
2co à 0,5g. pris après le petit déjeuner.
et mesure du temps d'apparition dans les selles.
la durée du transit est de 2 j. pour un sujet jeune et de 3 j. pour le sujet âgé.
Marqueurs radio-opaques:
elle est indiqué lorsque le patient résiste au traitement.
elle fait le diagnostic d'une constipation de progression.
elle mesure la vitesse de progression du transit.
le temps de transit total est normalement de 70 heures.
situer la zone de ralentissement:
marqueurs répartis dans l'abdomen: constipation de progression.
marqueurs dans le rectum: c'est plutôt une constipation terminale.
faire avaler un marqueur radio-opaque.
faire un abdomen sans préparation tous les jours pendant 5 jours.
les radiographies permettent de surveiller la progression des marqueurs.
cet examen est plus précis que le test au rouge carmin.
Manométrie ano-rectale:
en seconde intention en cas de constipation résistant au traitement.
elle fait le diagnostic d'une constipation terminale.
Test du ballon:
on peut aussi mettre un ballon dans le rectum et le remplir avec 50cc d'eau.
normalement le ballon doit être évacué en moins d'une minute.
l'absence d'évacuation est en faveur d'une constipation terminale.
Défécographie:
fournit des informations sur les troubles de la statique pelvienne.
| Les signes d'alerte devant faire discuter d'une coloscopie: antécédent familial de cancer du côlon. constipation apparue chez un sujet de plus de 45 ans. recherche de sang dans les selles positive ou hémorragie macroscopique. anémie. douleur abdominale d'apparition récente. vomissements. perte de poids. |
Causes et corrélations:
Constipation terminale:
dyschésie rectale:
l'angle ano-rectal ne s'ouvre pas au cours des poussées.
relaxation insuffisante du sphincter interne de l'anus.
anisme: contraction paradoxale de l'anus pendant la poussée du rectum.
fécalome.
syndrome de la queue de cheval avec hypocontractilité rectale.
douleur anale: fissure anale, thrombose hémorroïdaire.
hyposensibilité rectale, par répression du besoin exonérateur.
perte de la sensation de besoin liée à l'âge.
mégarectum.
relâchement du périnée d'origine post-opératoire ou post-obstétricale.
Constipation de progression (c'est soit un côlon spastique soit un côlon inerte):
erreur liée au mode de vie:
régime pauvre en fibres.
hydratation insuffisante.
alitement ou absence totale d'exercice.
maladies de l'intestin:
CANCER DU COLON
intestin irritable.
lésion inflammatoire du côlon: sigmoïdite, maladie de Crohn.
dolichocôlon.
constipation iatrogène ou toxique:
antidépresseurs, neuroleptiques, statines, biphosphonates,
morphiniques, codéine, tramadol,
antihypertenseurs: diurétiques, inhibiteurs calciques, IEC, ß-bloquants,
antiparkinsoniens, anticholinergiques, résines, sels d'alumine,
antiépileptiques: prégabaline, carbamazépine,
antidiabétiques oraux: gliclazide, repaglinide,
antihistaminiques, antiacides, clopidogel, inhibiteurs de la pompe à protons,
chimiothérapie, intoxication par les laxatifs, fer, calcium, ribavirine, ..
30% des médicaments peuvent provoquer une constipation.
toxicomanie.
inversément l'arrêt du tabac peut être cause de constipation.
affection neurologique ou musculaire:
maladie de Parkinson.
sclérose en plaques.
accident vasculaire cérébral.
démence.
lésion de la moelle épinière, spina bifida.
maladie de Hirschsprung.
neuropathie diabétique.
myopathie.
trouble métabolique ou endocrinien:
hypokaliémie.
hypercalcémie.
déshydratation.
hypothyroïdie.
hyperparathyroïdie.
grossesse:
elle survient dans 50% des grossesses, effet de la progestérone.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir constipation CONSEILS.
Suppression des médicaments constipants.
Traitement de base:
laxatif de lest: ispaghul mucilage pur, 2 càcX3/j. avec de l'eau ou un yaourt.
ou laxatif osmotique: macrogol 2,95 et 5,9, 1saX2/j.
ils peuvent être associés.
Constipation de progression:
ajouter au traitement de base:
huile de paraffine, 3 à 4càs le soir au coucher, mais pas de façon continue.
mébévérine 200, 1géX2/j. surtout en présence de douleurs associées.
laxatif stimulant: (oxyde de magnésium, bourdaine) pendant quelques jours.
Constipation terminale:
arrêt des manoeuvres digitales d'exonération.
ajouter au traitement de base:
huile de paraffine, 3 à 4 càs le soir au coucher, mais pas de façon continue.
libérateur de gaz carbonique, 1 suppo avant l'heure de la selle, pendant 10j.
irrigation trans-anale surtout dans les constipations d'origine neurologiques.
rééducation par biofeedback à domicile, pour contrôler le sphincter anal.
Fausse diarrhée du constipé:
Ispaghul mucilage pur, 1 sachet 3 fois par jour.
Constipation rebelle:
lavement à l'eau tiède avec le système Peristeen.
Traitement étiologique :
d'une hypothyroïdie.
d'une hypokaliémie.
d'un prolapsus du rectum.
d'une fissure anale.
d'un cancer du côlon.
d'une maladie de Hirschsprung.
correction chirurgicale d'une rectocèle importante.
______________________________________________________________
marqueur radio-opaque: Transi-kit
ispaghul mucilage pur: Spagulax mucilage pur
macrogol 2,95 et 5,9: Transipeg 2,95 et 5,9
mébévérine 200: Duspatalin 200
libérateur de gaz carbonique: Eductil
Peristeen: Peristeen Coloplast
CONSTIPATION CHRONIQUE de l'ADULTE
C'est moins de 3 selles par semaine ou efforts excessifs à la défécation
La constipation est chronique lorsqu'elle dure depuis au moins 6 mois
En deçà il s'agit d'une constipation occasionnelle
Clinique:
Constipation terminale, à chercher en premier lieu:
perte de la sensation de besoin exonérateur.
nécessité de pousser fort, surtout au début de l'exonération.
impression de blocage des selles en amont de l'anus.
temps d'exonération prolongé.
sensation d'évacuation incomplète.
le patient a parfois recours aux manoeuvres digitales pour déféquer.
faire un toucher rectal:
il persiste souvent des matières dans le rectum, ce qui est anormal.
vérifier le tonus du sphincter.
puis demander au patient de pousser.
en cas d'asynergie, l'anus se contracte pendant la poussée.
(normalement l'anus doit se relâcher pendant la poussée)
vérifier également si la poussée abdominale se propage au périnée.
vérifier à cette occasion que le doigtier ne revienne pas taché de sang.
Constipation de progression:
c'est un ralentissement du transit.
moins de 3 selles par semaine.
selles dures, mais sans difficulté d'exonération.
faire un toucher rectal:
le rectum est vide.
Ou fausse diarrhée du constipé:
c'est souvent une selle diarrhéique précédée d'une selle normale ou dure.
ces patients peuvent présenter des alternances de diarrhée et de constipation.
Complications:
fécalome.
fissure anale.
prolapsus de la muqueuse rectale.
descente du périnée.
hypokaliémie par abus de laxatifs.
Calendrier des selles:
le patient notera les horaires d'exonération, les difficultés, l'aspect des selles.
l'examiner à la consultation suivante et évaluer les exigences du patient. X différencier de la fausse constipation de l'hypocondriaque ou de l'obsessionnel.
ils décrivent leurs selles avec minutie: selles en ruban, selles trop minces, ..
Examens complémentaires:
Bilan biologique:
TSH, calcémie.
glycémie, kaliémie, CRP, créatininémie.
Choix des examens complémentaires:
n'entreprendre ces examens que si le traitement symptomatique est inefficace.
Durée totale du transit | Constipation de progression | Constipation terminale |
Test au rouge carmin | Marqueurs radio-opaques | Manométrie anorectale Test au ballon Défécographie |
Test au rouge carmin:
2co à 0,5g. pris après le petit déjeuner.
et mesure du temps d'apparition dans les selles.
la durée du transit est de 2 j. pour un sujet jeune et de 3 j. pour le sujet âgé.
Marqueurs radio-opaques:
elle est indiqué lorsque le patient résiste au traitement.
elle fait le diagnostic d'une constipation de progression.
elle mesure la vitesse de progression du transit.
le temps de transit total est normalement de 70 heures.
situer la zone de ralentissement:
marqueurs répartis dans l'abdomen: constipation de progression.
marqueurs dans le rectum: c'est plutôt une constipation terminale.
faire avaler un marqueur radio-opaque.
faire un abdomen sans préparation tous les jours pendant 5 jours.
les radiographies permettent de surveiller la progression des marqueurs.
cet examen est plus précis que le test au rouge carmin.
Manométrie ano-rectale:
en seconde intention en cas de constipation résistant au traitement.
elle fait le diagnostic d'une constipation terminale.
Test du ballon:
on peut aussi mettre un ballon dans le rectum et le remplir avec 50cc d'eau.
normalement le ballon doit être évacué en moins d'une minute.
l'absence d'évacuation est en faveur d'une constipation terminale.
Défécographie:
fournit des informations sur les troubles de la statique pelvienne.
| Les signes d'alerte devant faire discuter d'une coloscopie: antécédent familial de cancer du côlon. constipation apparue chez un sujet de plus de 45 ans. recherche de sang dans les selles positive ou hémorragie macroscopique. anémie. douleur abdominale d'apparition récente. vomissements. perte de poids. |
Causes et corrélations:
Constipation terminale:
dyschésie rectale:
l'angle ano-rectal ne s'ouvre pas au cours des poussées.
relaxation insuffisante du sphincter interne de l'anus.
anisme: contraction paradoxale de l'anus pendant la poussée du rectum.
fécalome.
syndrome de la queue de cheval avec hypocontractilité rectale.
douleur anale: fissure anale, thrombose hémorroïdaire.
hyposensibilité rectale, par répression du besoin exonérateur.
perte de la sensation de besoin liée à l'âge.
mégarectum.
relâchement du périnée d'origine post-opératoire ou post-obstétricale.
Constipation de progression (c'est soit un côlon spastique soit un côlon inerte):
erreur liée au mode de vie:
régime pauvre en fibres.
hydratation insuffisante.
alitement ou absence totale d'exercice.
maladies de l'intestin:
CANCER DU COLON
intestin irritable.
lésion inflammatoire du côlon: sigmoïdite, maladie de Crohn.
dolichocôlon.
constipation iatrogène ou toxique:
antidépresseurs, neuroleptiques, statines, biphosphonates,
morphiniques, codéine, tramadol,
antihypertenseurs: diurétiques, inhibiteurs calciques, IEC, ß-bloquants,
antiparkinsoniens, anticholinergiques, résines, sels d'alumine,
antiépileptiques: prégabaline, carbamazépine,
antidiabétiques oraux: gliclazide, repaglinide,
antihistaminiques, antiacides, clopidogel, inhibiteurs de la pompe à protons,
chimiothérapie, intoxication par les laxatifs, fer, calcium, ribavirine, ..
30% des médicaments peuvent provoquer une constipation.
toxicomanie.
inversément l'arrêt du tabac peut être cause de constipation.
affection neurologique ou musculaire:
maladie de Parkinson.
sclérose en plaques.
accident vasculaire cérébral.
démence.
lésion de la moelle épinière, spina bifida.
maladie de Hirschsprung.
neuropathie diabétique.
myopathie.
trouble métabolique ou endocrinien:
hypokaliémie.
hypercalcémie.
déshydratation.
hypothyroïdie.
hyperparathyroïdie.
grossesse:
elle survient dans 50% des grossesses, effet de la progestérone.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir constipation CONSEILS.
Suppression des médicaments constipants.
Traitement de base:
laxatif de lest: ispaghul mucilage pur, 2 càcX3/j. avec de l'eau ou un yaourt.
ou laxatif osmotique: macrogol 2,95 et 5,9, 1saX2/j.
ils peuvent être associés.
Constipation de progression:
ajouter au traitement de base:
huile de paraffine, 3 à 4càs le soir au coucher, mais pas de façon continue.
mébévérine 200, 1géX2/j. surtout en présence de douleurs associées.
laxatif stimulant: (oxyde de magnésium, bourdaine) pendant quelques jours.
Constipation terminale:
arrêt des manoeuvres digitales d'exonération.
ajouter au traitement de base:
huile de paraffine, 3 à 4 càs le soir au coucher, mais pas de façon continue.
libérateur de gaz carbonique, 1 suppo avant l'heure de la selle, pendant 10j.
irrigation trans-anale surtout dans les constipations d'origine neurologiques.
rééducation par biofeedback à domicile, pour contrôler le sphincter anal.
Fausse diarrhée du constipé:
Ispaghul mucilage pur, 1 sachet 3 fois par jour.
Constipation rebelle:
lavement à l'eau tiède avec le système Peristeen.
Traitement étiologique :
d'une hypothyroïdie.
d'une hypokaliémie.
d'un prolapsus du rectum.
d'une fissure anale.
d'un cancer du côlon.
d'une maladie de Hirschsprung.
correction chirurgicale d'une rectocèle importante.
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marqueur radio-opaque: Transi-kit
ispaghul mucilage pur: Spagulax mucilage pur
macrogol 2,95 et 5,9: Transipeg 2,95 et 5,9
mébévérine 200: Duspatalin 200
libérateur de gaz carbonique: Eductil
Peristeen: Peristeen Coloplast