SINUSITE CHRONIQUE ou rhinosinusite chronique
Elle est chronique lorsque les symptômes rhino-sinusiens datent de plus de 3 mois
La sinusite chronique entraîne une modification irréversible de la muqueuse
Clinique:
Sinusites antérieures de la face:
La plupart des sinusites chroniques sont des sinusites antérieures de la face:
sinusite maxillaire chronique.
sinusite frontale chronique, à partir de l'âge de 10 ans.
et sinusite ethmoïdale antérieure chronique.
Obstruction nasale bilatérale:
c'est le cas habituel.
mais en cas d'obstruction nasale unilatérale chercher une infection dentaire.
Rhinorrhée muco-purulente.
Parfois douleur périorbitaire:
c'est une douleur aggravée par la flexion du tronc.
mais une sinusite chronique est le plus souvent indolore.
Troubles de l'odorat:
hyposmie, anosmie ou cacosmie.
Signes souvent associés:
toux nocturne.
bronchites à répétition.
En rhinoscopie antérieure, présence de pus sur le méat moyen:
le méat moyen draine les sécrétions des sinus antérieurs de la face.
pour voir le méat, faire une pulvérisation de lidocaïne.
mais l'examen avec un spéculum est plus difficile qu'avec un fibroscope.
Sinusites postérieures:
Les sinusites postérieures sont plus rares:
ce sont l'ethmoïdite postérieure: douleur derrière l'oeil et paupière enflée.
et la sinusite sphénoïdale: douleur derrière l'oeil et vers le sommet du crâne.
les sinusites postérieures se drainent par le récessus sphéno-ethmoïdal.
l'écoulement muco-purulent est toujours postérieur.
Complications:
Extention de l'infection à l'orbite, aux méninges, au cerveau.
Throbophlébite cérébrale.
X sinusite et rhinite sont difficiles à différencier cliniquement.
X ne pas confondre avec une tumeur du sinus.
Examens complémentaires:
La Rx des sinus n'est pas suffisamment fiable.
Endoscopie nasale par un ORL.
Scanner des sinus, coupes coronales et coupes axiales:
il doit être fait plus d'un mois après une poussée aiguë.
il doit être fait plus d'un mois après tout traitement corticoïde per os.
il permet de révéler une opacité des sinus persistant hors des poussées.
Sinuscopie avec fibroscope:
elle est faite après une ponction du sinus au trocart.
c'est la seule façon d'avoir la confirmation d'une sinusite bactérienne.
Test multiallergique, à faire en cas de suspicion d'allergie.
Causes et corrélations:
Infection:
infection nasale .
infection dentaire diffusant dans le sinus (forme localisée).
infection fongique: balle fongique à Aspergillus (forme localisée).
Allergie:
allergie rhinosinusienne saisonnière.
allergie rhinosinusienne perannuelle.
Génétiques:
mucoviscidose.
dyskinésie ciliaire congénitale.
Déficit immunitaire.
Polypose nasale.
Plus rarement une vascularite:
Wegener: association d'une atteinte de l'oreille moyenne.
Churg et Strauss: association d'un asthme.
Facteurs favorisants:
obstacle au drainage: cloison déviée, cornets hypertrophiés.
pollution industrielle, climatisation, tabac.
reflux gastro-oesophagien.
Orientation thérapeutique:
Traitement de la cause:
dans une sinusite d'origine dentaire, extraire d'abord la dent.
la sinusite dentaire ne guérit qu'après l'extraction de la dent.
Antibiothérapie pendant 10 à 15 jours chaque fois qu'il y a infection bactérienne:
association suivante:
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg, 1coX3/j.
+ ofloxacine 200mg, 1coX2/j pendant 10 jours.
ou pour une sinusite dentaire:
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg, 1coX3/j.
+ métronidazole 500mg, 1coX2/j pt 10 j.
ou antibiotique en fonction du prélèvement de pus et de son antibiogramme.
ajouter prednisolone 20mg, 1mg/kg/j. le matin, pendant les 7 premiers jours.
Traitements d'appoint pour limiter les risques de surinfection:
cures de soufre et de vitamine A:
cystine, soufre, vitamine A, 72,6mg/22mg/1650U, 1géX3/j., 15 j. par mois.
fluidifiants:
acétylcystéine sachet à 200mg, 1saX3/j.
Traitement d'une allergie éventuelle:
antihistaminiques.
désensibilisation.
Lavage des fosses nasales avec:
1 litre d'eau + 9 g. de sel + 1 cuillère à café de bicarbonate de soude.
mettre la tête sur le côté et instiller dans la narine la plus haute.
puis souffler fortement par la narine basse en bouchant la narine haute.
utiliser l'appareil Rhino Horn disponible en pharmacie.
Méthode du "déplacement" de Proetz, pour nettoyer l'ethmoïde:
pulvériser lidocaïne 5%, dans le nez.
placer le patient en décubitus dorsal, tête en hyperextension et supination.
remplir la fosse nasale avec 10cc de sérum physiologique.
le sujet prononce "kékéké"...... pour fermer le voile du palais.
il reprend son souffle par la bouche.
le médecin obture la narine du côté à traiter.
il crée une dépression avec la poire de Le Mée dans l'autre narine.
puis, brusquement, il relâche la poire.
cette manoeuvre est répétée 3 ou 4 fois.
puis le patient peut s'asseoir et se moucher.
faire 2 à 3 séances par semaine pendant trois semaines.
l'objectif est de chasser l'air du sinus pour faire pénétrer la solution.
Ou lavage des sinus:
il se fait après ponction des sinus maxillaires pour la sinusite maxillaire.
ou après ponction des sinus frontaux pour la sinusite frontale.
Cures thermales:
Amélie les bains, Cauterets, Challes, Luchon.
les cures ne seront pratiquées que si les fosses nasales sont perméables.
Chirurgie en dernier ressort:
élargissement chirurgical du méat moyen.
ou ethmoïdectomie antérieure.
ou ablation d'un mycétome (aspergillus) consécutif à des soins dentaires.
ces opérations se font sous vidéoendoscopie.
______________________________________________________________
lidocaïne 5%: Xylocaïne 5%
test multiallergénique: Phadiatop
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg: Augmentin 500
ofloxacine 200mg: Oflocet 200mg
métronidazole 500mg: Flagyl 500
prednisolone 20mg: Solupred 20
cystine, soufre, vitamine A, 72,6mg/22mg/1650U: Solacy gélule
acétylcystéine sachet à 200mg: Exomuc 200
SINUSITE CHRONIQUE ou rhinosinusite chronique
Elle est chronique lorsque les symptômes rhino-sinusiens datent de plus de 3 mois
La sinusite chronique entraîne une modification irréversible de la muqueuse
Clinique:
Sinusites antérieures de la face:
La plupart des sinusites chroniques sont des sinusites antérieures de la face:
sinusite maxillaire chronique.
sinusite frontale chronique, à partir de l'âge de 10 ans.
et sinusite ethmoïdale antérieure chronique.
Obstruction nasale bilatérale:
c'est le cas habituel.
mais en cas d'obstruction nasale unilatérale chercher une infection dentaire.
Rhinorrhée muco-purulente.
Parfois douleur périorbitaire:
c'est une douleur aggravée par la flexion du tronc.
mais une sinusite chronique est le plus souvent indolore.
Troubles de l'odorat:
hyposmie, anosmie ou cacosmie.
Signes souvent associés:
toux nocturne.
bronchites à répétition.
En rhinoscopie antérieure, présence de pus sur le méat moyen:
le méat moyen draine les sécrétions des sinus antérieurs de la face.
pour voir le méat, faire une pulvérisation de lidocaïne.
mais l'examen avec un spéculum est plus difficile qu'avec un fibroscope.
Sinusites postérieures:
Les sinusites postérieures sont plus rares:
ce sont l'ethmoïdite postérieure: douleur derrière l'oeil et paupière enflée.
et la sinusite sphénoïdale: douleur derrière l'oeil et vers le sommet du crâne.
les sinusites postérieures se drainent par le récessus sphéno-ethmoïdal.
l'écoulement muco-purulent est toujours postérieur.
Complications:
Extention de l'infection à l'orbite, aux méninges, au cerveau.
Throbophlébite cérébrale.
X sinusite et rhinite sont difficiles à différencier cliniquement.
X ne pas confondre avec une tumeur du sinus.
Examens complémentaires:
La Rx des sinus n'est pas suffisamment fiable.
Endoscopie nasale par un ORL.
Scanner des sinus, coupes coronales et coupes axiales:
il doit être fait plus d'un mois après une poussée aiguë.
il doit être fait plus d'un mois après tout traitement corticoïde per os.
il permet de révéler une opacité des sinus persistant hors des poussées.
Sinuscopie avec fibroscope:
elle est faite après une ponction du sinus au trocart.
c'est la seule façon d'avoir la confirmation d'une sinusite bactérienne.
Test multiallergique, à faire en cas de suspicion d'allergie.
Causes et corrélations:
Infection:
infection nasale .
infection dentaire diffusant dans le sinus (forme localisée).
infection fongique: balle fongique à Aspergillus (forme localisée).
Allergie:
allergie rhinosinusienne saisonnière.
allergie rhinosinusienne perannuelle.
Génétiques:
mucoviscidose.
dyskinésie ciliaire congénitale.
Déficit immunitaire.
Polypose nasale.
Plus rarement une vascularite:
Wegener: association d'une atteinte de l'oreille moyenne.
Churg et Strauss: association d'un asthme.
Facteurs favorisants:
obstacle au drainage: cloison déviée, cornets hypertrophiés.
pollution industrielle, climatisation, tabac.
reflux gastro-oesophagien.
Orientation thérapeutique:
Traitement de la cause:
dans une sinusite d'origine dentaire, extraire d'abord la dent.
la sinusite dentaire ne guérit qu'après l'extraction de la dent.
Antibiothérapie pendant 10 à 15 jours chaque fois qu'il y a infection bactérienne:
association suivante:
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg, 1coX3/j.
+ ofloxacine 200mg, 1coX2/j pendant 10 jours.
ou pour une sinusite dentaire:
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg, 1coX3/j.
+ métronidazole 500mg, 1coX2/j pt 10 j.
ou antibiotique en fonction du prélèvement de pus et de son antibiogramme.
ajouter prednisolone 20mg, 1mg/kg/j. le matin, pendant les 7 premiers jours.
Traitements d'appoint pour limiter les risques de surinfection:
cures de soufre et de vitamine A:
cystine, soufre, vitamine A, 72,6mg/22mg/1650U, 1géX3/j., 15 j. par mois.
fluidifiants:
acétylcystéine sachet à 200mg, 1saX3/j.
Traitement d'une allergie éventuelle:
antihistaminiques.
désensibilisation.
Lavage des fosses nasales avec:
1 litre d'eau + 9 g. de sel + 1 cuillère à café de bicarbonate de soude.
mettre la tête sur le côté et instiller dans la narine la plus haute.
puis souffler fortement par la narine basse en bouchant la narine haute.
utiliser l'appareil Rhino Horn disponible en pharmacie.
Méthode du "déplacement" de Proetz, pour nettoyer l'ethmoïde:
pulvériser lidocaïne 5%, dans le nez.
placer le patient en décubitus dorsal, tête en hyperextension et supination.
remplir la fosse nasale avec 10cc de sérum physiologique.
le sujet prononce "kékéké"...... pour fermer le voile du palais.
il reprend son souffle par la bouche.
le médecin obture la narine du côté à traiter.
il crée une dépression avec la poire de Le Mée dans l'autre narine.
puis, brusquement, il relâche la poire.
cette manoeuvre est répétée 3 ou 4 fois.
puis le patient peut s'asseoir et se moucher.
faire 2 à 3 séances par semaine pendant trois semaines.
l'objectif est de chasser l'air du sinus pour faire pénétrer la solution.
Ou lavage des sinus:
il se fait après ponction des sinus maxillaires pour la sinusite maxillaire.
ou après ponction des sinus frontaux pour la sinusite frontale.
Cures thermales:
Amélie les bains, Cauterets, Challes, Luchon.
les cures ne seront pratiquées que si les fosses nasales sont perméables.
Chirurgie en dernier ressort:
élargissement chirurgical du méat moyen.
ou ethmoïdectomie antérieure.
ou ablation d'un mycétome (aspergillus) consécutif à des soins dentaires.
ces opérations se font sous vidéoendoscopie.
______________________________________________________________
lidocaïne 5%: Xylocaïne 5%
test multiallergénique: Phadiatop
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg: Augmentin 500
ofloxacine 200mg: Oflocet 200mg
métronidazole 500mg: Flagyl 500
prednisolone 20mg: Solupred 20
cystine, soufre, vitamine A, 72,6mg/22mg/1650U: Solacy gélule
acétylcystéine sachet à 200mg: Exomuc 200