SYNCOPE
La syncope s'accompagne d'une perte de connaissance, mais pas la lipothymie
3 mécanismes:
1 réflexe
2 cardiopathie
3 hypotension orthostatique
Ces 3 mécanismes provoquent une hypoperfusion du cerveau
Clinique:
Pâleur, sueurs, sensation de faiblesse, extrémités froides, voile noir.
Puis perte de connaissance complète et brève, moins de 5 minutes:
si le sujet est debout, la perte de connaissance entraîne une chute.
si le sujet récupère avant de perdre connaissance, c'est une lipothymie.
TA basse, mais uniquement pendant le malaise.
Hypotonie musculaire.
La survenue de la syncope peut être:
avec prodromes suivis d'une chute lente.
ou brutale, pouvant survenir en position couchée, surtout dans les arythmies.
Parfois perte d'urines (comme dans une épilepsie).
Parfois morsure de la langue (comme dans une épilepsie).
Parfois mouvements cloniques brefs < 5 secondes.(comme dans une épilepsie).
Demander à l'entourage de faire une vidéo avec un téléphone portable.
X ne pas confondre avec une épilepsie.
dans l'épilepsie la morsure de la langue est plutôt latérale.
épilepsie: pas de pâleur, respiration stertoreuse, confusion post-critique.
X ne pas confondre avec une hypoglycémie:
glycémie avec une bandelette, au cours ou après le malaise.
X ne pas confondre avec une narcolepsie:
diagnostic par l'enregistrement du sommeil.
X ne pas confondre avec un coma:
le coma est plus durable.
X ne pas confondre avec une drop attack:
la chute n'est pas accompagnée de perte de connaissance.
X ne pas confondre avec une pseudosyncope d'origine psychiatrique:
épisodes fréquents avec plaintes somatiques.
Examens complémentaires suivant l'orientation clinique:
Examen cardiovasculaire:
ECG en première intention.
holter ECG sur 24 heures, il peut révéler un trouble du rythme intermittent.
échocardiographie.
un taux de BNP élevé orientera vers une origine cardiaque.
Test de la table basculante (ou Tilt-test):
consiste à laisser le patient allongé sur un lit inclinable pendant 20 minutes.
un enregistrement de l'ECG et un tensiomètre sont branchés en continu.
puis le lit est rapidement relevé à 70°, tête en haut.
malaise, hypotension et bradycardie orientent vers une origine vasovagale.
mais cet examen est peu sensible et peu spécifique.
de plus, il ne peut se faire qu'en milieu hospitalier.
Si le diagnostic n'est pas évident, compléter le bilan:
EEG pour détecter une forme atypique de crises comitiales.
hémogramme.
ionogramme sanguin.
calcémie.
épreuve d'hyperglycémie provoquée.
EEG et scanner cérébral, en cas de signes neurologiques associés.
Prédiction d'une complication dans les 30 jours (Canadian Syncope Risk Score):
Prédisposition aux malaises vagaux: Antécédents de maladie cardiaque: Pression systolique inférieure à 9 ou supérieure à 18: Elévation de la troponine sanguine: Anomalie de l'axe QRS à l'ECG: inférieur à - 30° ou supérieur à 100°: Allongement du complexe QRS à plus de 130 ms: Allongement de l'espace QT à plus de 480 ms: Syncope vagale observée: Syncope cardiaque observée: | -1 +1 +2 +2 +1 +1 +2 -2 +2 |
Résultat: -1 à 0 : risque faible.
1 à 3 : risque moyen.
4 à 5 : risque élevé.
6 à 11 : risque très élevé (30 à 84 % de complication dans les 30 jours).
Causes et corrélations:
Syncope réflexe (-> survient en quelques secondes):
syncope réflexe au cours d'un accès de toux d'une miction, d'une défécation.
syncope déclenchée par une douleur vive.
syndrome du sinus carotidien > 40 ans, chute de TA au massage du sinus.
syncope déclenchée par une exploration instrumentale: ponction, anuscopie.
La syncope vasovagale est qu'une variété de syncope réflexe:
elle est précédée de prodromes: nausées et de sueurs.
elle survient chez un sujet jeune.
chez un sujet en station debout prolongée.
chaleur ambiante, lieux fermés.
position debout prolongée au milieu d'une foule.
arrêt brusque d'un exercice après un effort intense.
la syncope peut être déclenchée par un choc émotif.
Trouble du rythme cardiaque (-> c'est une syncope à l'emporte pièce):
bloc AV paroxystique, crise de tachycardie ou torsade de pointe.
c'est une syncope spontanée, à début brusque et réveil brusque.
elle peut survenir après un effort.
elle peut être précédée de palpitations.
elle peut survenir en position assise ou en position couchée.
ne pas laisser évoluer un trouble du rythme sans diagnostic.
faire un ECG.
en seconde intention le Holter ECG recherchera un bloc AV paroxystique.
la moitié des troubles du rythme sont identifiés à l'ECG dans les 2 heures.
pratiquement tous les troubles du rythme sortent au Holter dans les 15 jours.
penser aux maladies rares: dysplasie arythmogène, Brugada, QT long.
(noter s'il y a eu une mort subite dans les antécédents familiaux)
Sténose aortique ou cardiomyopathie obstructive, sujet jeune (-> syncope d'effort):
rechercher un souffle systolique.
Hypotension orthostatique (-> survient au passage en position debout):
la syncope survient au moment du passage en position debout.
avec baisse de la tension artérielle en se levant du lit ou d'une chaise.
souvent annoncée par une sensation de faiblesse durant quelques secondes.
la baisse de la systolique est de 20 mm et/ou de la diastolique de 10 mm.
Cause iatrogène ou toxique (-> vérifier le traitement):
antiarythmiques: quinidiniques, disopyramide, amiodarone, Flécaïne, Sotalol.
hypotenseurs: inhibiteurs calciques, diurétiques, IEC, dérivés nitrés, L-dopa.
psychotropes: neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, IMAO.
drogues: alcool, cannabis, cocaïne.
Causes rares:
infarctus du myocarde.
dissection aortique.
embolie pulmonaire.
thrombose de l'oreillette gauche.
myxome de l'oreillette gauche.
syndrome du vol sous-clavier: survient au cours d'un effort du bras gauche.
syndrome du sinus carotidien: irritation du sinus carotidien chez un sujet âgé.
cardiopathie congénitale: souffle cardiaque, cyanose.
embolie gazeuse: syncope au cours d'une plongée sous-marine.
Cause inconnue:
dans un tiers des cas, même après les explorations complémentaires.
Prévention:
Prévention des syncopes réflexes et vasovagales qui récidivent:
Temps de sommeil suffisant.
Repas à heures fixes et hydratation suffisante.
Eviter de se lever brusquement.
Eviter les endroits surpeuplés et surchauffés.
Eviter les stimuli déclenchants.
En position debout prolongée croiser les jambes pour réduire le lit vasculaire.
Port de bas de compression.
Régime suffisamment riche en sel et boissons abondantes.
Orientation thérapeutique:
Traitement symptomatique des syncopes réflexes et vasovagales:
dès l'apparition des prodromes:
s'asseoir ou, si possible, s'allonger les jambes relevées sur un appui.
et faire une contre-pression pour augmenter le débit cardiaque:
croiser les jambes tendues et les serrer fortement l'une contre l'autre.
en même temps contracter les fesses et les muscles abdominaux.
joindre les mains et tirer sur les bras pour tenter de les écarter.
le retour de la conscience en position de décubitus doit être rapide.
traitement de fond:
les médicaments parfois utilisés ont un niveau de preuve insuffisant.
heptaminol, 0,15mg, 1à2coX3/j.
étiléfrine, 1à2coX3/j.
ou ß-bloquant, chez un sujet tachycardique.
Et traitement de la cause:
pose d'un stimulateur cardiaque, ..
______________________________________________________________
heptaminol 0,15mg: Heptaminol Richard 0,15mg
étiléfrine: Effortil 5mg 2coX3/j.(supprimé en 2021)
SYNCOPE
La syncope s'accompagne d'une perte de connaissance, mais pas la lipothymie
3 mécanismes:
1 réflexe
2 cardiopathie
3 hypotension orthostatique
Ces 3 mécanismes provoquent une hypoperfusion du cerveau
Clinique:
Pâleur, sueurs, sensation de faiblesse, extrémités froides, voile noir.
Puis perte de connaissance complète et brève, moins de 5 minutes:
si le sujet est debout, la perte de connaissance entraîne une chute.
si le sujet récupère avant de perdre connaissance, c'est une lipothymie.
TA basse, mais uniquement pendant le malaise.
Hypotonie musculaire.
La survenue de la syncope peut être:
avec prodromes suivis d'une chute lente.
ou brutale, pouvant survenir en position couchée, surtout dans les arythmies.
Parfois perte d'urines (comme dans une épilepsie).
Parfois morsure de la langue (comme dans une épilepsie).
Parfois mouvements cloniques brefs < 5 secondes.(comme dans une épilepsie).
Demander à l'entourage de faire une vidéo avec un téléphone portable.
X ne pas confondre avec une épilepsie.
dans l'épilepsie la morsure de la langue est plutôt latérale.
épilepsie: pas de pâleur, respiration stertoreuse, confusion post-critique.
X ne pas confondre avec une hypoglycémie:
glycémie avec une bandelette, au cours ou après le malaise.
X ne pas confondre avec une narcolepsie:
diagnostic par l'enregistrement du sommeil.
X ne pas confondre avec un coma:
le coma est plus durable.
X ne pas confondre avec une drop attack:
la chute n'est pas accompagnée de perte de connaissance.
X ne pas confondre avec une pseudosyncope d'origine psychiatrique:
épisodes fréquents avec plaintes somatiques.
Examens complémentaires suivant l'orientation clinique:
Examen cardiovasculaire:
ECG en première intention.
holter ECG sur 24 heures, il peut révéler un trouble du rythme intermittent.
échocardiographie.
un taux de BNP élevé orientera vers une origine cardiaque.
Test de la table basculante (ou Tilt-test):
consiste à laisser le patient allongé sur un lit inclinable pendant 20 minutes.
un enregistrement de l'ECG et un tensiomètre sont branchés en continu.
puis le lit est rapidement relevé à 70°, tête en haut.
malaise, hypotension et bradycardie orientent vers une origine vasovagale.
mais cet examen est peu sensible et peu spécifique.
de plus, il ne peut se faire qu'en milieu hospitalier.
Si le diagnostic n'est pas évident, compléter le bilan:
EEG pour détecter une forme atypique de crises comitiales.
hémogramme.
ionogramme sanguin.
calcémie.
épreuve d'hyperglycémie provoquée.
EEG et scanner cérébral, en cas de signes neurologiques associés.
Prédiction d'une complication dans les 30 jours (Canadian Syncope Risk Score):
Prédisposition aux malaises vagaux: Antécédents de maladie cardiaque: Pression systolique inférieure à 9 ou supérieure à 18: Elévation de la troponine sanguine: Anomalie de l'axe QRS à l'ECG: inférieur à - 30° ou supérieur à 100°: Allongement du complexe QRS à plus de 130 ms: Allongement de l'espace QT à plus de 480 ms: Syncope vagale observée: Syncope cardiaque observée: | -1 +1 +2 +2 +1 +1 +2 -2 +2 |
Résultat: -1 à 0 : risque faible.
1 à 3 : risque moyen.
4 à 5 : risque élevé.
6 à 11 : risque très élevé (30 à 84 % de complication dans les 30 jours).
Causes et corrélations:
Syncope réflexe (-> survient en quelques secondes):
syncope réflexe au cours d'un accès de toux d'une miction, d'une défécation.
syncope déclenchée par une douleur vive.
syndrome du sinus carotidien > 40 ans, chute de TA au massage du sinus.
syncope déclenchée par une exploration instrumentale: ponction, anuscopie.
La syncope vasovagale est qu'une variété de syncope réflexe:
elle est précédée de prodromes: nausées et de sueurs.
elle survient chez un sujet jeune.
chez un sujet en station debout prolongée.
chaleur ambiante, lieux fermés.
position debout prolongée au milieu d'une foule.
arrêt brusque d'un exercice après un effort intense.
la syncope peut être déclenchée par un choc émotif.
Trouble du rythme cardiaque (-> c'est une syncope à l'emporte pièce):
bloc AV paroxystique, crise de tachycardie ou torsade de pointe.
c'est une syncope spontanée, à début brusque et réveil brusque.
elle peut survenir après un effort.
elle peut être précédée de palpitations.
elle peut survenir en position assise ou en position couchée.
ne pas laisser évoluer un trouble du rythme sans diagnostic.
faire un ECG.
en seconde intention le Holter ECG recherchera un bloc AV paroxystique.
la moitié des troubles du rythme sont identifiés à l'ECG dans les 2 heures.
pratiquement tous les troubles du rythme sortent au Holter dans les 15 jours.
penser aux maladies rares: dysplasie arythmogène, Brugada, QT long.
(noter s'il y a eu une mort subite dans les antécédents familiaux)
Sténose aortique ou cardiomyopathie obstructive, sujet jeune (-> syncope d'effort):
rechercher un souffle systolique.
Hypotension orthostatique (-> survient au passage en position debout):
la syncope survient au moment du passage en position debout.
avec baisse de la tension artérielle en se levant du lit ou d'une chaise.
souvent annoncée par une sensation de faiblesse durant quelques secondes.
la baisse de la systolique est de 20 mm et/ou de la diastolique de 10 mm.
Cause iatrogène ou toxique (-> vérifier le traitement):
antiarythmiques: quinidiniques, disopyramide, amiodarone, Flécaïne, Sotalol.
hypotenseurs: inhibiteurs calciques, diurétiques, IEC, dérivés nitrés, L-dopa.
psychotropes: neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, IMAO.
drogues: alcool, cannabis, cocaïne.
Causes rares:
infarctus du myocarde.
dissection aortique.
embolie pulmonaire.
thrombose de l'oreillette gauche.
myxome de l'oreillette gauche.
syndrome du vol sous-clavier: survient au cours d'un effort du bras gauche.
syndrome du sinus carotidien: irritation du sinus carotidien chez un sujet âgé.
cardiopathie congénitale: souffle cardiaque, cyanose.
embolie gazeuse: syncope au cours d'une plongée sous-marine.
Cause inconnue:
dans un tiers des cas, même après les explorations complémentaires.
Prévention:
Prévention des syncopes réflexes et vasovagales qui récidivent:
Temps de sommeil suffisant.
Repas à heures fixes et hydratation suffisante.
Eviter de se lever brusquement.
Eviter les endroits surpeuplés et surchauffés.
Eviter les stimuli déclenchants.
En position debout prolongée croiser les jambes pour réduire le lit vasculaire.
Port de bas de compression.
Régime suffisamment riche en sel et boissons abondantes.
Orientation thérapeutique:
Traitement symptomatique des syncopes réflexes et vasovagales:
dès l'apparition des prodromes:
s'asseoir ou, si possible, s'allonger les jambes relevées sur un appui.
et faire une contre-pression pour augmenter le débit cardiaque:
croiser les jambes tendues et les serrer fortement l'une contre l'autre.
en même temps contracter les fesses et les muscles abdominaux.
joindre les mains et tirer sur les bras pour tenter de les écarter.
le retour de la conscience en position de décubitus doit être rapide.
traitement de fond:
les médicaments parfois utilisés ont un niveau de preuve insuffisant.
heptaminol, 0,15mg, 1à2coX3/j.
étiléfrine, 1à2coX3/j.
ou ß-bloquant, chez un sujet tachycardique.
Et traitement de la cause:
pose d'un stimulateur cardiaque, ..
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heptaminol 0,15mg: Heptaminol Richard 0,15mg
étiléfrine: Effortil 5mg 2coX3/j.(supprimé en 2021)