INSUFFISANCE VEINEUSE (fréquent)
Macrocirculation veineuse déficiente:
--> insuffisance des valvules veineuses --> reflux veineux --> varices
Microcirculation déficiente:
--> insuffisance capillaire --> modification cutanée --> ulcère veineux
Clinique:
Age:
sujet de plus de 30 ans, ensuite la prévalence augmente avec l'âge.
Au début:
douleur des jambes, ou plus souvent sensation de jambes lourdes.
douleur des creux poplités, douleur de la face postéro-interne du mollet.
fatigabilité, paresthésies des membres inférieurs, prurit des jambes.
,crampes musculaires nocturnes, impatiences des jambes.
aggravation de la douleur:
par la station debout prolongée.
en fin de journée.
en période prémenstruelle.
atténuation de la douleur:
par le repos allongé.
par la surélévation des jambes.
par le froid.
par la marche.
Puis:
télangiectasies:
ce sont des veinules intradermiques dilatées < 1 mm.
les télangiectasies sont sans conséquence pathologique.
leur seul inconvénient est esthétique.
varices:
ce sont des veines sous-cutanées dilatées > 3 mm de diamètre.
épreuve de Schwartz positive.
(une onde de percussion provoquée est perçue par la palpation en aval)
dilatation des saphènes:
saphène interne ou/et saphène externe.
reflux des saphènes à la toux, en palpant la crosse de la saphène.
oedème des chevilles:
il épargne les orteils au début.
Complications:
thrombose veineuse superficielle.
coloration brune de la peau: dermite ocre, petites taches sur la malléole interne.
coloration blanche de la peau: atrophie blanche de Milian.
hypodermite scléreuse due à l'ischémie cutanée.
ulcère veineux à la face interne de la cheville et eczéma variqueux.
plaie d'une varice pouvant entraîner une hémorragie veineuse importante.
Classification clinique internationale en 6 stades: 0: jambes lourdes, mais pas de signe visible ou palpable de maladie veineuse. 1: télangiectasies ou petites varices réticulaires. 2: varices, lourdeur des jambes, crampes musculaires, paresthésies. 3: oedèmes des membres inférieurs. 4: troubles trophiques cutanés: taches ocres, dermite de stase, hypodermite, eczéma variqueux. 5: troubles trophiques cutanés et cicatrice d'ulcère de jambe. 6: troubles trophiques cutanés et ulcère de jambe ouvert. |
X ne pas confondre avec une thrombophlébite des membres inférieurs.
Examens complémentaires:
Doppler des veines des membres inférieurs avec un doppler de poche:
écouter les zones de reflux veineux en faisant tousser le patient.
Echodoppler des veines des membres inférieurs:
rechercher les zones de reflux veineux:
faire une cartographie de l'état veineux.
étudier le réseau veineux profond et le réseau veineux superficiel.
rechercher les zones de dilatation, mesurer le diamètre des saphènes.
Phlébographie:
uniquement si un traitement chirurgical est envisagé.
le réseau profond draine 90% du sang veineux, le réseau superficiel 10%.
Causes et corrélations:
Maladie variqueuse essentielle:
c'est l'insuffisance veineuse primitive, elle apparaît progressivement.
elle est due à un terrain variqueux d'origine familiale, avec des varices visibles.
défaillance des valvules des veines et en particulier des saphènes.
un facteur héréditaire intervient dans 80% des cas.
Syndrome post-phlébitique:
séquelle de thrombophlébite des membres inférieurs.
le sang est détourné des veines profondes vers les veines superficielles.
Fistule artério-veineuse:
c'est exceptionnel.
Facteurs favorisants:
absence d'exercice physique.
station debout prolongée.
station assise prolongée, voyages en avion.
exposition à la chaleur.
port de vêtements serrés garrotant les membres inférieurs.
obésité.
tabagisme.
estroprogestatifs.
grossesse à cause de l'effet hormonal et de la compression de l'utérus.
gêne de la pompe veineuse: trouble statique du pied, chaussure inadaptée.
Prévention:
Eviter la sédentarité et la position debout prolongée, marcher.
Pour les professionnels de bureau, faire des flexions-extensions des pieds.
Eviter l'excès de poids.
Porter des bas de compression en cas de prédisposition familiale aux varices.
Eviter la constipation, les poussées font refluer le sang dans les veines des jambes.
Semelles correctrices en cas de pieds plats, pour comprimer la voûte plantaire.
Eviter les talons hauts.
Ne pas mettre des bottes, une gaine, .. qui entravent le retour veineux.
Surveiller le système veineux après les accouchements.
Ne pas exposer les jambes à la chaleur.
Eviter le tabac.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir insuffisance veineuse - CONSEILS.
Règles générales:
éviter les pilules fortement dosées en estrogène.
éviter les médicaments qui favorisent les oedèmes: inhibiteurs calciques.
éviter les bas de compression en cas d'insuffisance artérielle sévère.
1) Jambes lourdes, crampes, pas d'incontinence valvulaire, pas de signe cutané:
compression élastique entre 10 et 15 mm de Hg:
bas de classe 1, à mettre le matin avant le lever.
la veine est comprimée entre le bas et le muscle qui se contracte.
veinotoniques:
flavonoïdes comprimés à 500mg, 1coX2/j. 20 jours par mois.
les veinotoniques atténuent la douleur veineuse et les oedèmes.
ils n'ont aucune action curative.
2) Varices visibles > 3mm, télangiectasies, pas de reflux par les perforantes:
compression élastique entre 15 et 20 mm de Hg:
bas de classe 2, à mettre le matin avant le lever.
un bas de compression classe 2 peut être remplacé par 2 bas classe de 1.
ou compression élastique avec système compressif multicouche:
à renouveler une fois par semaine.
sclérose des varices:
faire la sclérose sous contrôle échographique.
microsclérose des varicosités en s'aidant de lunettes grossissantes.
3) Incontinence de la crosse de la saphène:
compression élastique avec bas de classe 2.
ou crossectomie.
4) Varices, incontinence des perforantes, oedèmes, troubles trophiques cutanés:
compression élastique entre 20 et 36 mm de Hg:
bas de classe 3, à mettre le matin avant le lever.
les bas de classe 4 (> 36 mm de Hg) sont plus difficiles à tolérer.
ou bandes élastiques étalonnées à contention forte, largeur 10cm.
sclérose des varices:
elle se fait après avoir réalisé une cartographie veineuse.
pour les varices réticulaires, les télangiectasies.
pour les varices non systématisées, sans incontinence de la saphène.
pour les trajets résiduels après chirurgie.
à condition que leur calibre ne dépasse pas 7 mm.
chirurgie des varices:
pour les varices ayant un calibre de 7 mm ou plus.
phlébectomies ambulatoires au crochet, sous anesthésie locale.
ou ligatures étagées sous les perforantes (méthode CHIVA).
ou éveinage par stripping ou par cryoéveinage.
laser endoveineux.
la destruction par laser ou par chirurgie est plus efficace que la sclérose.
radiofréquence:
elle permet de traiter les veines de toute taille.
échothérapie:
elle est réalisée sans anesthésie ni incision.
Recanalisation d'une veine profonde:
en cas de séquelle de thrombophlébite profonde.
Contre-indications de la compression:
une maladie grave.
l'insuffisance cardiaque décompensée.
l'artériopathie des membres inférieurs avec indice de pression systolique < 0,6.
si l'indice de pression systolique est entre 0,6 et 0,9.
faire une compression inférieure à 30 mm de Hg.
privilégier les bandes peu élastiques à étirement cours (étirement < 120%).
demander au patient de retirer la compression en cas de douleur.
obstruction des veines profondes des membres inférieurs:
si le réseau profond est obstrué, il faut permettre un retour en surface.
chez la femme attendre si possible après la dernière grossesse pour l'opérer.
conserver une saphène en prévision d'un pontage.
______________________________________________________________
flavonoïdes comprimés à 500mg: Daflon 500
bas de classe 1: bas Legger classe 1
bas de classe 2: bas Legger classe 2
bas de classe 3: bas Legger classe 3
système compressif multicouche: Profore Kit
bandes élastiques étalonnées contention forte largeur 10cm: bandes Biflex fortes
INSUFFISANCE VEINEUSE (fréquent)
Macrocirculation veineuse déficiente:
--> insuffisance des valvules veineuses --> reflux veineux --> varices
Microcirculation déficiente:
--> insuffisance capillaire --> modification cutanée --> ulcère veineux
Clinique:
Age:
sujet de plus de 30 ans, ensuite la prévalence augmente avec l'âge.
Au début:
douleur des jambes, ou plus souvent sensation de jambes lourdes.
douleur des creux poplités, douleur de la face postéro-interne du mollet.
fatigabilité, paresthésies des membres inférieurs, prurit des jambes.
,crampes musculaires nocturnes, impatiences des jambes.
aggravation de la douleur:
par la station debout prolongée.
en fin de journée.
en période prémenstruelle.
atténuation de la douleur:
par le repos allongé.
par la surélévation des jambes.
par le froid.
par la marche.
Puis:
télangiectasies:
ce sont des veinules intradermiques dilatées < 1 mm.
les télangiectasies sont sans conséquence pathologique.
leur seul inconvénient est esthétique.
varices:
ce sont des veines sous-cutanées dilatées > 3 mm de diamètre.
épreuve de Schwartz positive.
(une onde de percussion provoquée est perçue par la palpation en aval)
dilatation des saphènes:
saphène interne ou/et saphène externe.
reflux des saphènes à la toux, en palpant la crosse de la saphène.
oedème des chevilles:
il épargne les orteils au début.
Complications:
thrombose veineuse superficielle.
coloration brune de la peau: dermite ocre, petites taches sur la malléole interne.
coloration blanche de la peau: atrophie blanche de Milian.
hypodermite scléreuse due à l'ischémie cutanée.
ulcère veineux à la face interne de la cheville et eczéma variqueux.
plaie d'une varice pouvant entraîner une hémorragie veineuse importante.
Classification clinique internationale en 6 stades: 0: jambes lourdes, mais pas de signe visible ou palpable de maladie veineuse. 1: télangiectasies ou petites varices réticulaires. 2: varices, lourdeur des jambes, crampes musculaires, paresthésies. 3: oedèmes des membres inférieurs. 4: troubles trophiques cutanés: taches ocres, dermite de stase, hypodermite, eczéma variqueux. 5: troubles trophiques cutanés et cicatrice d'ulcère de jambe. 6: troubles trophiques cutanés et ulcère de jambe ouvert. |
X ne pas confondre avec une thrombophlébite des membres inférieurs.
Examens complémentaires:
Doppler des veines des membres inférieurs avec un doppler de poche:
écouter les zones de reflux veineux en faisant tousser le patient.
Echodoppler des veines des membres inférieurs:
rechercher les zones de reflux veineux:
faire une cartographie de l'état veineux.
étudier le réseau veineux profond et le réseau veineux superficiel.
rechercher les zones de dilatation, mesurer le diamètre des saphènes.
Phlébographie:
uniquement si un traitement chirurgical est envisagé.
le réseau profond draine 90% du sang veineux, le réseau superficiel 10%.
Causes et corrélations:
Maladie variqueuse essentielle:
c'est l'insuffisance veineuse primitive, elle apparaît progressivement.
elle est due à un terrain variqueux d'origine familiale, avec des varices visibles.
défaillance des valvules des veines et en particulier des saphènes.
un facteur héréditaire intervient dans 80% des cas.
Syndrome post-phlébitique:
séquelle de thrombophlébite des membres inférieurs.
le sang est détourné des veines profondes vers les veines superficielles.
Fistule artério-veineuse:
c'est exceptionnel.
Facteurs favorisants:
absence d'exercice physique.
station debout prolongée.
station assise prolongée, voyages en avion.
exposition à la chaleur.
port de vêtements serrés garrotant les membres inférieurs.
obésité.
tabagisme.
estroprogestatifs.
grossesse à cause de l'effet hormonal et de la compression de l'utérus.
gêne de la pompe veineuse: trouble statique du pied, chaussure inadaptée.
Prévention:
Eviter la sédentarité et la position debout prolongée, marcher.
Pour les professionnels de bureau, faire des flexions-extensions des pieds.
Eviter l'excès de poids.
Porter des bas de compression en cas de prédisposition familiale aux varices.
Eviter la constipation, les poussées font refluer le sang dans les veines des jambes.
Semelles correctrices en cas de pieds plats, pour comprimer la voûte plantaire.
Eviter les talons hauts.
Ne pas mettre des bottes, une gaine, .. qui entravent le retour veineux.
Surveiller le système veineux après les accouchements.
Ne pas exposer les jambes à la chaleur.
Eviter le tabac.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir insuffisance veineuse - CONSEILS.
Règles générales:
éviter les pilules fortement dosées en estrogène.
éviter les médicaments qui favorisent les oedèmes: inhibiteurs calciques.
éviter les bas de compression en cas d'insuffisance artérielle sévère.
1) Jambes lourdes, crampes, pas d'incontinence valvulaire, pas de signe cutané:
compression élastique entre 10 et 15 mm de Hg:
bas de classe 1, à mettre le matin avant le lever.
la veine est comprimée entre le bas et le muscle qui se contracte.
veinotoniques:
flavonoïdes comprimés à 500mg, 1coX2/j. 20 jours par mois.
les veinotoniques atténuent la douleur veineuse et les oedèmes.
ils n'ont aucune action curative.
2) Varices visibles > 3mm, télangiectasies, pas de reflux par les perforantes:
compression élastique entre 15 et 20 mm de Hg:
bas de classe 2, à mettre le matin avant le lever.
un bas de compression classe 2 peut être remplacé par 2 bas classe de 1.
ou compression élastique avec système compressif multicouche:
à renouveler une fois par semaine.
sclérose des varices:
faire la sclérose sous contrôle échographique.
microsclérose des varicosités en s'aidant de lunettes grossissantes.
3) Incontinence de la crosse de la saphène:
compression élastique avec bas de classe 2.
ou crossectomie.
4) Varices, incontinence des perforantes, oedèmes, troubles trophiques cutanés:
compression élastique entre 20 et 36 mm de Hg:
bas de classe 3, à mettre le matin avant le lever.
les bas de classe 4 (> 36 mm de Hg) sont plus difficiles à tolérer.
ou bandes élastiques étalonnées à contention forte, largeur 10cm.
sclérose des varices:
elle se fait après avoir réalisé une cartographie veineuse.
pour les varices réticulaires, les télangiectasies.
pour les varices non systématisées, sans incontinence de la saphène.
pour les trajets résiduels après chirurgie.
à condition que leur calibre ne dépasse pas 7 mm.
chirurgie des varices:
pour les varices ayant un calibre de 7 mm ou plus.
phlébectomies ambulatoires au crochet, sous anesthésie locale.
ou ligatures étagées sous les perforantes (méthode CHIVA).
ou éveinage par stripping ou par cryoéveinage.
laser endoveineux.
la destruction par laser ou par chirurgie est plus efficace que la sclérose.
radiofréquence:
elle permet de traiter les veines de toute taille.
échothérapie:
elle est réalisée sans anesthésie ni incision.
Recanalisation d'une veine profonde:
en cas de séquelle de thrombophlébite profonde.
Contre-indications de la compression:
une maladie grave.
l'insuffisance cardiaque décompensée.
l'artériopathie des membres inférieurs avec indice de pression systolique < 0,6.
si l'indice de pression systolique est entre 0,6 et 0,9.
faire une compression inférieure à 30 mm de Hg.
privilégier les bandes peu élastiques à étirement cours (étirement < 120%).
demander au patient de retirer la compression en cas de douleur.
obstruction des veines profondes des membres inférieurs:
si le réseau profond est obstrué, il faut permettre un retour en surface.
chez la femme attendre si possible après la dernière grossesse pour l'opérer.
conserver une saphène en prévision d'un pontage.
______________________________________________________________
flavonoïdes comprimés à 500mg: Daflon 500
bas de classe 1: bas Legger classe 1
bas de classe 2: bas Legger classe 2
bas de classe 3: bas Legger classe 3
système compressif multicouche: Profore Kit
bandes élastiques étalonnées contention forte largeur 10cm: bandes Biflex fortes