DOULEUR EPIGASTRIQUE
Un nerf viscéral n'est pas spécifique à un organe mais à un carrefour d'organes
Il donnera une information sur la souffrance d'organes différents
D'où la douleur épigastrique qui n'est pas toujours en rapport avec l'estomac
Clinique:
Interrogatoire:
circonstances d'apparition de la douleur.
date des premiers symptômes: douleur aiguë (< 7 jours) ou chronique (> 7 j.).
topographie de la douleur: le site douloureux peut être précis ou diffus.
type de douleur: brûlure, ballonnement, crampe, torsion, coup de poignard.
intensité de la douleur: d'emblée maximale, ou sans arrêt de l'activité.
rythme de la douleur: continue, ou intermittente.
horaire de la douleur: après les repas, diurne, nocturne.
douleur d'allure organique: elle est intense, sans rémission, à topographie fixe.
Irradiation: vers l'épaule droite, vers l'épaule gauche, vers le bas.
facteurs d'aggravation: le repas, la respiration profonde, la toux, la position.
facteurs de soulagement: l'alimentation, la flexion du tronc, un vomissement.
signes associés: fièvre, vomissements, hémorragie digestive, pâleur, etc.
noter une exposition à des toxiques.
Examen.clinique.
inspection, palpation, percussion et auscultation de l'abdomen.
hémodynamique, respiration, SpO2, etc.
Bandelettes: sang (glycémie capillaire) et urines (acétone, sang, protéines).
Examens complémentaires:
En fonction de l'orientation clinique:
CRP:
hémogramme.
calcémie.
bilan ionique.
lipasémie.
troponine.
D-dimères.
Rx du thorax.
abdomen sans préparation.
échographie des voies biliaires.
électrocardiogramme.
scanner abdominal.
Causes et corrélations: diagnostic en 3 étapes
1) Eliminer une urgence chirurgicale:
Arguments pour une perforation d'ulcère de l'estomac:
antécédents d'ulcère gastrique.
prise de médicaments gastrotoxiques.
image de pneumopéritoine sur l'abdomen sans préparation.
Arguments pour une cause biliaire (cholécystite aiguë, angiocholite):
irradiation de la douleur vers l'hypocondre droit ou vers l'omoplate droite.
douleur à l'inspiration profonde, Murphy.
Arguments pour une pancréatite aiguë:
douleur transfixiante.
atténuation de la douleur par la flexion du tronc.
lipasémie élevée à 3N.
Arguments pour une dissection aortique ou une rupture d'anévrisme de l'aorte:
douleur atroce, syncopale, irradiant vers le bas.
collapsus vasculaire.
Plus rarement:
appendicite sous-hépatique.
volvulus de l'estomac.
occlusion intestinale haute.
iléus biliaire par migration d'un calcul vésiculaire dans l'intestin par une fistule. abcès du foie.
2) Eliminer une urgence médicale:
Arguments pour un infarctus du myocarde inférieur:
patient à risque coronaire.
ECG.
Arguments pour une embolie pulmonaire:
facteurs de risque de thrombo-embolie.
présence d'une phlébite des membres inférieurs.
dosage des D-dimères et score de Wells.
Arguments pour une péricardite:
elle est aggravée par l'inspiration profonde.
elle est atténuée par la flexion du tronc.
Arguments pour une ischémie intestinale:
sujet polyvasculaire de > 50 ans.
diarrhée, rectorragie.
Plus rarement:
insuffisance cortico-surrénale aiguë.
acido-cétose diabétique.
fièvre familiale méditerranéenne.
angio-oedème héréditaire.
hypercalcémie.
porphyrie aiguë intermittente.
drépanocytose.
sevrage des opiacés.
purpura rhumatoïde chez l'enfant.
3) Puis revoir l'ensemble des étiologies par site anatomique:
Douleur de l'appareil digestif haut:
reflux gastro-oesophagien avec ou sans hernie hiatale.
dyspepsie fonctionnelle, elle est plus fréquente que l'ulcère d'estomac.
oesophagite.
spasmes de l'oesophage.
cardia hypertonique avec achalasie.
ulcère gastro-duodénal.
duodénite.
cancer de l'estomac avec altération de l'état général.
gastrite, elle est presque toujours asymptomatique.
anisakiase.
douleur iatrogène: aspirine, AINS, ..
Douleur d'origine pancréatique:
pancréatite chronique.
cancer du pancréas.
Douleur d'origine hépato-biliaire:
lithiase de la vésicule biliaire.
lithiase du cholédoque.
cholécystite aiguë.
cancer de l'ampoule de Vater.
abcès du foie.
Douleur d'origine thoracique (hors oesophage):
angor ou infarctus du myocarde.
péricardite.
dissection de l'aorte thoracique ou rupture d'anévrisme de l'aorte.
embolie pulmonaire.
pleurésie diaphragmatique.
douleur de la 8è dorsale, projetée vers l'épigastre.
syndrome de Cyriax se projetant vers l'épigastre.
Douleur d'origine intestinale:
dissection de l'aorte abdominale ou rupture d'anévrisme de l'aorte.
tumeur du côlon.
intestin irritable.
occlusion intestinale haute.
ischémie intestinale.
DOULEUR EPIGASTRIQUE
Un nerf viscéral n'est pas spécifique à un organe mais à un carrefour d'organes
Il donnera une information sur la souffrance d'organes différents
D'où la douleur épigastrique qui n'est pas toujours en rapport avec l'estomac
Clinique:
Interrogatoire:
circonstances d'apparition de la douleur.
date des premiers symptômes: douleur aiguë (< 7 jours) ou chronique (> 7 j.).
topographie de la douleur: le site douloureux peut être précis ou diffus.
type de douleur: brûlure, ballonnement, crampe, torsion, coup de poignard.
intensité de la douleur: d'emblée maximale, ou sans arrêt de l'activité.
rythme de la douleur: continue, ou intermittente.
horaire de la douleur: après les repas, diurne, nocturne.
douleur d'allure organique: elle est intense, sans rémission, à topographie fixe.
Irradiation: vers l'épaule droite, vers l'épaule gauche, vers le bas.
facteurs d'aggravation: le repas, la respiration profonde, la toux, la position.
facteurs de soulagement: l'alimentation, la flexion du tronc, un vomissement.
signes associés: fièvre, vomissements, hémorragie digestive, pâleur, etc.
noter une exposition à des toxiques.
Examen.clinique.
inspection, palpation, percussion et auscultation de l'abdomen.
hémodynamique, respiration, SpO2, etc.
Bandelettes: sang (glycémie capillaire) et urines (acétone, sang, protéines).
Examens complémentaires:
En fonction de l'orientation clinique:
CRP:
hémogramme.
calcémie.
bilan ionique.
lipasémie.
troponine.
D-dimères.
Rx du thorax.
abdomen sans préparation.
échographie des voies biliaires.
électrocardiogramme.
scanner abdominal.
Causes et corrélations: diagnostic en 3 étapes
1) Eliminer une urgence chirurgicale:
Arguments pour une perforation d'ulcère de l'estomac:
antécédents d'ulcère gastrique.
prise de médicaments gastrotoxiques.
image de pneumopéritoine sur l'abdomen sans préparation.
Arguments pour une cause biliaire (cholécystite aiguë, angiocholite):
irradiation de la douleur vers l'hypocondre droit ou vers l'omoplate droite.
douleur à l'inspiration profonde, Murphy.
Arguments pour une pancréatite aiguë:
douleur transfixiante.
atténuation de la douleur par la flexion du tronc.
lipasémie élevée à 3N.
Arguments pour une dissection aortique ou une rupture d'anévrisme de l'aorte:
douleur atroce, syncopale, irradiant vers le bas.
collapsus vasculaire.
Plus rarement:
appendicite sous-hépatique.
volvulus de l'estomac.
occlusion intestinale haute.
iléus biliaire par migration d'un calcul vésiculaire dans l'intestin par une fistule. abcès du foie.
2) Eliminer une urgence médicale:
Arguments pour un infarctus du myocarde inférieur:
patient à risque coronaire.
ECG.
Arguments pour une embolie pulmonaire:
facteurs de risque de thrombo-embolie.
présence d'une phlébite des membres inférieurs.
dosage des D-dimères et score de Wells.
Arguments pour une péricardite:
elle est aggravée par l'inspiration profonde.
elle est atténuée par la flexion du tronc.
Arguments pour une ischémie intestinale:
sujet polyvasculaire de > 50 ans.
diarrhée, rectorragie.
Plus rarement:
insuffisance cortico-surrénale aiguë.
acido-cétose diabétique.
fièvre familiale méditerranéenne.
angio-oedème héréditaire.
hypercalcémie.
porphyrie aiguë intermittente.
drépanocytose.
sevrage des opiacés.
purpura rhumatoïde chez l'enfant.
3) Puis revoir l'ensemble des étiologies par site anatomique:
Douleur de l'appareil digestif haut:
reflux gastro-oesophagien avec ou sans hernie hiatale.
dyspepsie fonctionnelle, elle est plus fréquente que l'ulcère d'estomac.
oesophagite.
spasmes de l'oesophage.
cardia hypertonique avec achalasie.
ulcère gastro-duodénal.
duodénite.
cancer de l'estomac avec altération de l'état général.
gastrite, elle est presque toujours asymptomatique.
anisakiase.
douleur iatrogène: aspirine, AINS, ..
Douleur d'origine pancréatique:
pancréatite chronique.
cancer du pancréas.
Douleur d'origine hépato-biliaire:
lithiase de la vésicule biliaire.
lithiase du cholédoque.
cholécystite aiguë.
cancer de l'ampoule de Vater.
abcès du foie.
Douleur d'origine thoracique (hors oesophage):
angor ou infarctus du myocarde.
péricardite.
dissection de l'aorte thoracique ou rupture d'anévrisme de l'aorte.
embolie pulmonaire.
pleurésie diaphragmatique.
douleur de la 8è dorsale, projetée vers l'épigastre.
syndrome de Cyriax se projetant vers l'épigastre.
Douleur d'origine intestinale:
dissection de l'aorte abdominale ou rupture d'anévrisme de l'aorte.
tumeur du côlon.
intestin irritable.
occlusion intestinale haute.
ischémie intestinale.