HYPOGLYCEMIE (fréquent)
Terme souvent abusif chez le non diabétique pour désigner des malaises vagaux
Des glycémies à < 0,40 g/L peuvent ne pas s'accompagner de malaise.
Clinique:
Les symptômes surviennent en quelques minutes:
Signes adrénergiques:
sueurs froides, pâleur, tremblements, vertiges, palpitations, tachycardie, faim.
ils peuvent faire défaut en cas de neuropathie végétative chez le diabétique.
les draps mouillés au réveil peuvent être signe de sueurs pendant le sommeil.
Signes neurologiques dus à la glucopénie cérébrale à 0,35 g/L.
sensation de dérobement des jambes, asthénie.
trouble de la concentration, difficulté d'élocution, aphasie, céphalée.
trouble moteur, paresthésies des extrémités, diplopie, vision floue.
convulsions, troubles de la coordination, perte d'équilibre, risque de chute.
agressivité, agitation, hallucinations, désorientation, comportement bizarre.
confusion mentale.
Faire une glycémie avec un lecteur de glycémie:
si possible au moment du malaise.
les malaises peuvent apparaître à partir d'une chute de la glycémie à 0,70 g/L.
malaise hypoglycémique = simultanéité entre malaise et baisse de la glycémie.
Formes cliniques:
symptomatologie grave orientant volontiers vers une maladie organique.
hypoglycémie masquée par la prise d'un bêta-bloquant.
Complications:
hyperglycémie sévère: c'est celle qui nécessite l'intervention d'un tiers.
coma avec hypertonie musculaire, hyperréflexie, Babinski, ..
accident de véhicule ou de sport.
à long terme, complications micro-vasculaires de la rétine, du rein, ..
X ne pas confondre avec un trouble psychiatrique.
X Les malaises du sujet non diabétique sont rarement des hypoglycémies.
Examens complémentaires:
Glycémie abaissée en dessous de 0,70 g/L au moment du malaise:
ce résultat est fiable surtout pour les hypoglycémies du diabétique.
dans l'hypoglycémie réactionnelle le taux de glycémie sera souvent normal.
la perception des signes d'hypoglycémie peut surgir pour des taux variables.
faire un contrôle avec une glycémie veineuse.
Epreuve d'hyperglycémie provoquée.
elle est peu fiable:
chez le non diabétique elle est pathologique à < 0,50 g/L, avec malaise.
Epreuve du jeune pendant 48 heures avec dosages de l'insuline et de la glycémie:
les deux analyses doivent être simultanées.
l'épreuve peut montrer la sécrétion inadaptée d'un insulinome.
Test du resucrage pendant une hypoglycémie:
glycémie avant l'épreuve.
ingestion de 20 grammes de sucre.
remontée de la glycémie de x grammes/litre.
on obtient la quantité de sucre nécessaire pour revenir à la glycémie normale.
Causes et corrélations:
Diabète mal équilibré:
c'est la cause la plus fréquente, en particulier chez le diabétique âgé ou fragile.
doses excessives d'insuline ou excès d'hypoglycémiants.
injection de l'insuline dans une zone de lipoatrophie ou dans un muscle.
hémoglobine glyquée trop basse.
Origine diététique, du diabétique ou du non diabétique:
chez le non diabétique l'hypoglycémie est rare, chercher une autre explication.
jeûne prolongé, apport en sucre insuffisant, dénutrition.
(chez un sujet normal, il faut 15 jours de jeune pour provoquer l'hypoglycémie !)
les vomissements mettent le patient dans les mêmes conditions que le jeûne.
consommation excessive de sucres rapides déclenchant une hyperinsulinémie.
exercice physique violent provoquant une forte consommation du glucose.
l'alcool à jeun ou à forte dose inhibe la néoglycogénèse hépatique.
Hypoglycémie réactionnelle:
survient 2 à 3 heures après un repas.
surtout lorsque le repas est composé de sucres rapides et d'alcool.
l'hypoglycémie est due à une hypersensibilité à l'insuline.
l'hypoglycémie du gastrectomisé est aussi une hypoglycémie réactionnelle.
ce sont des hypoglycémies qui ne sont jamais très basses.
Insulinome:
malaise non lié aux repas, pouvant survenir à jeun ou à n'importe quelle heure.
ou malaise au cours d'un effort.
l'insulinome peut provoquer des glycémies très basses.
Hypoglycémie iatrogène:
antidiabétiques oraux en surdosage.
antihypertenseurs: inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
antiarythmiques: Rythmodan, Cipralan, Flécaïne, quinidines.
antalgiques: aspirine à forte dose, tramadol, dextropropoxyphène.
antiinflammatoires: Voltarène, Indocid.
anti-infectieux: Bactrim, fluoroquinolone, Pentacarinat, dérivés de la quinine.
fibrates, IMAO.
Insuffisance viscérale:
insuffisance hépatique, elle entraîne un déficit de la libération de glucose.
insuffisance rénale.
Tentative d'assassinat ou tentative de suicide:
avec une injection d'insuline ou un hypoglycémiant oral.
Prise cachée d'insuline:
syndrome de Munchhausen, en général un patient du corps médical.
Déficit important de l'organisme en hormones hyperglycémiantes:
glucagon, adrénaline, cortisol, hormone de croissance, thyroxine.
Prévention:
Formation de base du diabétique pour:
le régime et l'horaire régulier des repas.
l'adaptation des doses d'insuline aux variations de la glycémie.
la régularité de l'exercice physique.
ou confier le suivi à une infirmière et tenir à jour le cahier de surveillance.
Apprendre au diabétique ce qu'est l'hypoglycémie:
détecter les premiers signes d'hypoglycémie.
connaître la conduite à tenir.
avoir dans sa poche un lecteur de glycémie, du sucre et des biscottes.
et convaincre le patient qu'il faut agir au début du malaise.
Former l'entourage:
c'est l'entourage qui agira si le patient n'en est plus apte.
savoir utiliser le lecteur de glycémie.
savoir pratiquer l'injection de glucagon.
Respecter les règles de prudence:
savoir abandonner la conduite d'une voiture si les crises sont fréquentes.
ne pas faire de sport en solo comme la navigation en solitaire.
Orientation thérapeutique:
En cas de malaise hypoglycémique:
faire un premier contrôle de la glycémie.
3 morceaux de sucre de 5g dans un peu d'eau, puis une banane ou 3 biscottes.
arrêt de toute activité physique.
faire un deuxième contrôle de la glycémie 15 minutes plus tard.
la récupération en quelques minutes confirme le malaise hypoglycémique.
si la glycémie est toujours basse renouveler l'opération.
essayer de repérer ce qui a provoqué l'hypoglycémie.
En cas d'hypoglycémies réactionnelles:
fractionner l'alimentation en 4 ou 5 repas.
éviter les rations glucidiques importantes.
préférer les sucres lents aux sucres rapides.
apport de fibres pour ralentir l'absorption des glucides.
éviter l'abus d'alcool, l'abus de caféine, l'abus de théine.
En cas d'hypoglycémies répétées chez un diabétique sous insuline:
éviter les médicaments favorisant l'hypoglycémie.
suivre le régime et ne jamais sauter de repas.
éviter l'ingestion d'alcool entre les repas.
autocontrôles glycémiques 4 fois par jour avec un lecteur fiable et étalonné.
prendre un supplément glucidique si la glycémie est < 1,5 g/L au coucher.
la dose journalière d'insuline ne dépassera pas 1 unité par kg de poids.
ne pas dépasser 50% de la dose totale journalière en insuline rapide.
le soir, en cas de mélange, ne pas dépasser 30% en insuline rapide.
si nécessaire fractionner l'insuline en 3 ou même en 4 injections.
le matin à jeun, ne pas tolérer une glycémie en dessous de 1,2 g/L.
vérifier si les injections d'insuline sont trop profondes ou trop superficielles.
vérifier si les injections ne sont pas effectuées en zone de lipoatrophie.
vérifier si l'effet hypoglycémiant n'est pas dû à un exercice physique inhabituel.
informer le patient sur les premiers signes en cas d'hypoglycémie.
demander au patient de prendre 3 morceaux de sucre dès le début du malaise.
le patient devra avoir du glucagon dans son réfrigérateur, il agit en 5 à 15 min.
le patient devra également disposer d'un flacon de sérum glucosé.
le patient portera sur lui une carte spécifiant qu'il est diabétique.
En cas de coma hypoglycémique:
sérum glucosé hypertonique:
injection de 50 mL de glucosé hypertonique à 30% en iv.
ou 25 mL de glucosé hypertonique à 50% en iv (apporte moins de volume).
puis perfusion de glucosé à 5 ou 10% pendant une durée suffisante.
tenir compte de la durée d'action de l'insuline ou du sulfamide administré.
glucagon chez un adulte insuliné:
il agit en 5 à 15 minutes, à renouveler si nécessaire.
mais le glucagon stimule l'insulinosécrétion et peut relancer l'hypoglycémie.
ne pas l'utiliser dans une hypoglycémie sous sulfamide hypoglycémiant.
et hospitalisation.
En cas d'insulinome:
les baisses de la glycémie sont importantes.
apports glucidiques fractionnés dans la journée en attendant l'intervention.
puis ablation chirurgicale de l'adénome langerhansien.
exceptionnellement l'analyse histologique découvrira un cancer langerhansien.
En cas de franchissement des fuseaux horaires par un diabétique:
faire toutes les 5 h. un repas et 1 dose d'insuline rapide (1/4 de dose des 24h).
en surveillant fréquemment la glycémie.
puis à l'arrivée, se recaler sur les doses habituelles.
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glucagon 3mg: Baqsimi 3 mg, par voie nasale
HYPOGLYCEMIE (fréquent)
Terme souvent abusif chez le non diabétique pour désigner des malaises vagaux
Des glycémies à < 0,40 g/L peuvent ne pas s'accompagner de malaise.
Clinique:
Les symptômes surviennent en quelques minutes:
Signes adrénergiques:
sueurs froides, pâleur, tremblements, vertiges, palpitations, tachycardie, faim.
ils peuvent faire défaut en cas de neuropathie végétative chez le diabétique.
les draps mouillés au réveil peuvent être signe de sueurs pendant le sommeil.
Signes neurologiques dus à la glucopénie cérébrale à 0,35 g/L.
sensation de dérobement des jambes, asthénie.
trouble de la concentration, difficulté d'élocution, aphasie, céphalée.
trouble moteur, paresthésies des extrémités, diplopie, vision floue.
convulsions, troubles de la coordination, perte d'équilibre, risque de chute.
agressivité, agitation, hallucinations, désorientation, comportement bizarre.
confusion mentale.
Faire une glycémie avec un lecteur de glycémie:
si possible au moment du malaise.
les malaises peuvent apparaître à partir d'une chute de la glycémie à 0,70 g/L.
malaise hypoglycémique = simultanéité entre malaise et baisse de la glycémie.
Formes cliniques:
symptomatologie grave orientant volontiers vers une maladie organique.
hypoglycémie masquée par la prise d'un bêta-bloquant.
Complications:
hyperglycémie sévère: c'est celle qui nécessite l'intervention d'un tiers.
coma avec hypertonie musculaire, hyperréflexie, Babinski, ..
accident de véhicule ou de sport.
à long terme, complications micro-vasculaires de la rétine, du rein, ..
X ne pas confondre avec un trouble psychiatrique.
X Les malaises du sujet non diabétique sont rarement des hypoglycémies.
Examens complémentaires:
Glycémie abaissée en dessous de 0,70 g/L au moment du malaise:
ce résultat est fiable surtout pour les hypoglycémies du diabétique.
dans l'hypoglycémie réactionnelle le taux de glycémie sera souvent normal.
la perception des signes d'hypoglycémie peut surgir pour des taux variables.
faire un contrôle avec une glycémie veineuse.
Epreuve d'hyperglycémie provoquée.
elle est peu fiable:
chez le non diabétique elle est pathologique à < 0,50 g/L, avec malaise.
Epreuve du jeune pendant 48 heures avec dosages de l'insuline et de la glycémie:
les deux analyses doivent être simultanées.
l'épreuve peut montrer la sécrétion inadaptée d'un insulinome.
Test du resucrage pendant une hypoglycémie:
glycémie avant l'épreuve.
ingestion de 20 grammes de sucre.
remontée de la glycémie de x grammes/litre.
on obtient la quantité de sucre nécessaire pour revenir à la glycémie normale.
Causes et corrélations:
Diabète mal équilibré:
c'est la cause la plus fréquente, en particulier chez le diabétique âgé ou fragile.
doses excessives d'insuline ou excès d'hypoglycémiants.
injection de l'insuline dans une zone de lipoatrophie ou dans un muscle.
hémoglobine glyquée trop basse.
Origine diététique, du diabétique ou du non diabétique:
chez le non diabétique l'hypoglycémie est rare, chercher une autre explication.
jeûne prolongé, apport en sucre insuffisant, dénutrition.
(chez un sujet normal, il faut 15 jours de jeune pour provoquer l'hypoglycémie !)
les vomissements mettent le patient dans les mêmes conditions que le jeûne.
consommation excessive de sucres rapides déclenchant une hyperinsulinémie.
exercice physique violent provoquant une forte consommation du glucose.
l'alcool à jeun ou à forte dose inhibe la néoglycogénèse hépatique.
Hypoglycémie réactionnelle:
survient 2 à 3 heures après un repas.
surtout lorsque le repas est composé de sucres rapides et d'alcool.
l'hypoglycémie est due à une hypersensibilité à l'insuline.
l'hypoglycémie du gastrectomisé est aussi une hypoglycémie réactionnelle.
ce sont des hypoglycémies qui ne sont jamais très basses.
Insulinome:
malaise non lié aux repas, pouvant survenir à jeun ou à n'importe quelle heure.
ou malaise au cours d'un effort.
l'insulinome peut provoquer des glycémies très basses.
Hypoglycémie iatrogène:
antidiabétiques oraux en surdosage.
antihypertenseurs: inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
antiarythmiques: Rythmodan, Cipralan, Flécaïne, quinidines.
antalgiques: aspirine à forte dose, tramadol, dextropropoxyphène.
antiinflammatoires: Voltarène, Indocid.
anti-infectieux: Bactrim, fluoroquinolone, Pentacarinat, dérivés de la quinine.
fibrates, IMAO.
Insuffisance viscérale:
insuffisance hépatique, elle entraîne un déficit de la libération de glucose.
insuffisance rénale.
Tentative d'assassinat ou tentative de suicide:
avec une injection d'insuline ou un hypoglycémiant oral.
Prise cachée d'insuline:
syndrome de Munchhausen, en général un patient du corps médical.
Déficit important de l'organisme en hormones hyperglycémiantes:
glucagon, adrénaline, cortisol, hormone de croissance, thyroxine.
Prévention:
Formation de base du diabétique pour:
le régime et l'horaire régulier des repas.
l'adaptation des doses d'insuline aux variations de la glycémie.
la régularité de l'exercice physique.
ou confier le suivi à une infirmière et tenir à jour le cahier de surveillance.
Apprendre au diabétique ce qu'est l'hypoglycémie:
détecter les premiers signes d'hypoglycémie.
connaître la conduite à tenir.
avoir dans sa poche un lecteur de glycémie, du sucre et des biscottes.
et convaincre le patient qu'il faut agir au début du malaise.
Former l'entourage:
c'est l'entourage qui agira si le patient n'en est plus apte.
savoir utiliser le lecteur de glycémie.
savoir pratiquer l'injection de glucagon.
Respecter les règles de prudence:
savoir abandonner la conduite d'une voiture si les crises sont fréquentes.
ne pas faire de sport en solo comme la navigation en solitaire.
Orientation thérapeutique:
En cas de malaise hypoglycémique:
faire un premier contrôle de la glycémie.
3 morceaux de sucre de 5g dans un peu d'eau, puis une banane ou 3 biscottes.
arrêt de toute activité physique.
faire un deuxième contrôle de la glycémie 15 minutes plus tard.
la récupération en quelques minutes confirme le malaise hypoglycémique.
si la glycémie est toujours basse renouveler l'opération.
essayer de repérer ce qui a provoqué l'hypoglycémie.
En cas d'hypoglycémies réactionnelles:
fractionner l'alimentation en 4 ou 5 repas.
éviter les rations glucidiques importantes.
préférer les sucres lents aux sucres rapides.
apport de fibres pour ralentir l'absorption des glucides.
éviter l'abus d'alcool, l'abus de caféine, l'abus de théine.
En cas d'hypoglycémies répétées chez un diabétique sous insuline:
éviter les médicaments favorisant l'hypoglycémie.
suivre le régime et ne jamais sauter de repas.
éviter l'ingestion d'alcool entre les repas.
autocontrôles glycémiques 4 fois par jour avec un lecteur fiable et étalonné.
prendre un supplément glucidique si la glycémie est < 1,5 g/L au coucher.
la dose journalière d'insuline ne dépassera pas 1 unité par kg de poids.
ne pas dépasser 50% de la dose totale journalière en insuline rapide.
le soir, en cas de mélange, ne pas dépasser 30% en insuline rapide.
si nécessaire fractionner l'insuline en 3 ou même en 4 injections.
le matin à jeun, ne pas tolérer une glycémie en dessous de 1,2 g/L.
vérifier si les injections d'insuline sont trop profondes ou trop superficielles.
vérifier si les injections ne sont pas effectuées en zone de lipoatrophie.
vérifier si l'effet hypoglycémiant n'est pas dû à un exercice physique inhabituel.
informer le patient sur les premiers signes en cas d'hypoglycémie.
demander au patient de prendre 3 morceaux de sucre dès le début du malaise.
le patient devra avoir du glucagon dans son réfrigérateur, il agit en 5 à 15 min.
le patient devra également disposer d'un flacon de sérum glucosé.
le patient portera sur lui une carte spécifiant qu'il est diabétique.
En cas de coma hypoglycémique:
sérum glucosé hypertonique:
injection de 50 mL de glucosé hypertonique à 30% en iv.
ou 25 mL de glucosé hypertonique à 50% en iv (apporte moins de volume).
puis perfusion de glucosé à 5 ou 10% pendant une durée suffisante.
tenir compte de la durée d'action de l'insuline ou du sulfamide administré.
glucagon chez un adulte insuliné:
il agit en 5 à 15 minutes, à renouveler si nécessaire.
mais le glucagon stimule l'insulinosécrétion et peut relancer l'hypoglycémie.
ne pas l'utiliser dans une hypoglycémie sous sulfamide hypoglycémiant.
et hospitalisation.
En cas d'insulinome:
les baisses de la glycémie sont importantes.
apports glucidiques fractionnés dans la journée en attendant l'intervention.
puis ablation chirurgicale de l'adénome langerhansien.
exceptionnellement l'analyse histologique découvrira un cancer langerhansien.
En cas de franchissement des fuseaux horaires par un diabétique:
faire toutes les 5 h. un repas et 1 dose d'insuline rapide (1/4 de dose des 24h).
en surveillant fréquemment la glycémie.
puis à l'arrivée, se recaler sur les doses habituelles.
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glucagon 3mg: Baqsimi 3 mg, par voie nasale