FIBRILLATION ATRIALE autrefois nommée fibrillation auriculaire (fréquent)
???Fibrillation atriale | Durée (spontanée ou après cardioversion) |
Paroxystique ................................
| Entre 30 secondes et 7 jours |
Persistante ...................................
| Entre 7 jours et 1 an |
Permanente ...............................
| Plus de 1 an? ?? |
Clinique:
Age:
fréquent surtout chez la personne âgée, l'incidence augmente avec l'âge.
c'est le trouble du rythme le plus fréquent.
Symptômes cardiaques inconstants:
palpitations.
dyspnée d'effort.
asthénie.
précordialgies ou oppressions.
syncopes dues à l'hypotension artérielle.
mais 1 patient sur 3 est asymptomatique.
Examen:
tachycardie irrégulière à 100/180 avec amplitudes variables.
auscultation chez les personnes âgées pour dépister les formes silencieuses.
Complications:
insuffisance cardiaque, avec baisse du débit cardiaque de plus de 30%.
insuffisance coronarienne.
AVC dû à un thrombus de l'auricule gauche (risque de 8%/an après 75 ans).
les démences vasculaires sont favorisées par la fibrillation atriale.
le risque de mortalité prématurée est augmenté en cas de fibrillation atriale.
Maladies associées:
association à un bloc sino-auriculaire: c'est la maladie du sinus.
association à un Wolf-Parkinson-White: risque de fibrillation ventriculaire.
Evaluation du risque embolique par le score de CHA2DS2-vasc:
C insuffisance Cardiaque ........................... H Hypertension artérielle ........................ A Age égal ou supérieur à 75 ans ......... D Diabète .............................................. S antécédent d'accident iSchémique transitoire ou d'AVC V maladie Vasculaire, coronaires, aorte, artères des MI A Age entre 65 et 74 ans ....................... Sc Sexe féminin ..................................... TOTAL ................................................... | 1 point 1 point 2 points 1 point 2 points 1 point 1 point 1 point --------- |
Résultat en fonction du nombre de points: CHADS2-vasc = 0 ............................................risque embolique = insignifiant CHADS2-vasc = 1 ............................................risque embolique = 1,3 par an CHADS2-vasc = 2 ............................................risque embolique = 2,2 par an |
Ce score n'est pas applicable aux porteurs de valves mécaniques (haut risque).
Les sujets de > 75 ans avec CHADS2 seront traités, sauf risque hémorragique.
Signes d'alerte Fréquence cardiaque très rapide ou très lente Angor récent ou aggravé Troubles neurologiques moteurs, sensitifs ou sensoriels Prise de poids rapide ou dyspnée Lipothymies ou syncopes sous traitement antiarythmique, malaises à répétition, Hémorragie sous anticoagulants |
Examens complémentaires:
ECG:
absence d'ondes P (tandis que les ondes P de la tachysystolie sont visibles).
ondes f (400 à 600/min), c'est la fibrillation atriale.
espacement irrégulier des complexes QRS qui sont fins.
Holter ECG:
il enregistre l'ECG sur 24 ou 48 heures.
Enregistreur d'évènement:
en cas de fibrillation paroxystique, le patient peut déclencher l'enregistrement.
l'appareil est porté pendant une à deux semaines.
Dosage de la TSH:
pour éliminer une hyperthyroïdie.
et pour avoir un taux de référence avant une prise d'amiodarone.
Echographie du coeur:
dilatation des oreillettes.
recherche d'une valvulopathie.
évaluation de la fonction systolique, mesure de la fraction d'éjection.
recherche d'un thrombus intracavitaire par échographie transoesophagienne.
(l'échographie transthoracique est peu fiable pour un thrombus intracardiaque)
Causes et corrélations:
Age:
atteint 5% des sujets de plus de 65 ans et 10% des sujets de plus de 80 ans.
le passage en fibrillation est un devenir quasi-normal chez la personne âgée.
facteurs: la dilatation de l'oreillette gauche et la stase dans l'auricule gauche.
chez le sujet âgé il y a toujours une stase dans l'auricule gauche.
Hypertension artérielle:
avec hypertrophie ventriculaire gauche.
Valvulopathies mitrales:
rétrécissement mitral.
insuffisance mitrale.
ou prothèse mitrale.
Autres cardiopathies:
insuffisance coronarienne avec ou sans infarctus.
cardiomyopathie dilatée, cardiomyopathie hypertrophique.
insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée.
cardiopathie congénitale, essentiellement la communication interauriculaire.
Apnée du sommeil:
comme la fibrillation auriculaire, sa fréquence augmente avec l'âge.
Maladies métaboliques:
surtout l'hyperthyroïdie.
diabète.
obésité.
Facteurs toxiques:
tabac.
alcool même à faible dose.
Facteurs iatrogènes:
AINS, biphosphonate, lévothyroxine, miansérine, sumatripan, bêta-2 stimulant,
mirabégron, gabapentine, prégabaline.
certaines boissons énergisantes (Red Bull).
Facteurs génétiques: loci 4q25, 16q22 et 1q21.
Fibrillation atriale idiopathique.
Prévention:
L'activité physique protégerait partiellement contre la fibrillation atriale.
En cas d'antécédent de fibrillation paroxystique:
éviter le café, le thé, l'alcool, le tabac, le stress.
Dépistage:
Dépister les formes asymptomatiques:
prendre le pouls systématiquement chez tous les sujets de plus de 65 ans.
faire un ECG si le pouls est irrégulier.
apprendre aux patients à prendre le pouls radial pour vérifier s'il est régulier.
une montre connectée ou un smartphone peuvent révéler une fibrillation..
Orientation thérapeutique:
Traitement étiologique:
correction d'une hypertension artérielle.
correction d'une insuffisance cardiaque.
correction d'une thyrotoxicose.
réduction du surpoids:
elle réduit le nombre d'épisodes de fibrillations paroxystiques.
elle peut faire régresser une fibrillation permanente.
correction d'une hyperlipidémie.
un exercice physique modéré diminue également le nombre des épisodes.
arrêt de l'alcool et du tabac.
Traitement anticoagulant:
Dans l'immédiat, en cas de passage récent en fibrillation:
une oreillette qui ne se contracte pas favorise la formation de caillots.
le risque thrombo-embolique est élevé dans les premières heures.
faire d'urgence un anticoagulant: énoxaparine sodique, 1mg/kgx2j, en sc.
chez l'insuffisant rénal préférer l'héparine calcique, 2.500u/kg en sc.
si le diagnostic de fibrillation est infirmé l'héparine sera arrêtée.
si le diagnostic est confirmé, le traitement sera poursuivi.
Evaluer le risque d'embolie (CHADS > 1):
faire un traitement anticoagulant par antivitamine K.
warfarine mg, débuter par 1co. et adapter la dose après le 3e co.
en obtenant un INR de 2 à 3 en l'absence de valvulopathie.
ou un INR de 2,5 à 3,5 en cas de valvulopathie.
ce traitement devrait être à vie, même si le rythme sinusal est rétabli.
savoir qu'il existe un risque d'AVC à l'arrêt du traitement.
à priori toute fibrillation atriale doit être anticoagulée.
les exceptions doivent être discutées avec le spécialiste (risque hémorragique).
les chutes ne sont pas une contre-indication au traitement anticoagulant.
le rapport bénéfice / risque peut être défavorable chez un sujet âgé.
mais si un sujet de 90 ans est déjà sous AVK, le laisser sous AVK.
Certains experts préfèrent les anticoagulants oraux directs:
les inhibiteurs directs du facteur Xa ( rivaroxaban ) ont cette indication.
un AVK bien dosé serait moins à risque d'hémorragie que l'anticoagulant direct.
mais ces anticoagulants oraux directs peuvent être prescrit à dose réduite.
Alternative au traitement anticoagulant:
occlusion de l'auricule gauche avec une prothèse par voie percutanée.
c'est une solution pour les patients > 75 ans ou ayant un risque hémorragique.
même les fibrillations sous anticoagulants peuvent avoir des caillots persistants.
un filtre carotidien peut empêcher la migration des caillots vers le cerveau.
l'aspirine et les autres antiagrégants ne sont plus conseillés dans la fibrillation.
Contrôle du rythme:
La restauration du rythme sinusal peut être indiquée:
si la fibrillation est récente.
si la fibrillation est mal tolérée.
si le nombre de récidives est faible.
à condition que le patient soit sous anticoagulation efficace.
si le retour sinusal est spontané, la cardioversion attendra 48 heures.
en dehors de ces cas, elle est peu pratiquée à cause des rechute.
un tiers des patients récidivent en moins d'un an.
1) cardioversion par choc électrique:
si le patient a moins de 65 ans.
si la fibrillation est récente.
si le patient n'est pas sous digitalique.
si la kaliémie est normale.
s'il n'y a pas déjà eu plusieurs échecs du choc électrique.
s'il n'y a pas de dilatation importante de l'oreillette.
s'il n'y a pas de caillot dans les cavités cardiaques.
s'il n'y a pas eu d'intervention chirurgicale récente.
efficace 9 fois sur 10, mais la rechute surviendra une fois sur deux.
2) ou cardioversion pharmacodynamique:
elle est peu utilisée dans la fibrillation atriale permanente.
en milieu hospitalier on utilise la flécaïnide iv ou per os sous monitoring.
3) ou ablation du tissu atrial à l'origine de l'arythmie:
après échec des méthodes précédentes ou d'emblée.
ablation par radiofréquence des foyers ectopiques, à l'aide d'une sonde.
ou cryoablation avec un ballon placé à l'ostium des veines pulmonaires.
ou ablation chirurgicale à coeur ouvert.
ce sont des indications de choix pour la fibrillation récente d'un sujet jeune.
respecter les contre-indications: thrombus de l'oreillette gauche, ..
la technique d'avenir c'est la radiothérapie locale ciblée.
la destruction du foyer ectopique est plus efficace que les antiarythmiques.
4) d'autres solutions ont été proposées:
destruction du noeud AV et pose d'un pacemaker.
occlusion de l'auricule gauche.
Si la fibrillation a été réduite:
prévention des récidives de fibrillation atriale avec un antiarythmique:
propranolol ou flécaïdine ou amiodarone.
mais le rapport bénéfice / risque n'est pas favorable.
et les rechutes sont fréquentes.
laisser l'anticoagulant.
Ou contrôle de la fréquence en laissant le malade en fibrillation:
Réduire la fréquence cardiaque à environ 80 ou 90 pulsations/minute:
d'autant plus impératif que la tachycardie est mal tolérée.
en?ère intention un ß-bloquant: propranolol.
en 2è intention: inhibiteur calcique bradycardisant: vérapamil ou diltiazem.
à préférer à la digoxine 0,25 mg, 1co/j. qu'il vaut mieux éviter.
réduire la fréquence est plus important que restaurer le rythme sinusal.
Suivi:
Suivi régulier des examens cliniques.
Suivi de l'observance du traitement: prise de l'anticoagulant et contrôles.
ECG au moins une fois par an.
Pronostic:
Surrisque de mortalité cardiovasculaire que le rythme soit restauré ou non:
mais le pronostic est meilleur si le rythme sinusal peut être maintenu.
le patient doit être suivi pour surveiller les récidives.
______________________________________________________________________________________
énoxaparine sodique: Lovénox
héparine calcique: Calciparine
warfarine: Coumadine 2mg et 5mg
rivaroxaban: Xarelto
amiodarone 200mg: Cordarone 200
flécaïnide: Flécaïne
propranolol: Propranolol Teva
vérapamil: Isoptine 40, 120 ou 240
diltiazem: Tildiem
digoxine 0,25mg: Digoxine 0,25mg
FIBRILLATION ATRIALE autrefois nommée fibrillation auriculaire (fréquent)
???Fibrillation atriale | Durée (spontanée ou après cardioversion) |
Paroxystique ................................
| Entre 30 secondes et 7 jours |
Persistante ...................................
| Entre 7 jours et 1 an |
Permanente ...............................
| Plus de 1 an? ?? |
Clinique:
Age:
fréquent surtout chez la personne âgée, l'incidence augmente avec l'âge.
c'est le trouble du rythme le plus fréquent.
Symptômes cardiaques inconstants:
palpitations.
dyspnée d'effort.
asthénie.
précordialgies ou oppressions.
syncopes dues à l'hypotension artérielle.
mais 1 patient sur 3 est asymptomatique.
Examen:
tachycardie irrégulière à 100/180 avec amplitudes variables.
auscultation chez les personnes âgées pour dépister les formes silencieuses.
Complications:
insuffisance cardiaque, avec baisse du débit cardiaque de plus de 30%.
insuffisance coronarienne.
AVC dû à un thrombus de l'auricule gauche (risque de 8%/an après 75 ans).
les démences vasculaires sont favorisées par la fibrillation atriale.
le risque de mortalité prématurée est augmenté en cas de fibrillation atriale.
Maladies associées:
association à un bloc sino-auriculaire: c'est la maladie du sinus.
association à un Wolf-Parkinson-White: risque de fibrillation ventriculaire.
Evaluation du risque embolique par le score de CHA2DS2-vasc:
C insuffisance Cardiaque ........................... H Hypertension artérielle ........................ A Age égal ou supérieur à 75 ans ......... D Diabète .............................................. S antécédent d'accident iSchémique transitoire ou d'AVC V maladie Vasculaire, coronaires, aorte, artères des MI A Age entre 65 et 74 ans ....................... Sc Sexe féminin ..................................... TOTAL ................................................... | 1 point 1 point 2 points 1 point 2 points 1 point 1 point 1 point --------- |
Résultat en fonction du nombre de points: CHADS2-vasc = 0 ............................................risque embolique = insignifiant CHADS2-vasc = 1 ............................................risque embolique = 1,3 par an CHADS2-vasc = 2 ............................................risque embolique = 2,2 par an |
Ce score n'est pas applicable aux porteurs de valves mécaniques (haut risque).
Les sujets de > 75 ans avec CHADS2 seront traités, sauf risque hémorragique.
Signes d'alerte Fréquence cardiaque très rapide ou très lente Angor récent ou aggravé Troubles neurologiques moteurs, sensitifs ou sensoriels Prise de poids rapide ou dyspnée Lipothymies ou syncopes sous traitement antiarythmique, malaises à répétition, Hémorragie sous anticoagulants |
Examens complémentaires:
ECG:
absence d'ondes P (tandis que les ondes P de la tachysystolie sont visibles).
ondes f (400 à 600/min), c'est la fibrillation atriale.
espacement irrégulier des complexes QRS qui sont fins.
Holter ECG:
il enregistre l'ECG sur 24 ou 48 heures.
Enregistreur d'évènement:
en cas de fibrillation paroxystique, le patient peut déclencher l'enregistrement.
l'appareil est porté pendant une à deux semaines.
Dosage de la TSH:
pour éliminer une hyperthyroïdie.
et pour avoir un taux de référence avant une prise d'amiodarone.
Echographie du coeur:
dilatation des oreillettes.
recherche d'une valvulopathie.
évaluation de la fonction systolique, mesure de la fraction d'éjection.
recherche d'un thrombus intracavitaire par échographie transoesophagienne.
(l'échographie transthoracique est peu fiable pour un thrombus intracardiaque)
Causes et corrélations:
Age:
atteint 5% des sujets de plus de 65 ans et 10% des sujets de plus de 80 ans.
le passage en fibrillation est un devenir quasi-normal chez la personne âgée.
facteurs: la dilatation de l'oreillette gauche et la stase dans l'auricule gauche.
chez le sujet âgé il y a toujours une stase dans l'auricule gauche.
Hypertension artérielle:
avec hypertrophie ventriculaire gauche.
Valvulopathies mitrales:
rétrécissement mitral.
insuffisance mitrale.
ou prothèse mitrale.
Autres cardiopathies:
insuffisance coronarienne avec ou sans infarctus.
cardiomyopathie dilatée, cardiomyopathie hypertrophique.
insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée.
cardiopathie congénitale, essentiellement la communication interauriculaire.
Apnée du sommeil:
comme la fibrillation auriculaire, sa fréquence augmente avec l'âge.
Maladies métaboliques:
surtout l'hyperthyroïdie.
diabète.
obésité.
Facteurs toxiques:
tabac.
alcool même à faible dose.
Facteurs iatrogènes:
AINS, biphosphonate, lévothyroxine, miansérine, sumatripan, bêta-2 stimulant,
mirabégron, gabapentine, prégabaline.
certaines boissons énergisantes (Red Bull).
Facteurs génétiques: loci 4q25, 16q22 et 1q21.
Fibrillation atriale idiopathique.
Prévention:
L'activité physique protégerait partiellement contre la fibrillation atriale.
En cas d'antécédent de fibrillation paroxystique:
éviter le café, le thé, l'alcool, le tabac, le stress.
Dépistage:
Dépister les formes asymptomatiques:
prendre le pouls systématiquement chez tous les sujets de plus de 65 ans.
faire un ECG si le pouls est irrégulier.
apprendre aux patients à prendre le pouls radial pour vérifier s'il est régulier.
une montre connectée ou un smartphone peuvent révéler une fibrillation..
Orientation thérapeutique:
Traitement étiologique:
correction d'une hypertension artérielle.
correction d'une insuffisance cardiaque.
correction d'une thyrotoxicose.
réduction du surpoids:
elle réduit le nombre d'épisodes de fibrillations paroxystiques.
elle peut faire régresser une fibrillation permanente.
correction d'une hyperlipidémie.
un exercice physique modéré diminue également le nombre des épisodes.
arrêt de l'alcool et du tabac.
Traitement anticoagulant:
Dans l'immédiat, en cas de passage récent en fibrillation:
une oreillette qui ne se contracte pas favorise la formation de caillots.
le risque thrombo-embolique est élevé dans les premières heures.
faire d'urgence un anticoagulant: énoxaparine sodique, 1mg/kgx2j, en sc.
chez l'insuffisant rénal préférer l'héparine calcique, 2.500u/kg en sc.
si le diagnostic de fibrillation est infirmé l'héparine sera arrêtée.
si le diagnostic est confirmé, le traitement sera poursuivi.
Evaluer le risque d'embolie (CHADS > 1):
faire un traitement anticoagulant par antivitamine K.
warfarine mg, débuter par 1co. et adapter la dose après le 3e co.
en obtenant un INR de 2 à 3 en l'absence de valvulopathie.
ou un INR de 2,5 à 3,5 en cas de valvulopathie.
ce traitement devrait être à vie, même si le rythme sinusal est rétabli.
savoir qu'il existe un risque d'AVC à l'arrêt du traitement.
à priori toute fibrillation atriale doit être anticoagulée.
les exceptions doivent être discutées avec le spécialiste (risque hémorragique).
les chutes ne sont pas une contre-indication au traitement anticoagulant.
le rapport bénéfice / risque peut être défavorable chez un sujet âgé.
mais si un sujet de 90 ans est déjà sous AVK, le laisser sous AVK.
Certains experts préfèrent les anticoagulants oraux directs:
les inhibiteurs directs du facteur Xa ( rivaroxaban ) ont cette indication.
un AVK bien dosé serait moins à risque d'hémorragie que l'anticoagulant direct.
mais ces anticoagulants oraux directs peuvent être prescrit à dose réduite.
Alternative au traitement anticoagulant:
occlusion de l'auricule gauche avec une prothèse par voie percutanée.
c'est une solution pour les patients > 75 ans ou ayant un risque hémorragique.
même les fibrillations sous anticoagulants peuvent avoir des caillots persistants.
un filtre carotidien peut empêcher la migration des caillots vers le cerveau.
l'aspirine et les autres antiagrégants ne sont plus conseillés dans la fibrillation.
Contrôle du rythme:
La restauration du rythme sinusal peut être indiquée:
si la fibrillation est récente.
si la fibrillation est mal tolérée.
si le nombre de récidives est faible.
à condition que le patient soit sous anticoagulation efficace.
si le retour sinusal est spontané, la cardioversion attendra 48 heures.
en dehors de ces cas, elle est peu pratiquée à cause des rechute.
un tiers des patients récidivent en moins d'un an.
1) cardioversion par choc électrique:
si le patient a moins de 65 ans.
si la fibrillation est récente.
si le patient n'est pas sous digitalique.
si la kaliémie est normale.
s'il n'y a pas déjà eu plusieurs échecs du choc électrique.
s'il n'y a pas de dilatation importante de l'oreillette.
s'il n'y a pas de caillot dans les cavités cardiaques.
s'il n'y a pas eu d'intervention chirurgicale récente.
efficace 9 fois sur 10, mais la rechute surviendra une fois sur deux.
2) ou cardioversion pharmacodynamique:
elle est peu utilisée dans la fibrillation atriale permanente.
en milieu hospitalier on utilise la flécaïnide iv ou per os sous monitoring.
3) ou ablation du tissu atrial à l'origine de l'arythmie:
après échec des méthodes précédentes ou d'emblée.
ablation par radiofréquence des foyers ectopiques, à l'aide d'une sonde.
ou cryoablation avec un ballon placé à l'ostium des veines pulmonaires.
ou ablation chirurgicale à coeur ouvert.
ce sont des indications de choix pour la fibrillation récente d'un sujet jeune.
respecter les contre-indications: thrombus de l'oreillette gauche, ..
la technique d'avenir c'est la radiothérapie locale ciblée.
la destruction du foyer ectopique est plus efficace que les antiarythmiques.
4) d'autres solutions ont été proposées:
destruction du noeud AV et pose d'un pacemaker.
occlusion de l'auricule gauche.
Si la fibrillation a été réduite:
prévention des récidives de fibrillation atriale avec un antiarythmique:
propranolol ou flécaïdine ou amiodarone.
mais le rapport bénéfice / risque n'est pas favorable.
et les rechutes sont fréquentes.
laisser l'anticoagulant.
Ou contrôle de la fréquence en laissant le malade en fibrillation:
Réduire la fréquence cardiaque à environ 80 ou 90 pulsations/minute:
d'autant plus impératif que la tachycardie est mal tolérée.
en?ère intention un ß-bloquant: propranolol.
en 2è intention: inhibiteur calcique bradycardisant: vérapamil ou diltiazem.
à préférer à la digoxine 0,25 mg, 1co/j. qu'il vaut mieux éviter.
réduire la fréquence est plus important que restaurer le rythme sinusal.
Suivi:
Suivi régulier des examens cliniques.
Suivi de l'observance du traitement: prise de l'anticoagulant et contrôles.
ECG au moins une fois par an.
Pronostic:
Surrisque de mortalité cardiovasculaire que le rythme soit restauré ou non:
mais le pronostic est meilleur si le rythme sinusal peut être maintenu.
le patient doit être suivi pour surveiller les récidives.
______________________________________________________________________________________
énoxaparine sodique: Lovénox
héparine calcique: Calciparine
warfarine: Coumadine 2mg et 5mg
rivaroxaban: Xarelto
amiodarone 200mg: Cordarone 200
flécaïnide: Flécaïne
propranolol: Propranolol Teva
vérapamil: Isoptine 40, 120 ou 240
diltiazem: Tildiem
digoxine 0,25mg: Digoxine 0,25mg