ENDOMETRIOSE (fréquent)
Dans l'endométriose, tissu endométrial fonctionnel hors de la cavité utérine
Dans l'adénomyose, infiltration du tissu endométrial à l'intérieur du myomètre
Les signes cliniques de l'adénomyose et de l'endométriose sont différents
Clinique:
Age:
atteint 10% des femmes, âge d'apparition de l'endométriose entre 15 et 35 ans.
Diverses formes cliniques:
une dysménorrhée secondaire, pendant les règles, parfois très intense.
ou des douleurs pelviennes spontanées, plus ou moins continues.
ou une dyspareunie profonde, variable suivant la position du rapport sexuel.
ou une infertilité par dysovulation.
ou des signes rectaux: douleur au cours de la défécation pendant les règles.
ou des signes urinaires: dysurie, pollakiurie, douleurs à la miction, hématurie.
ou des douleurs abdominales ou des douleurs lombaires, cycliques ou non.
ou une asthénie.
ou aucun symptôme: cas des 50% des endométrioses vues en coelioscopie.
il n'existe pas de corrélation entre l'étendu des lésions et les symptômes.
Ce qui est évocateur:
le caractère des douleurs fréquemment rythmées par les cycles.
l'aggravation progressive des douleurs.
Examen clinique:
rechercher une douleur à la mobilisation de l'utérus.
rechercher des nodules dans le cul de sac vaginal sensibles pendant les règles.
rechercher des taches bleutées sur les parois du vagin.
aspect macroscopique: ce sont des lésions saignant facilement.
3 formes cliniques:
l'endométriose superficielle, sur le péritoine, la moins sévère.
l'endométriose pelvienne profonde, elle est sous péritonéale:
ligaments utérosacrés, rectum, sigmoïde, vessie, uretères, ..
l'endométriose ovarienne, c'est l'endométriome de l'ovaire.
Evolution:
la grossesse atténue les symptômes de l'endométriose.
la ménopause la guérit.
le traitement hormonal substitutif de la ménopause peut réveiller la douleur.
altération de la qualité de vie, difficulté pour travailler au cours des douleurs.
Examens complémentaires:
L'échographie pelvienne, transvaginale ou transrectale:
la voie transvaginale détecte les endométrioses, sauf les recto-sigmoïdiennes.
la voie transrectale détecte les endométrioses recto-sigmoïdiennes.
l'échographie peut aussi révéler une autre cause de douleurs pelviennes.
IRM pelvienne:
elle est pratiquée en cas de discordance entre clinique et échographie.
elle est très performante;
elle a l'avantage de faire un bilan de tout le pelvis.
Coelioscopie en période menstruelle:
lorsque l'imagerie n'est pas explicite.
amas bleutés sur le péritoine, les ovaires ou les trompes de Fallope.
un tissu endométriosique qui s'enkyste forme un endométriome.
Biopsie, faite au cours de la coelioscopie:
elle donne un diagnostic de certitude.
Endotest:
se fait sur un prélèvement salivaire.
le diagnostic se fait sur un séquençage des micro-ARN.
il est fiable en cas d'endométriose rectovaginale ou ovarienne.
il est indiqué si la clinique et l'imagerie n'arrivent pas à confirmer le diagnostic.
D'autres explorations peuvent rechercher une endométriose colique ou urinaire.
(L'hystérographie est plutôt destinée au diagnostic d'adénomyose)
Causes et corrélations:
L'endométriose est le résultat de menstruations rétrogrades dans les trompes.
Facteur familial:
le facteur génétique est en cause dans la moitié des cas.
un parent du 1er degré atteint d'endométriose est en faveur du diagnostic.
Facteurs de risques:
survenue précoce des premières règles et cycles courts.
nulliparité ou faible parité.
l'hyperestrogénie, elle est en plus un facteur aggravant la douleur.
tout obstacle à l'écoulement menstruel.
curetage de l'utérus.
port d'un stérilet.
perturbateurs endocriniens (cause non validée).
Orientation thérapeutique:
Pour les formes asymptomatiques découvertes fortuitement:
pas de traitement.
Traitement médical:
les traitements médicaux n'ont qu'un effet suspensif:
leur but est de calmer la douleur.
et de mettre le tissu endométrial au repos.
le traitement est fonction de l'impact de l'endométriose sur la qualité de vie.
chacun de ces traitements doit être testé pendant plusieurs mois.
calmer la douleur:
antalgiques de niveau I ou II, et plus rarement un antalgique de niveau III.
AINS, acide méfénamique, pour bloquer la libération des prostaglandines.
mais les AINS sont moins efficaces ici que dans la dysménorrhée.
il faut calmer la douleur pour éviter une mémoire de la douleur à long terme.
augmenter le taux de progestérone:
ou microprogestatif en continu: le désogestrel.
ou mieux, stérilet au lévonorgestrel.
ou blocage des règles avec la pilule:
pilule en continu de 2è génération.
on obtient une atrophie de l'endomètre avec impossibilité de grossesse.
en seconde intention un agoniste LH RH:
pour bloquer l'axe hypothalamo-hypophysaire.
triptoréline LP 3mg, 1im/mois pendant 6 mois.
il provoque une ménopause artificielle.
à associer à une pilule à climat progestatif pour prévenir l'ostéoporose.
le danazol est actif, mais il est mais mal toléré:
il a un effet androgénique et il crée une ménopause artificielle.
son intérêt est limité.
Prise en charge psychologique:
dans les cas où la qualité de vie est mauvaise.
Traitement chirurgical:
les échecs de la chirurgie sont fréquents, l'intervention est à discuter en cas:
d'endométriome de plus de 30mm.
de lésions adhérentielles.
d'obstruction des trompes de Fallope.
de douleurs pelviennes invalidantes résistant au traitement médical.
les deux techniques:
par coelioscopie, au cours de la coelioscopie diagnostique.
ou par laparotomie.
il peut s'agir d'une résection chirurgicale ou d'une destruction au laser.
les inconvénients:
risque de rechute si tous les foyers d'endométriose ne sont pas extirpés.
la fréquence des rechutes atteint 40% dans les 5 ans qui suivent.
risque de production d'adhérences.
l'opération d'endométriose de l'ovaire peut affecter la réserve ovarienne.
de nombreuses femmes estiment avoir été aggravées après l'opération.
dans l'endométriose la chirurgie n'est qu'un ultime recours.
après la chirurgie une pilule progestative en continu retarde les récidives.
Traitement de la stérilité:
il vaut mieux recourir à la procréation médicalement assistée qu'à l'opération:
si l'endométriose est la cause de la stérilité.
et si les douleurs sont maitrisées par le traitement médical.
Association de patients:
https://endo-france.france-assos-sante.org/
______________________________________________________________
acide méfénamique: Ponstyl 250
désogestrel: Désogestrel Biogaran 75µg
stérilet au lévonorgestrel: DIU Mirena
pilule en continu de 2è génération: Adépal
triptoréline LP 3mg: Décapeptil 3 LP
danazol: Danatrol
ENDOMETRIOSE (fréquent)
Dans l'endométriose, tissu endométrial fonctionnel hors de la cavité utérine
Dans l'adénomyose, infiltration du tissu endométrial à l'intérieur du myomètre
Les signes cliniques de l'adénomyose et de l'endométriose sont différents
Clinique:
Age:
atteint 10% des femmes, âge d'apparition de l'endométriose entre 15 et 35 ans.
Diverses formes cliniques:
une dysménorrhée secondaire, pendant les règles, parfois très intense.
ou des douleurs pelviennes spontanées, plus ou moins continues.
ou une dyspareunie profonde, variable suivant la position du rapport sexuel.
ou une infertilité par dysovulation.
ou des signes rectaux: douleur au cours de la défécation pendant les règles.
ou des signes urinaires: dysurie, pollakiurie, douleurs à la miction, hématurie.
ou des douleurs abdominales ou des douleurs lombaires, cycliques ou non.
ou une asthénie.
ou aucun symptôme: cas des 50% des endométrioses vues en coelioscopie.
il n'existe pas de corrélation entre l'étendu des lésions et les symptômes.
Ce qui est évocateur:
le caractère des douleurs fréquemment rythmées par les cycles.
l'aggravation progressive des douleurs.
Examen clinique:
rechercher une douleur à la mobilisation de l'utérus.
rechercher des nodules dans le cul de sac vaginal sensibles pendant les règles.
rechercher des taches bleutées sur les parois du vagin.
aspect macroscopique: ce sont des lésions saignant facilement.
3 formes cliniques:
l'endométriose superficielle, sur le péritoine, la moins sévère.
l'endométriose pelvienne profonde, elle est sous péritonéale:
ligaments utérosacrés, rectum, sigmoïde, vessie, uretères, ..
l'endométriose ovarienne, c'est l'endométriome de l'ovaire.
Evolution:
la grossesse atténue les symptômes de l'endométriose.
la ménopause la guérit.
le traitement hormonal substitutif de la ménopause peut réveiller la douleur.
altération de la qualité de vie, difficulté pour travailler au cours des douleurs.
Examens complémentaires:
L'échographie pelvienne, transvaginale ou transrectale:
la voie transvaginale détecte les endométrioses, sauf les recto-sigmoïdiennes.
la voie transrectale détecte les endométrioses recto-sigmoïdiennes.
l'échographie peut aussi révéler une autre cause de douleurs pelviennes.
IRM pelvienne:
elle est pratiquée en cas de discordance entre clinique et échographie.
elle est très performante;
elle a l'avantage de faire un bilan de tout le pelvis.
Coelioscopie en période menstruelle:
lorsque l'imagerie n'est pas explicite.
amas bleutés sur le péritoine, les ovaires ou les trompes de Fallope.
un tissu endométriosique qui s'enkyste forme un endométriome.
Biopsie, faite au cours de la coelioscopie:
elle donne un diagnostic de certitude.
Endotest:
se fait sur un prélèvement salivaire.
le diagnostic se fait sur un séquençage des micro-ARN.
il est fiable en cas d'endométriose rectovaginale ou ovarienne.
il est indiqué si la clinique et l'imagerie n'arrivent pas à confirmer le diagnostic.
D'autres explorations peuvent rechercher une endométriose colique ou urinaire.
(L'hystérographie est plutôt destinée au diagnostic d'adénomyose)
Causes et corrélations:
L'endométriose est le résultat de menstruations rétrogrades dans les trompes.
Facteur familial:
le facteur génétique est en cause dans la moitié des cas.
un parent du 1er degré atteint d'endométriose est en faveur du diagnostic.
Facteurs de risques:
survenue précoce des premières règles et cycles courts.
nulliparité ou faible parité.
l'hyperestrogénie, elle est en plus un facteur aggravant la douleur.
tout obstacle à l'écoulement menstruel.
curetage de l'utérus.
port d'un stérilet.
perturbateurs endocriniens (cause non validée).
Orientation thérapeutique:
Pour les formes asymptomatiques découvertes fortuitement:
pas de traitement.
Traitement médical:
les traitements médicaux n'ont qu'un effet suspensif:
leur but est de calmer la douleur.
et de mettre le tissu endométrial au repos.
le traitement est fonction de l'impact de l'endométriose sur la qualité de vie.
chacun de ces traitements doit être testé pendant plusieurs mois.
calmer la douleur:
antalgiques de niveau I ou II, et plus rarement un antalgique de niveau III.
AINS, acide méfénamique, pour bloquer la libération des prostaglandines.
mais les AINS sont moins efficaces ici que dans la dysménorrhée.
il faut calmer la douleur pour éviter une mémoire de la douleur à long terme.
augmenter le taux de progestérone:
ou microprogestatif en continu: le désogestrel.
ou mieux, stérilet au lévonorgestrel.
ou blocage des règles avec la pilule:
pilule en continu de 2è génération.
on obtient une atrophie de l'endomètre avec impossibilité de grossesse.
en seconde intention un agoniste LH RH:
pour bloquer l'axe hypothalamo-hypophysaire.
triptoréline LP 3mg, 1im/mois pendant 6 mois.
il provoque une ménopause artificielle.
à associer à une pilule à climat progestatif pour prévenir l'ostéoporose.
le danazol est actif, mais il est mais mal toléré:
il a un effet androgénique et il crée une ménopause artificielle.
son intérêt est limité.
Prise en charge psychologique:
dans les cas où la qualité de vie est mauvaise.
Traitement chirurgical:
les échecs de la chirurgie sont fréquents, l'intervention est à discuter en cas:
d'endométriome de plus de 30mm.
de lésions adhérentielles.
d'obstruction des trompes de Fallope.
de douleurs pelviennes invalidantes résistant au traitement médical.
les deux techniques:
par coelioscopie, au cours de la coelioscopie diagnostique.
ou par laparotomie.
il peut s'agir d'une résection chirurgicale ou d'une destruction au laser.
les inconvénients:
risque de rechute si tous les foyers d'endométriose ne sont pas extirpés.
la fréquence des rechutes atteint 40% dans les 5 ans qui suivent.
risque de production d'adhérences.
l'opération d'endométriose de l'ovaire peut affecter la réserve ovarienne.
de nombreuses femmes estiment avoir été aggravées après l'opération.
dans l'endométriose la chirurgie n'est qu'un ultime recours.
après la chirurgie une pilule progestative en continu retarde les récidives.
Traitement de la stérilité:
il vaut mieux recourir à la procréation médicalement assistée qu'à l'opération:
si l'endométriose est la cause de la stérilité.
et si les douleurs sont maitrisées par le traitement médical.
Association de patients:
https://endo-france.france-assos-sante.org/
______________________________________________________________
acide méfénamique: Ponstyl 250
désogestrel: Désogestrel Biogaran 75µg
stérilet au lévonorgestrel: DIU Mirena
pilule en continu de 2è génération: Adépal
triptoréline LP 3mg: Décapeptil 3 LP
danazol: Danatrol