SOINS PALLIATIFS
Les 5 plaintes les + fréquentes: anxiété, douleur, dyspnée, nausées, constipation
Conduite à tenir suivant le stade de la maladie:
| phase curative | phase palliative | phase terminale |
Pronostic | guérison ou rémission durable | < 3 mois | heures ou jours |
Objectif | quantité de vie | qualité de vie | confort |
Morbidité du traitement | peut être élevée | faible | risques |
Intensité du traitement | indiscutable | discutée | non |
Examens complémentaires | oui | à discuter | non |
Contre les douleurs nociceptives:
Antalgiques des 3 paliers:
palier I: aspirine, paracétamol, jusqu'à 4 grammes/jour.
palier II: paracétamol codéine, tramadol.
palier III: les morphiniques:
à libération immédiate, en comprimé: morphine 10 ou 20mg.
à libération prolongée: morphine LP 10, 30, 60, 100 ou 200mg.
en patch: fentanyl patch de 25, 50, 75, 100 µg/heure tous les 3 jours.
agoniste-antagoniste: buprénorphine 0,2mg, en prise sublinguale.
équivalence de la morphine iv = 1/3 de la dose de morphine orale.
la morphine sous-cutanée commence à agir en 20 ou 30 minutes.
Pour administrer la morphine à la seringue électrique:
utiliser le chlorhydrate de morphine 20mg/mL.
diluer la morphine: 50mg de morphine dans 50mL de sérum physiologique.
cette dilution permet d'éviter les erreurs puisque 1mL = 1mg de morphine.
le début peut être de 1mg/heure.
l'augmentation se fait par paliers et en fonction des besoins.
pour faire un bolus, administrer 1/24e de la dose journalière.
Surveiller les effets secondaires des morphiniques:
traiter systématiquement la constipation associée.
traiter les nausées et vomissements: métoclopramide, halopéridol, ..
surdosage: faire de la naloxone à plusieurs reprises, sa 1/2 vie étant courte.
Surdosage des médicaments:
il faut améliorer le confort des patients même si les doses sont importante.
ce surdosage est licite dans la mesure ou il n'y a pas intention de tuer.
le médecin soulagera le patient même si c'est en abrégeant sa vie (Léonetti).
En cas de difficulté pour maintenir une sédation à domicile:
faire appel à une HAD (Hopitalisation A Domicile)..
Contre les douleurs neurologiques :
Amitriptyline, clomipramine ou imipramine.
Ils potentialisent les morphiniques et ont un effet antalgique propre.
Commencer par de petites doses le soir et augmenter par paliers.
Surveiller les effets secondaires:
sédation, hypotension orthostatique, arythmie, rétention d'urines.
Contre les douleurs fulgurantes de désafférentation :
Clonazépam.
Acide valproïque.
Ou carbamazépine.
Ces produits seront administrés à doses progressives.
Sédation profonde et continue jusqu'au décès:
Quand la morphine est inefficace:
Midazolam en perfusion, commencer à 1mg par heure:
dose à adapter toute les 30 minutes jusqu'à l'obtention de la sédation profonde.
utiliser midazolam , sa demi-vie est courte.
il diminue la vigilance du patient, sa situation est ainsi mieux supportée.
Ou midazolam par bolus de 1mg en 30 secondes:
à renouveler toutes les 3 minutes jusqu'à l'obtention de la sédation profonde.
ce produit peut être délivré par la Pharmacie des Hôpitaux.
cette sédation demande une surveillance appropriée.
elle doit être surveillée par une équipe spécialisée en soins palliatifs.
Contre les affections de la bouche:
Brossage des dents 2 fois par jour pendant 3 minutes:
ou nettoyage du dentier.
Maintenir la bouche humide:
la salive ne doit pas être collante et la muqueuse doit être rose et humide.
boissons fréquentes, bonbons, chewing-gum.
humecter les lèvres.
pulvérisations d'eau minérale à l'intérieur des joues, ou brumisateur.
sucer des glaçons aromatisés.
dans une bouche sèche la salive artificielle n'est pas très efficace.
une bouche très sèche peut être améliorée par une huile ou de la paraffine.
Surveiller l'apparition d'une candidose buccale:
bains de bouche avec du sérum bicarbonaté à 1,4 %.
ou nystatine suspension 100.000U en badigeon dans la bouche.
En cas d'aphtose buccale:
appliquer un coton-tige humide imprégné d'aspirine en poudre.
En cas de bouche très sale:
décapage avec glycérine boratée à 10%.
morceaux d'ananas à sucer.
bains de bouche de Coca-cola.
bain de bouche avec de l'eau oxygénée, 1càc dans un 1/2 verre d'eau tiède.
En cas de bouche nauséabonde:
chlorhexidine, chlorambutol, 0,5mL/0,5g pour 100mL, en bains de bouche.
à faire pendant 8 jours.
En cas de bouche hémorragique:
vérifier l'absence de trouble de l'hémostase.
maintenir localement un hémostatique: alginate de calcium .
ou badigeonner avec lidocaïne, épinéphrine, 200mg/100µg pour 20mL.
Contre la déshydratation:
Les petits moyens pour lutter contre la sensation de soif:
maintenir l'humidité de la langue.
utiliser les aérosols humidificateurs.
Réhydratation orale:
faire boire à la demande en fonction de la soif, en position assise.
varier les boissons: jus de fruits, café, boissons pétillantes et fraiches, ..
proposer l'eau gélifiée aromatisée, elle prévient les fausses routes.
chez le sujet nauséeux privilégier les boissons fraiches.
Réhydratation parentérale:
perfusions intraveineuses.
ou perfusions sous-cutanées: 500mL de ClNa à 0,9% par jour.
Réhydratation par voie rectale:
utiliser une sonde fine poussée à 40 cm, régler le débit à 50mL/heure.
La déshydratation peut être souhaitable en fin de vie:
rien ne prouve qu'elle altère la qualité de vie.
elle provoque une insuffisance rénale, favorise la somnolence.
elle diminue les oedèmes, les vomissements et des sécrétions bronchiques.
elle atténue la douleur en augmentant la cétose.
l'absence d'hydratation peut hâter la mort, sans souffrance supplémentaire.
rechercher la qualité de vie plus que la prolongation de la vie.
ne pas s'acharner à réhydrater le malade en fin de vie.
Contre la dyspnée:
Corriger la cause:
insuffisance cardiaque.
obstruction bronchique.
infection pulmonaire.
épanchement pleural.
anémie.
douleur thoracique, ..
Position demi-assise dans une atmosphère calme.
On peut ralentir une polypnée en augmentant la dose de morphine:
c'est le meilleur traitement symptomatique.
Calmer l'anxiété, aggravée par la dyspnée, avec une benzodiazépine.
Aspiration pharyngée en cas de sécrétions muco-purulentes.
L'oxygénothérapie n'améliore pas la dyspnée terminale.
Contre l'asthénie:
Corriger une anémie:
corriger les carences: acide folique, vitamine B12, sulfate ferreux, ..
érythropoïétine, en cas de chute du taux d'hémoglobine < 11g/L.
si l'érythropoïétine est inefficace passer aux transfusions.
Antidépresseurs.
Corticoïdes en cures courtes de 5 à 10 jours:
prednisolone 5, 10 ou 20mg, 0,25 à 0,50mg par kilo de poids, le matin.
La prescription d'amphétamines n'est pas recommandée.
Contre l'anorexie:
Fractionner les repas.
Eviter les odeurs désagréables ou le bruit pendant les repas.
Ne conserver que l'alimentation plaisir en laissant choisir le menu au patient.
Adapter les aliments aux troubles de la déglutition, aux prothèses dentaires.
Soigner la présentation des repas:
éviter viandes rouges, légumes verts et fruits crus.
préférer viandes blanches, oeufs, poissons, féculents, fruits cuits.
les aliments seront souvent préférés frais ou à température ambiante.
présenter des petites quantités à la fois.
Enrichissement calorique de l'alimentation par l'ajout de:
beurre, huile, crème, fromage miel, sucre.
Compléter les repas:
compléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotidiques.
boissons nutritives.
Pratiquer les soins infirmiers à distance des repas.
Corticoïdes:
prednisolone 5 ou 20mg, 0,25 à 0,50mg par kg de poids, le matin.
à faire en cures de durée inférieure à un mois, parce que l'effet s'épuise.
Si l'anorexie persiste et si l'espérance de vie est supérieure à 3 mois:
alimentation par sonde naso-gastrique.
ou alimentation par gastrostomie.
ou nutrition parentérale avec glucose, lipides et acides aminés.
Le cannabis stimule l'appétit des cancéreux et des sidéen, mais est illégal.
L'alimentation artificielle n'est plus une indication.
Contre les nausées et les vomissements:
Rechercher une cause: hypercalcémie, hypertension intracrânienne.
Fractionner les repas.
Eviter les odeurs désagréables ou le bruit pendant les repas.
Préférer les aliments froids.
Boire en dehors des repas plutôt que pendant.
Ajuster les médicaments favorisant les vomissements: opioïdes, chimiothérapie.
Prescrire un antiémétique 30 minutes avant les repas: métoclopramide.
Si c'est insuffisant prescrire de l'halopéridol.
Contre le hoquet:
Les traitements sont peu efficaces.
Antiacide gastrique: alginate de Na, bicarbonate de Na, 500mg/267mg.
Antiémétique: métoclopramide.
Contre l'hypersécrétion salivaire ou bronchique ou intestinale:
La scopolamine est un antisécrétoire cholinergique:
scopolamine 20mg/mL, 0,25 à 0,50mg en sc ou en iv par 24h.
puis adapter la dose.
Contre la constipation:
Elle est favorisée par l'alitement, la déshydratation, les opiacés, les tricycliques.
Obtenir des selles molles dès le début de l'alitement.
pruneaux, lactulose, mucilages, macrogol, huile de paraffine, lavements.
En cas d'échec il faut avoir recours aux lavements et à la pyridostigmine 60mg.
Vérifier l'absence de fécalome.
Contre l'occlusion intestinale:
Revoir les causes métaboliques ou médicamenteuses pouvant être en cause.
Corticoïde injectable:
pour leur effet anti-inflammatoire, anti-émétique et stimulant..
Antisécrétoire et antipéristaltique:
scopolamine 20mg/mL en injection im ou sc.
ou octréotide 500µg/1mL, 0,3 à 0,6 mg/j. en perfusion sc.
Ou hospitalisation pour intervention:
endoprothèse gastro-duodénale.
ou endoprothèse colo-rectale.
ou gastrostomie, moins inconfortable que la sonde naso-gastrique.
ou jéjunostomie de décharge.
Contre la diarrhée:
Régime sans résidus.
Antidiarrhéiques.
Contre l'apparition d'escarres:
Faire un traitement préventif des escarres.
Assurer un apport en protéines suffisant.
Contre une agitation:
Rechercher les causes de l'agitation et les corriger:
globe vésical.
fécalome.
douleur.
hypercalcémie.
hypertension intracrânienne, ..
Si un sédatif devient nécessaire, prescrire:
une benzodiazépine: diazépam.
ou un neuroleptique: lévopromazine.
C'est parfois l'agitation de l'agonie quelques heures avant la mort.
Contre la souffrance morale:
En rechercher toutes ses causes.
Perte du rôle familial.
Atteinte de l'image corporelle.
Dépendance aux autres.
Peur de faire souffrir les autres.
Remise en question du sens de la vie.
Peur de l'aggravation et peur de la mort.
Contre l'angoisse ou la panique:
S'asseoir à côté du patient et lui parler calmement.
Eviter la réaction en chaîne de l'angoisse dans l'entourage.
Benzodiazépines à la dose minimum active.
Ce qui prime c'est le confort du malade.
Contre la confusion mentale:
Corriger la cause si c'est possible: hyponatrémie, rétention d'urine, ..
Parler au patient, faciliter sa réorientation dans le temps et dans l'espace.
Calmer l'angoisse, installer une lumière tamisée la nuit.
Râles de fin de vie:
Ils sont observés chez un tiers des mourants.
Ils surviennent dans les 48 heures qui précèdent le dernier soupir.
Ils sont souvent concomitants d'une baisse de la vigilance.
Ils sont dus:
à l'accumulation des sécrétions.
à la disparition du réflexe de la toux.
à la disparition du réflexe de la déglutition.
Pour atténuer le râle de fin de vie:
réduire les perfusions pour provoquer une légère déshydratation.
la scopolamine réduit les sécrétions bronchiques mais favorise la confusion.
Communiquer avec le malade:
L'orienter sur des idées positives:
écrire aux petits enfants.
favoriser les échanges, proposer des visites d'amis ou de bénévoles.
rechercher des satisfactions possibles.
s'informer sur les désirs du malade.
prendre en compte ce que veut le patient.
et lui offrir ce qu'il désire: champagne, musique, ..
Minimiser les idées négatives.
laisser toujours une porte de sortie qui laisse un espoir.
S'assurer que le patient comprend bien ce qu'on lui dit:
prendre le temps de s'asseoir auprès du malade.
lui dire que le médecin est là pour répondre à toutes les questions.
faire participer le malade aux décisions qui le concernent.
Comprendre ce que le malade dit ou voudrait dire:
s'informer sur ses besoins ou ses désirs.
communiquer par le toucher, si c'est un réconfort pour le patient.
favoriser l'expression des non-dits qui pèsent sur la famille.
permettre la résolution des conflits et des pardons.
sauvegarder sa dignité, l'assurer qu'il ne sera pas abandonné.
mettre le patient dans de bonnes conditions pour qu'il exprime ses adieux.
proposer un appel au ministre du culte pour les malades qui sont croyants.
le médecin ne doit pas espacer les visites quand le patient est mourant.
Informer le patient sur la possibilité de rédiger des directives anticipées:
la rédaction des directives anticipées est un acte libre et non obligatoire.
elles portent sur les choix possibles faits par le patient en fin de vie.
transfert en réanimation, soins palliatifs à domicile .. ?
le médecin aidera le patient à rédiger ce texte.
pour un patient sous tutelle, le tuteur n'intervient pas dans le rédaction.
ces directives seront conservées dans le dossier médical.
il sera tenu compte de ce qu'il a écrit si le patient ne peut plus communiquer.
Valoriser le rôle de la famille:
Relation de la famille avec le patient.
Eviter l'isolement du patient pendant de longues heures.
Surveillance du traitement par la famille, réconfort de l'entourage.
Règlement des tâches administratives.
Sécuriser la famille: donner les numéros de téléphone du personnel soignant.
Donner des explications à la famille:
Explications sur la maladie et sur le traitement.
Justifications sur l'inutilité du plateau technique hospitalier.
Justifications sur l'inutilité des examens qui ne changent pas le pronostic.
Ne pas se laisser manipuler par les avis conflictuels des membres de la famille.
Anticiper le surinvestissement et l'épuisement d'un membre de la famille.
Ressources du maintien à domicile:
Réseau de santé.
Soins infirmiers à l'acte ou service de soins infirmiers à domicile (SSIAD).
CCAS de la mairie pour connaître les ressource de la commune.
Assistante sociale.
Aide à domicile.
Portage des repas à domicile.
Maintien de la mobilité articulaire par le kinésithérapeute.
Location d'un lit médical, matériel pour handicapés, ..
Entretien de l'image corporelle: coiffeur, pédicure, masseur, esthéticienne.
Bénévoles d'associations de soins palliatifs pour aider les proches.
Cahier de liaison mis à la disposition de tout le personnel soignant.
Caisse de retraite.
Congé solidarité famille:
accordé à tout salarié.
pour son ascendant son descendant ou une personne partageant le domicile.
la demande doit être faite à l'employeur par lettre recommandée.
il peut durer 3 mois et renouvelable une fois.
loi du 9 juin 1999, art. 11 et 12.
Allocation d'accompagnement d'une personne en fin de vie:
elle peut être accordée à un salarié ou à un professionnel indépendant.
elle est de 21 jours.
elle ne concerne que les fins de vie à domicile.
Structures permettant l'accueil en soins palliatif pendant un temps de répit.
L'hospitalisation à domicile peut aussi être demandée pour un patient en fin de vie.
Annonce du pronostic:
Article L1111-2 de la loi du 4 mars 2002 sur l'information du patient:
"tout patient doit avoir une information claire, loyale et appropriée".
"un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection".
La parole médicale peut être plus ou moins bien interprétée:
lorsqu'il entend "statistique" peut comprendre "certitude".
lorsqu'il entend "morphine", il peut comprendre "mort fine".
lorsqu'il entend "tumeur", il peut comprendre "tu meurs".
A la question "combien de temps me reste-t-il à vivre ?
il n'est pas possible de prédire la date d'un décès sans risque de se tromper.
rester dans une relation humaniste.
la perception du pronostic par le malade peut être erronée.
le bénéfice du doute vaut mieux qu'une donnée erronée.
dire la vérité au malade s'il la demande, mais en laissant toujours un espoir.
éviter d'annoncer la fin des thérapeutiques et le début des soins palliatifs.
l'annonce de la mort pourrait être d'une violence insupportable.
Droit à la vérité:
le patient a droit à la vérité s'il la demande.
évaluer les capacités du malade à entendre la vérité.
cette vérité doit être dite progressivement et avec tact.
il a droit à la vérité s'il doit prendre des décisions familiales ou financières.
généralement le patient ne pose pas de grandes questions sur son avenir.
il demande que l'on résolve les questions qui concernent son confort.
Amélioration du confort:
Un traitement par cannabis n'est pas autorisé en France:
extrait de Cannabis sativa.
Sédation profonde et continue:
Conditions concernant la maladie, si on ne peut connaître l'avis du malade.
phase avancée ou terminale d'une maladie grave et incurable.
symptômes réfractaires au traitement.
pronostic vital engagé à court terme.
l'acharnement thérapeutique n'est pas justifié.
Si le patient est conscient:
le patient doit recevoir une information claire avant sa décision.
il faut accepter les volontés du patient, par exemple une mort "sans tuyaux".
le patient peut refuser tout traitement, quel qu'en soit le risque.
le refus de traitement par le patient doit être respecté par le médecin.
lorsque le patient donne son avis, il prime sur celui de la famille.
se mettre "à la place du patient" avec sa subjectivité.
Si le patient est inconscient mais a laissé une directive anticipée:
vérifier si les volontés du patient on été écrites sur un document.
ce document doit être dûment identifié et il n'a pas de limite dans le temps.
le patient peut à tout moment modifier la rédaction de ce document.
En l'absence de directives anticipées:
consulter la personne de confiance pour ses témoignages reçus du patient.
en l'absence de personne de confiance, la décision revient ensuite au conjoint.
en l'absence de conjoint, la décision revient ensuite aux enfants.
en l'absence d'enfant, la décision revient ensuite aux parents..
Muni de ces informations:
l'arrêt du traitement ou la mise sous sédatifs seront discutés avec les pairs.
la décision sera une décision collégiale.
le collège comprend deux médecins dont un ne connaissant pas le patient.
il est licite d'arrêter l'alimentation artificielle après 1 an de coma végétatif.
ne prendre de décision qu'en accord avec des pairs.
décision de mettre le patient en "sédation profonde et continue".
(en accord avec la déontologie médicale et la loi Claeys et Léonetti)
c'est "dormir avant de mourir pour ne pas souffrir"
la décision et le nom des participants sont notés dans le dossier du malade.
dans les faits, la loi Léonetti permet d'abréger la vie.
Ordonnance:
la chlorpromazine ou la lévopromazine.
le midazolam.
il est possible de faire des prescriptions anticipées.
elles peuvent être faites par téléprescription.
elles doivent être datées du jour de leur rédaction.
la morphine est un antalgique ce n'est pas un produit pour la sédation profonde.
la validité est de 7 j. pour les opiacés injectables, 28 j. pour les formes orales.
Il y a une ambigüité entre:
euthanasie et ''sédation profonde et continue jusqu'à la mort''.
entre procurer une sédation profonde et abréger la vie.
http://www.sfap.org/syste/file/fiche_repere_sfap_miseenoeuvre18mai2017_0.pdf
Transfert dans une unité de soins palliatifs:
Consulter le répertoire des ressources concernant les soins palliatifs:
Société française d'accompagnement et de soins palliatifs: www.sfap.org
Réévaluer, à chaque instant, avantages et inconvénients du maintien à domicile:
souhaits du patient, de la personne de confiance ou de la famille.
épuisement des aidants.
prise en charge difficile par l'entourage, domicile inadapté.
insuffisance de moyens techniques.
besoin du médecin de travailler en réseau.
______________________________________________________________
paracétamol codéine: Efferalgan codéine
tramadol: Topalgic
morphine 10 ou 20mg: Sévrédol 10 ou 20mg
morphine LP 10, 30, 60, 100, 200: Moscontin 10, 30, 60, 100, 200
fentanyl patch de 25, 50, 75, 100 µg/heure: Durogésic 25, 50, 75, 100 µg/heure
buprénorphine 0,2mg: Temgésic subligual
métoclopramide: Primpéran
halopéridol: Haldol
naloxone: Narcan
diazépam: Valium
amitriptyline: Laroxyl
clomipramine: Anafranil
imipramine: Tofranil
clonazépam: Rivotril
acide valproïque: Dépakine.
carbamazépine: Tégretol.
midazolam: Midazolam Mylan 1mg/mL, solution inj. im/iv ou rectale
paraffine: Lansoyl gelée
nystatine suspension buvable 100.000U: mycostatine suspension 100.000U
glycérine boratée à 10%: à faire préparer
chlorhexidine, chlorambutol, 0,5ml/0,5g pour 100ml: Eludril bains de bouche
alginate de calcium: Coalgan
lidocaïne, épinéphrine, 200mg/100µg pour 20ml: Xylocaïne adrénalinée 1%
acide folique: acide folique CCD 5mg
vitamine B12 (cyanocobalamine): Vitamine B12 Delagrange 1mg/2ml
sulfate ferreux: Tardyféron 80mg
érythropoïétine: Eprex
prednisolone 5 ou 20mg: Solupred 5 ou 20mg
alginate de Na, bicarbonate de Na, 500mg/267mg: Gaviscon
scopolamine 20mg/ml: Scoburen 20mg/ml
pyridostigmine 60mg: Mestinon
octréotide 500µg/1ml Sandostatine
lévopromazine: Nozinan
extrait de Cannabis sativa: Sativex
chlorpromazine: Largactil
midazolam: Midazolam Mylan
_____________________________________________________________
Bibliothèque:
-Accompagner la fin d'une vie. Guide à l'usage des familles - Ed. du Pallium
-Aidant familial.Le guide de référence - La documentation Française.
SOINS PALLIATIFS
Les 5 plaintes les + fréquentes: anxiété, douleur, dyspnée, nausées, constipation
Conduite à tenir suivant le stade de la maladie:
| phase curative | phase palliative | phase terminale |
Pronostic | guérison ou rémission durable | < 3 mois | heures ou jours |
Objectif | quantité de vie | qualité de vie | confort |
Morbidité du traitement | peut être élevée | faible | risques |
Intensité du traitement | indiscutable | discutée | non |
Examens complémentaires | oui | à discuter | non |
Contre les douleurs nociceptives:
Antalgiques des 3 paliers:
palier I: aspirine, paracétamol, jusqu'à 4 grammes/jour.
palier II: paracétamol codéine, tramadol.
palier III: les morphiniques:
à libération immédiate, en comprimé: morphine 10 ou 20mg.
à libération prolongée: morphine LP 10, 30, 60, 100 ou 200mg.
en patch: fentanyl patch de 25, 50, 75, 100 µg/heure tous les 3 jours.
agoniste-antagoniste: buprénorphine 0,2mg, en prise sublinguale.
équivalence de la morphine iv = 1/3 de la dose de morphine orale.
la morphine sous-cutanée commence à agir en 20 ou 30 minutes.
Pour administrer la morphine à la seringue électrique:
utiliser le chlorhydrate de morphine 20mg/mL.
diluer la morphine: 50mg de morphine dans 50mL de sérum physiologique.
cette dilution permet d'éviter les erreurs puisque 1mL = 1mg de morphine.
le début peut être de 1mg/heure.
l'augmentation se fait par paliers et en fonction des besoins.
pour faire un bolus, administrer 1/24e de la dose journalière.
Surveiller les effets secondaires des morphiniques:
traiter systématiquement la constipation associée.
traiter les nausées et vomissements: métoclopramide, halopéridol, ..
surdosage: faire de la naloxone à plusieurs reprises, sa 1/2 vie étant courte.
Surdosage des médicaments:
il faut améliorer le confort des patients même si les doses sont importante.
ce surdosage est licite dans la mesure ou il n'y a pas intention de tuer.
le médecin soulagera le patient même si c'est en abrégeant sa vie (Léonetti).
En cas de difficulté pour maintenir une sédation à domicile:
faire appel à une HAD (Hopitalisation A Domicile)..
Contre les douleurs neurologiques :
Amitriptyline, clomipramine ou imipramine.
Ils potentialisent les morphiniques et ont un effet antalgique propre.
Commencer par de petites doses le soir et augmenter par paliers.
Surveiller les effets secondaires:
sédation, hypotension orthostatique, arythmie, rétention d'urines.
Contre les douleurs fulgurantes de désafférentation :
Clonazépam.
Acide valproïque.
Ou carbamazépine.
Ces produits seront administrés à doses progressives.
Sédation profonde et continue jusqu'au décès:
Quand la morphine est inefficace:
Midazolam en perfusion, commencer à 1mg par heure:
dose à adapter toute les 30 minutes jusqu'à l'obtention de la sédation profonde.
utiliser midazolam , sa demi-vie est courte.
il diminue la vigilance du patient, sa situation est ainsi mieux supportée.
Ou midazolam par bolus de 1mg en 30 secondes:
à renouveler toutes les 3 minutes jusqu'à l'obtention de la sédation profonde.
ce produit peut être délivré par la Pharmacie des Hôpitaux.
cette sédation demande une surveillance appropriée.
elle doit être surveillée par une équipe spécialisée en soins palliatifs.
Contre les affections de la bouche:
Brossage des dents 2 fois par jour pendant 3 minutes:
ou nettoyage du dentier.
Maintenir la bouche humide:
la salive ne doit pas être collante et la muqueuse doit être rose et humide.
boissons fréquentes, bonbons, chewing-gum.
humecter les lèvres.
pulvérisations d'eau minérale à l'intérieur des joues, ou brumisateur.
sucer des glaçons aromatisés.
dans une bouche sèche la salive artificielle n'est pas très efficace.
une bouche très sèche peut être améliorée par une huile ou de la paraffine.
Surveiller l'apparition d'une candidose buccale:
bains de bouche avec du sérum bicarbonaté à 1,4 %.
ou nystatine suspension 100.000U en badigeon dans la bouche.
En cas d'aphtose buccale:
appliquer un coton-tige humide imprégné d'aspirine en poudre.
En cas de bouche très sale:
décapage avec glycérine boratée à 10%.
morceaux d'ananas à sucer.
bains de bouche de Coca-cola.
bain de bouche avec de l'eau oxygénée, 1càc dans un 1/2 verre d'eau tiède.
En cas de bouche nauséabonde:
chlorhexidine, chlorambutol, 0,5mL/0,5g pour 100mL, en bains de bouche.
à faire pendant 8 jours.
En cas de bouche hémorragique:
vérifier l'absence de trouble de l'hémostase.
maintenir localement un hémostatique: alginate de calcium .
ou badigeonner avec lidocaïne, épinéphrine, 200mg/100µg pour 20mL.
Contre la déshydratation:
Les petits moyens pour lutter contre la sensation de soif:
maintenir l'humidité de la langue.
utiliser les aérosols humidificateurs.
Réhydratation orale:
faire boire à la demande en fonction de la soif, en position assise.
varier les boissons: jus de fruits, café, boissons pétillantes et fraiches, ..
proposer l'eau gélifiée aromatisée, elle prévient les fausses routes.
chez le sujet nauséeux privilégier les boissons fraiches.
Réhydratation parentérale:
perfusions intraveineuses.
ou perfusions sous-cutanées: 500mL de ClNa à 0,9% par jour.
Réhydratation par voie rectale:
utiliser une sonde fine poussée à 40 cm, régler le débit à 50mL/heure.
La déshydratation peut être souhaitable en fin de vie:
rien ne prouve qu'elle altère la qualité de vie.
elle provoque une insuffisance rénale, favorise la somnolence.
elle diminue les oedèmes, les vomissements et des sécrétions bronchiques.
elle atténue la douleur en augmentant la cétose.
l'absence d'hydratation peut hâter la mort, sans souffrance supplémentaire.
rechercher la qualité de vie plus que la prolongation de la vie.
ne pas s'acharner à réhydrater le malade en fin de vie.
Contre la dyspnée:
Corriger la cause:
insuffisance cardiaque.
obstruction bronchique.
infection pulmonaire.
épanchement pleural.
anémie.
douleur thoracique, ..
Position demi-assise dans une atmosphère calme.
On peut ralentir une polypnée en augmentant la dose de morphine:
c'est le meilleur traitement symptomatique.
Calmer l'anxiété, aggravée par la dyspnée, avec une benzodiazépine.
Aspiration pharyngée en cas de sécrétions muco-purulentes.
L'oxygénothérapie n'améliore pas la dyspnée terminale.
Contre l'asthénie:
Corriger une anémie:
corriger les carences: acide folique, vitamine B12, sulfate ferreux, ..
érythropoïétine, en cas de chute du taux d'hémoglobine < 11g/L.
si l'érythropoïétine est inefficace passer aux transfusions.
Antidépresseurs.
Corticoïdes en cures courtes de 5 à 10 jours:
prednisolone 5, 10 ou 20mg, 0,25 à 0,50mg par kilo de poids, le matin.
La prescription d'amphétamines n'est pas recommandée.
Contre l'anorexie:
Fractionner les repas.
Eviter les odeurs désagréables ou le bruit pendant les repas.
Ne conserver que l'alimentation plaisir en laissant choisir le menu au patient.
Adapter les aliments aux troubles de la déglutition, aux prothèses dentaires.
Soigner la présentation des repas:
éviter viandes rouges, légumes verts et fruits crus.
préférer viandes blanches, oeufs, poissons, féculents, fruits cuits.
les aliments seront souvent préférés frais ou à température ambiante.
présenter des petites quantités à la fois.
Enrichissement calorique de l'alimentation par l'ajout de:
beurre, huile, crème, fromage miel, sucre.
Compléter les repas:
compléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotidiques.
boissons nutritives.
Pratiquer les soins infirmiers à distance des repas.
Corticoïdes:
prednisolone 5 ou 20mg, 0,25 à 0,50mg par kg de poids, le matin.
à faire en cures de durée inférieure à un mois, parce que l'effet s'épuise.
Si l'anorexie persiste et si l'espérance de vie est supérieure à 3 mois:
alimentation par sonde naso-gastrique.
ou alimentation par gastrostomie.
ou nutrition parentérale avec glucose, lipides et acides aminés.
Le cannabis stimule l'appétit des cancéreux et des sidéen, mais est illégal.
L'alimentation artificielle n'est plus une indication.
Contre les nausées et les vomissements:
Rechercher une cause: hypercalcémie, hypertension intracrânienne.
Fractionner les repas.
Eviter les odeurs désagréables ou le bruit pendant les repas.
Préférer les aliments froids.
Boire en dehors des repas plutôt que pendant.
Ajuster les médicaments favorisant les vomissements: opioïdes, chimiothérapie.
Prescrire un antiémétique 30 minutes avant les repas: métoclopramide.
Si c'est insuffisant prescrire de l'halopéridol.
Contre le hoquet:
Les traitements sont peu efficaces.
Antiacide gastrique: alginate de Na, bicarbonate de Na, 500mg/267mg.
Antiémétique: métoclopramide.
Contre l'hypersécrétion salivaire ou bronchique ou intestinale:
La scopolamine est un antisécrétoire cholinergique:
scopolamine 20mg/mL, 0,25 à 0,50mg en sc ou en iv par 24h.
puis adapter la dose.
Contre la constipation:
Elle est favorisée par l'alitement, la déshydratation, les opiacés, les tricycliques.
Obtenir des selles molles dès le début de l'alitement.
pruneaux, lactulose, mucilages, macrogol, huile de paraffine, lavements.
En cas d'échec il faut avoir recours aux lavements et à la pyridostigmine 60mg.
Vérifier l'absence de fécalome.
Contre l'occlusion intestinale:
Revoir les causes métaboliques ou médicamenteuses pouvant être en cause.
Corticoïde injectable:
pour leur effet anti-inflammatoire, anti-émétique et stimulant..
Antisécrétoire et antipéristaltique:
scopolamine 20mg/mL en injection im ou sc.
ou octréotide 500µg/1mL, 0,3 à 0,6 mg/j. en perfusion sc.
Ou hospitalisation pour intervention:
endoprothèse gastro-duodénale.
ou endoprothèse colo-rectale.
ou gastrostomie, moins inconfortable que la sonde naso-gastrique.
ou jéjunostomie de décharge.
Contre la diarrhée:
Régime sans résidus.
Antidiarrhéiques.
Contre l'apparition d'escarres:
Faire un traitement préventif des escarres.
Assurer un apport en protéines suffisant.
Contre une agitation:
Rechercher les causes de l'agitation et les corriger:
globe vésical.
fécalome.
douleur.
hypercalcémie.
hypertension intracrânienne, ..
Si un sédatif devient nécessaire, prescrire:
une benzodiazépine: diazépam.
ou un neuroleptique: lévopromazine.
C'est parfois l'agitation de l'agonie quelques heures avant la mort.
Contre la souffrance morale:
En rechercher toutes ses causes.
Perte du rôle familial.
Atteinte de l'image corporelle.
Dépendance aux autres.
Peur de faire souffrir les autres.
Remise en question du sens de la vie.
Peur de l'aggravation et peur de la mort.
Contre l'angoisse ou la panique:
S'asseoir à côté du patient et lui parler calmement.
Eviter la réaction en chaîne de l'angoisse dans l'entourage.
Benzodiazépines à la dose minimum active.
Ce qui prime c'est le confort du malade.
Contre la confusion mentale:
Corriger la cause si c'est possible: hyponatrémie, rétention d'urine, ..
Parler au patient, faciliter sa réorientation dans le temps et dans l'espace.
Calmer l'angoisse, installer une lumière tamisée la nuit.
Râles de fin de vie:
Ils sont observés chez un tiers des mourants.
Ils surviennent dans les 48 heures qui précèdent le dernier soupir.
Ils sont souvent concomitants d'une baisse de la vigilance.
Ils sont dus:
à l'accumulation des sécrétions.
à la disparition du réflexe de la toux.
à la disparition du réflexe de la déglutition.
Pour atténuer le râle de fin de vie:
réduire les perfusions pour provoquer une légère déshydratation.
la scopolamine réduit les sécrétions bronchiques mais favorise la confusion.
Communiquer avec le malade:
L'orienter sur des idées positives:
écrire aux petits enfants.
favoriser les échanges, proposer des visites d'amis ou de bénévoles.
rechercher des satisfactions possibles.
s'informer sur les désirs du malade.
prendre en compte ce que veut le patient.
et lui offrir ce qu'il désire: champagne, musique, ..
Minimiser les idées négatives.
laisser toujours une porte de sortie qui laisse un espoir.
S'assurer que le patient comprend bien ce qu'on lui dit:
prendre le temps de s'asseoir auprès du malade.
lui dire que le médecin est là pour répondre à toutes les questions.
faire participer le malade aux décisions qui le concernent.
Comprendre ce que le malade dit ou voudrait dire:
s'informer sur ses besoins ou ses désirs.
communiquer par le toucher, si c'est un réconfort pour le patient.
favoriser l'expression des non-dits qui pèsent sur la famille.
permettre la résolution des conflits et des pardons.
sauvegarder sa dignité, l'assurer qu'il ne sera pas abandonné.
mettre le patient dans de bonnes conditions pour qu'il exprime ses adieux.
proposer un appel au ministre du culte pour les malades qui sont croyants.
le médecin ne doit pas espacer les visites quand le patient est mourant.
Informer le patient sur la possibilité de rédiger des directives anticipées:
la rédaction des directives anticipées est un acte libre et non obligatoire.
elles portent sur les choix possibles faits par le patient en fin de vie.
transfert en réanimation, soins palliatifs à domicile .. ?
le médecin aidera le patient à rédiger ce texte.
pour un patient sous tutelle, le tuteur n'intervient pas dans le rédaction.
ces directives seront conservées dans le dossier médical.