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SINUSITE CHRONIQUE ou rhinosinusite chronique (fréquent)

Elle est chronique lorsque les symptômes rhino-sinusiens durent plus de 3 mois

La sinusite chronique entraîne une modification irréversible de la muqueuse

 

Clinique:

Sinusites antérieures de la face:

La plupart des sinusites chroniques sont des sinusites antérieures de la face:

      sinusite maxillaire chronique.

      sinusite frontale chronique, à partir de l'âge de 10 ans.

      et sinusite ethmoïdale antérieure chronique.

Obstruction nasale:

      elle est le plus souvent bilatérale.

      mais en cas d'obstruction nasale unilatérale chercher une infection dentaire.

Rhinorrhée:

      c'est un écoulement nasal muco-purulent, épais.

      cet écoulement peut être antérieur et/ou postérieur.

Douleur modérée et inconstante:

      c'est une douleur périorbitaire, décrite comme une pesanteur.

      elle est aggravée par la flexion du tronc.

      la douleur peut être liée à l'obstruction d'un ostium.

      mais une sinusite chronique est le plus souvent indolore.

Troubles de l'odorat:

      hyposmie, anosmie ou cacosmie.

Signes souvent associés:

      toux nocturne.

      bronchites à répétition.

Rhinoscopie antérieure:

      muqueuse congestive.

      présence de pus sur le méat moyen.

      le méat moyen draine les sécrétions des sinus antérieurs de la face.

      pour voir le méat, faire une pulvérisation de xylocaïne naphtazoline 5 %.

      mais l'examen avec un spéculum est plus difficile qu'avec un fibroscope.

 

Sinusites postérieures:

Les sinusites postérieures sont plus rares:

      ce sont l'ethmoïdite postérieure: douleur derrière l'oeil et paupière enflée.

      et la sinusite sphénoïdale: douleur derrière l'oeil et vers le sommet du crâne.

      les sinusites postérieures se drainent par le récessus sphéno-ethmoïdal.

      l'écoulement muco-purulent est toujours postérieur.

 

Complications:

Sinusite avec polypose.

Haleine malodorante.

Troubles du sommeil.

Extension de l'infection: infection de l'orbite, méningite, abcès cérébral.

Thrombose du sinus caverneux..

X ne pas confondre avec une rhinite: sinusite et rhinite sont difficiles à différencier 

X ne pas confondre avec une tumeur rhino-sinusienne.

X ne pas confondre avec une déviation de la cloison nasale.

Examens complémentaires:

La Rx des sinus n'est pas suffisamment fiable:

      mais l'imagerie permet par fois  la découverte fortuie de la sinusite chronique.

Scanner des sinus, sans injection

      faire des coupes coronales et des coupes axiales:

      il doit être fait plus d'un mois après une poussée aiguë.

      il doit être fait plus d'un mois après tout traitement corticoïde per os.

      il permet de révéler une opacité des sinus persistant hors des poussées.

      c'est l'examen de référence.

Rhinoscopie antérieure:

      aspect oedémateux de la muqueuse.

      écoulement des méats.

      recherche de polypes.

Sinuscopie avec fibroscope:

      elle est faite après une ponction du sinus au trocart.

      elle permet de faire un prélèvement.

      c'est la seule façon d'avoir la confirmation d'une sinusite bactérienne. 

Test multiallergique,:

      à faire en cas de suspicion d'allergie.

Dosage d'IgE spécifiques:

      lorsqu'une allergie est soupçonnée.

Causes et corrélations:

Infectieuse:

      infection nasale .

      infection dentaire diffusant dans le sinus: plus de 10% des sinusites maxillaires.

      infection fongique: balle fongique à Aspergillus (forme localisée).

Allergique:

      allergie rhinosinusienne saisonnière.

      allergie rhinosinusienne perannuelle.

      un asthme est associé dans 25 % des cas.

Génétique:

      mucoviscidose.

      dyskinésie ciliaire congénitale.

Polypes des sinus:

      ils peuvent être le stade précédant la sinusite.

Déficit immunitaire:

      toutes les pathologies diminuant les défenses immunitaires.

Vascularite (rarement)::

      Wegener: association d'une atteinte de l'oreille moyenne.

      Churg et Strauss: association d'un asthme.

Facteurs favorisants:

      obstacle au drainage: cloison déviée, cornets hypertrophiés.

      pollution industrielle, fumées, climatisation, tabagisme même passif.

      reflux gastro-oesophagien.

      traumatisme facial.

      plongée sous-marine.

      sonde naso-gastrique ou naso-trachéale.

      

Orientation thérapeutique:

Traitement de la cause:

      dans une sinusite d'origine dentaire, extraire d'abord la dent.

      la sinusite dentaire ne guérit qu'après l'extraction de la dent..

Traitement d'une allergie éventuelle:

      exclusion de l'allergène.

      antihistaminiques.

      désensibilisation.

Lavage des fosses nasales avec:

      1 litre d'eau + 9 g. de sel + 1 cuillère à café de bicarbonate de soude.

      mettre la tête sur le côté et instiller dans la narine la plus haute.

      puis souffler fortement par la narine basse en bouchant la narine haute.

      utiliser l'appareil Rhino Horn disponible en pharmacie.

      les lavages des fosses nasales doivent être faits tous les jours.

Corticoïdes locaux:

      en pulvérisations dans le nez après les lavages.

      par cures de 2 mois.

Méthode de Proetz, pour nettoyer l'ethmoïde:

      pulvériser lidocaïne 5%, dans le nez.

      placer le patient en décubitus dorsal, tête en hyperextension et supination.

      remplir la fosse nasale avec 10cc de sérum physiologique.

      le sujet prononce "kékéké"...... pour fermer le voile du palais.

      il reprend son souffle par la bouche.

      le médecin obture la narine du côté à traiter.

      il crée une dépression avec la poire de Le Mée dans l'autre narine.

      puis, brusquement, il relâche la poire.

      cette manoeuvre est répétée 3 ou 4 fois.

      puis le patient peut s'asseoir et se moucher.

      faire 2 à 3 séances par semaine pendant trois semaines.

      l'objectif est de chasser l'air du sinus pour faire pénétrer la solution.

Application de serviettes chaude humides:

      ces applications sur les sinus favorisent le drainage.

Lavage des sinus:

      il se fait après ponction des sinus maxillaires pour la sinusite maxillaire.

      ou après ponction des sinus frontaux pour la sinusite frontale.

Antibiothérapie pendant 10 à 15 jours, pour traiter une infection bactérienne:

      association suivante:

            amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg, 1coX3/j.

            + ofloxacine 200mg, 1coX2/j pendant 10 jours.

      ou pour une sinusite dentaire:

            amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg, 1coX3/j.

            + métronidazole 500mg, 1coX2/j pt 10 j.

      ou antibiotique en fonction du prélèvement de pus et de son antibiogramme.

      ajouter prednisolone 20mg, 1mg/kg/j. le matin, pendant les 7 premiers jours.

Traitements d'appoint pour limiter les risques de surinfection:

      cures de soufre et de vitamine A:

            cystine, soufre, vitamine A, 72,6mg/22mg/1650U, 1géX3/j., 15 j. par mois.

      fluidifiants:

            acétylcystéine sachet à 200mg, 1saX3/j.

Cures thermales:

      Amélie les bains, Cauterets, Challes, Luchon.

      les cures ne seront pratiquées que si les fosses nasales sont perméables.

      elles permettent un bon apprentissage des soins locaux.

Chirurgie en dernier ressort:

      méatotomie, c'est l'élargissement du méat moyen,pour aérer le sinus maxillaire.

      ou ethmoïdectomie antérieure.

      ou ablation d'un mycétome (aspergillus) consécutif à des soins dentaires.

      ces opérations se font sous vidéoendoscopie.

Suivi:

      le traitement d'une sinusite chronique demande du temps et de la patience.

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xylocaïne naphtazoline 5 %: Xylocaïne naphtazoline 5 %

test multiallergénique: Phadiatop

amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg: Augmentin 500

ofloxacine 200mg: Oflocet 200mg

métronidazole 500mg: Flagyl 500

prednisolone 20mg: Solupred 20

cystine, soufre, vitamine A, 72,6mg/22mg/1650U: Solacy gélule

acétylcystéine sachet à 200mg: Exomuc 200