SEVRAGE des TOXICOMANIES Drogue info service: 0800 23 13 13
Conditions essentielles pour tout sevrage ambulatoire:
Acceptation de l'aide au sevrage par le médecin:
savoir dire: " je vous comprend, je vais vous aider ".
le toxicomane a besoin d'aide plus que de répression.
il est préférable que le médecin travaille avec une équipe plutôt que seul.
savoir qu'un sevrage des opiacés est un traitement qui dure 3 à 8 ans.
70% des toxicomanes peuvent guérir.
l'utilisation de produits de substitution est contestée par certains médecins.
le médecin est libre de refuser la prise en charge du sevrage.
si un médecin refuse le suivi du patient, il a l'obligation de l'orienter.
il peut adresser le patient à un CSAPA:
http://annuaire.action-sociale.org/etablissements/readaptation-sociale/centre-de-soins-accompagnement-prevention-addictologie-197.html
Balance décisionnelle:
faire remplir au patient un tableau avec avantages et inconvénients du sevrage.
| Non changement | Changement |
Avantages : |
|
|
Inconvénients : |
|
|
la colonne de droite met en évidence les freins du sevrage.
puis, situer la position du patient dans le cycle de Prochaska.
Contrat de sevrage:
un contrat doit être passé entre le toxicomane et le médecin.
bien différencier le patient qui veut un produit et celui qui désire être traité.
dire au toxicomane que le médicament va permettre de l'apaiser.
conseiller au toxicomane de ne plus revoir ses "copains" fournisseurs.
obtenir si possible un sevrage complet.
Action psychologique:
encourager le patient par l'entretien motivationnel.
il se fera au rythme de plusieurs fois par semaine au début du sevrage.
s'assurer qu'un être proche, en dehors de la famille, serve de relais.
conseiller une activité sportive ou un investissement dans un groupe.
ce qu'il faut changer c'est surtout ce qui est dans la tête.
faire ressortir chez le patient les côtés positifs de sa personnalité.
garder une bonne relation avec le patient pour maintenir la psychothérapie.
le suivi psychothérapique est souvent plus efficace que la substitution.
pas d'abandon du patient en cas de rechute, attendre une nouvelle décision.
le médecin n'impose pas le sevrage, il doit amener le toxicomane à le décider.
les communautés thérapeutiques ont souvent eu mauvaise presse en France.
la psychothérapie à fondement psychanalytique donne les meilleurs résultats
Examen médical:
ne pas méconnaître les risques infectieux.
Sida, hépatite C, abcès sur les sites des injections, ..
Problème social:
il faut améliorer les conditions sociales des plus précaires.
régler le problème social avant de commencer le sevrage.
Surveiller la dépendance à un autre toxique:
le sevrage des opiacés peut s'accompagner d'une dépendance à l'alcool.
Sevrage du cannabis:
La dépendance au cannabis est faible.
Les signes de sevrage:
irritabilité, agitation, agressivité ou au contraire asthénie et apathie.
baisse de la vigilance le jour et troubles du sommeil la nuit.
perte de l'appétit, nausées, diarrhée.
sueurs, variations de la fréquence cardiaque et de la TA.
Aucun médicament n'est actuellement disponible pour favoriser ce sevrage.
La méthode la plus souvent utilisée est la thérapie cognitivo-comportementale.
La consommation de cannabis commence tôt, il faut agir le plus tôt possible.
Site de référence: https://www.stop-cannabis.ch/aides-et-traitements-et-plus
Sevrage de la cocaïne:
La dépendance à la cocaïne est rapidement progressive.
Médicaments pour le sevrage:
aucun n'est validé, mais certains sont utilisés.
acétylcystéine 200mg, 1coX2/j. pd 21 j. pour son action glutamatergique.
le topiramate à 300mg/j. réduit le craving.
recherche sur des enzymes qui neutralisent la cocaïne dans le sang.
Méthodes psychologiques:
les entretiens motivationnels avec dosages urinaires de la cocaïne.
les thérapies de groupe.
la thérapie cognitivo-comportementale préviendra les rechutes.
Sevrage des opiacés par la buprénorphine:
Signes du sevrage de l'héroïne:
la sensation de manque après héroïne apparaît 12 h. après la dernière prise.
larmoiement, rhinorrhée, bâillements, mydriase, sueurs, angoisse.
irritabilité, insomnie, anorexie, nausées, myalgies, crampes abdominales.
les signes cliniques du "manque" s'amendent en 3 jours.
puis diarrhée, vomissements, tachycardie, HTA, angoisse majeure.
amélioration vers le 8e jour.
Traitement symptomatique immédiat:
traiter les douleurs abdominales: phloroglucinol 80mg, 1 à 6ly/j.
traiter l'angoisse (éviter les benzodiazépines): buspirone 10mg, 1/2coX3/j.
traiter l'insomnie (éviter les benzodiazépines): zopiclone 3,75, 1co. le soir.
Faire le bilan de l'intoxication et préparer le sevrage:
ne pas prendre de décision sur une simple impulsion du toxicomane.
s'assurer de l'authenticité de la demande et d'une motivation suffisante.
s'assurer que le patient a un minimum de confort socio-économique.
il faut assurer une prise en charge médicale, psychologique et sociale.
monter une stratégie de changement des habitudes conduisant au toxique.
la thérapie cognitivo-comportementale peut être une aide au sevrage.
il faut obtenir un contrat d'abstinence de tout autre produit toxique.
dire au patient que l'association benzodiazépine - opiacé est dangereuse.
chez une femme enceinte, l'instauration du traitement sera discutée.
Prescription de la buprénorphine (0,4mg, 2mg ou 8mg):
prescrire la 1e prise plus de 4 heures après la dernière prise d'héroïne.
dose initiale 2mg en prise unique, par voie sublinguale.
ajouter 1mg par jour si les signes de sevrage apparaissent.
en phase de stabilisation la dose sera de 8 à 12mg/j. en une seule prise.
les premières prescriptions se feront par séquences de 7 jours.
les prescriptions suivantes pourront se faire pour une durée de 28 jours.
le traitement substitutif aux opiacés n'est pas un traitement à vie.
l'arrêt du traitement doit se faire par paliers, après plusieurs années.
le sevrage d'un nourrisson exposé in utero se fait aussi à la buprénorphine
Délivrance de la buprénorphine:
le nom du pharmacien chargé de la délivrance sera inscrit sur l'ordonnance.
le pharmacien désigné délivrera la buprénorphine par fractions de 7 jours.
les délivrances du produit peuvent être quotidiennes au début.
on pourra noter: " délivrance par le pharmacien, un comprimé à la fois ".
la durée de la prescription pourra être de 28 jours.
en cas de départ à l'étranger, le patient demandera une attestation à l'ARS.
Avantages de la buprénorphine:
les taux sanguins sont stables, la buprénorphine n'entraîne pas de "flash".
il n'y a pas de risque d'overdose, elle est à la fois agoniste et antagoniste.
la buprénorphine permet une resocialisation du toxicomane.
la buprénorphine n'empêche pas la conduite d'un véhicule.
la prise orale évite les accidents de seringue.
le sevrage est plus aisé pour la buprénorphine que pour la méthadone.
Inconvénients de la buprénorphine:
l'association à une benzodiazépine peut être dangereuse.
le nomadisme est important chez les sujets traités par la buprénorphine.
la buprénorphine peut être diluée et rendue injectable par certains toxicos.
la forme la plus difficile à détourner est la buprénorphine en film sublingual.
un effet indésirable sera déclaré au Centre de Pharmacovigilance.
un abus sera déclaré au Centre de Phamacodépendance (CEIP).
le risque est de conduire à une nouvelle dépendance.
La buprenorphine haut dosage:
elle permet d'atteindre 16mg/jour, en monoprise par voie sublinguale.
L'arrêt progressif du produit de substitution:
il ne peut se faire que sur demande du patient et avec une vigilance extrême.
Ou sevrage des opiacés par la méthadone:
C'est une voie de recours en cas d'échec du sevrage par la buprénorphine.
La méthadone est un opiacé palliatif.
La dose thérapeutique est proche de la dose toxique.
Mode d'action de la méthadone:
la méthadone ne guérit pas.
sa demi-vie étant de 24 h., elle évite seulement la sensation de "manque".
en évitant la sensation de manque elle diminue la dépendance.
Elle s'adresse à d'anciens toxicomanes ayant une bonne insertion sociale.
Ne pas prescrire à la femme enceinte et respecter les contre-indications.
Calmer l'angoisse, mais éviter les benzodiazépines.
Prescription:
la première prescription se fait dans un centre spécialisé.
un médecin libéral peut effectuer les renouvellements des prescriptions.
la dose d'entretien varie de 20 à 100 mg/j. en prise unique quotidienne.
commencer par 30 mg/j.
augmenter de 10 mg/semaine jusqu'à la dose adéquate.
elle est commercialisée sous deux présentations: doses en sirop et gélules.
prescription sur ordonnance sécurisée pour une durée maximum de 28 jours.
le médecin doit indiquer sur l'ordonnance le nom du pharmacien.
après 6 à 12 mois de traitement, réduire la dose par paliers tous les mois.
le risque est de conduire à une nouvelle dépendance.
Le pharmacien délivrera le produit par fractions de 7 jours.
Cette solution permet la surveillance du toxicomane par l'équipe médicale.
Dans les urines on surveillera l'absence d'un autre toxique.
Traitement de l'overdose d'héroïne:
par un antidote: la naloxone injectable.
en attendant les secours le Narcan Spray peut être utilisé par l'entourage.
Traitements complémentaires:
traiter les douleurs: phloroglucinol 80mg, 1 à 6ly/j.
traiter l'insomnie, en évitant les benzodiazépines: zopiclone 3,75, 1co. le soir.
Sevrage des benzodiazépines:
La dépendance est fonction des doses et de la durée du traitement:
et une molécule à demi-vie courte entraîne plus facilement une dépendance.
Le sevrage est d'autant plus indiqué que la benzodiazépines est mal tolérée:
fatigue inexpliquée, troubles cognitifs, chutes.
Vérifier l'absence de comorbidité psychiatrique:
qui nécessiterait une prise en charge spécifique.
Réduire la dose de benzodiazépine de 20 à 25% tous les 15 jours.
la difficulté du sevrage sera proportionnelle à la durée de la consommation.
demander au patient de tenir un carnet du sevrage, pour qu'il soit impliqué.
Mesures d'accompagnement non médicamenteuses:
apprentissage de la relaxation.
activité physique.
Lorsque ce n'est plus possible, remplacer par un sédatif sans benzodiazépine:
ou amitriptyline 4mg par goutte: 25goX3/j. puis doses dégressives.
Un sevrage brutal pourrait provoquer:
convulsions, agitation, agressivité, désorientation, hallucinations, insomnie.
Le patient sera informé des signes du sevrage progressif:
vertiges, intolérance au bruit, impression de tête vide, tremblement.
insomnies, tension nerveuse.
goût métallique dans la bouche.
ces signes apparaissent temporairement dans les jours suivant le sevrage.
Conseiller au patient de ne pas garder de benzodiazépine à domicile.
La thérapie de groupe:
Cette solution a d'abord été utilisée pour le sevrage alcoolique.
Elle a ensuite montré son efficacité dans les toxicomanies.
Injonction thérapeutique et hospitalisation:
Article L 628 du code de la Santé Publique et loi du 31 décembre 1970.
Le Procureur de la République peut remplacer la poursuite par une injonction.
C'est une alternative aux poursuites judiciaires pour usage de stupéfiants.
L'injonction de soins est gérée par un médecin coordinateur.
Les médecins coordinateurs sont nommés Par le procureur de la République.
Cette procédure assure l'anonymat et la gratuité de la cure de désintoxication.
______________________________________________________________
acétylcystéine 200mg: acétylcystéine Mylan 200mg
topiramate: Epitomax 100mg
buprénorphine 0,4mg, 2mg ou 8mg: Subutex 0,4mg, 2mg ou 8mg
buprénorphine / naloxone en film sublingual: Suboxone
méthadone: Méthadone AP-HP gélules à 1, 5, 10, 20 ou 40mg
phloroglucinol 80mg: Spasfon lyoc
bromazépam 6mg: Lexomil
zopiclone 3,75: Imovane
naloxone: Nalone chlorhydrate
amitriptyline 4mg par goutte: Laroxyl 4mg par goutte
SEVRAGE des TOXICOMANIES Drogue info service: 0800 23 13 13
Conditions essentielles pour tout sevrage ambulatoire:
Acceptation de l'aide au sevrage par le médecin:
savoir dire: " je vous comprend, je vais vous aider ".
le toxicomane a besoin d'aide plus que de répression.
il est préférable que le médecin travaille avec une équipe plutôt que seul.
savoir qu'un sevrage des opiacés est un traitement qui dure 3 à 8 ans.
70% des toxicomanes peuvent guérir.
l'utilisation de produits de substitution est contestée par certains médecins.
le médecin est libre de refuser la prise en charge du sevrage.
si un médecin refuse le suivi du patient, il a l'obligation de l'orienter.
il peut adresser le patient à un CSAPA:
http://annuaire.action-sociale.org/etablissements/readaptation-sociale/centre-de-soins-accompagnement-prevention-addictologie-197.html
Balance décisionnelle:
faire remplir au patient un tableau avec avantages et inconvénients du sevrage.
| Non changement | Changement |
Avantages : |
|
|
Inconvénients : |
|
|
la colonne de droite met en évidence les freins du sevrage.
puis, situer la position du patient dans le cycle de Prochaska.
Contrat de sevrage:
un contrat doit être passé entre le toxicomane et le médecin.
bien différencier le patient qui veut un produit et celui qui désire être traité.
dire au toxicomane que le médicament va permettre de l'apaiser.
conseiller au toxicomane de ne plus revoir ses "copains" fournisseurs.
obtenir si possible un sevrage complet.
Action psychologique:
encourager le patient par l'entretien motivationnel.
il se fera au rythme de plusieurs fois par semaine au début du sevrage.
s'assurer qu'un être proche, en dehors de la famille, serve de relais.
conseiller une activité sportive ou un investissement dans un groupe.
ce qu'il faut changer c'est surtout ce qui est dans la tête.
faire ressortir chez le patient les côtés positifs de sa personnalité.
garder une bonne relation avec le patient pour maintenir la psychothérapie.
le suivi psychothérapique est souvent plus efficace que la substitution.
pas d'abandon du patient en cas de rechute, attendre une nouvelle décision.
le médecin n'impose pas le sevrage, il doit amener le toxicomane à le décider.
les communautés thérapeutiques ont souvent eu mauvaise presse en France.
la psychothérapie à fondement psychanalytique donne les meilleurs résultats
Examen médical:
ne pas méconnaître les risques infectieux.
Sida, hépatite C, abcès sur les sites des injections, ..
Problème social:
il faut améliorer les conditions sociales des plus précaires.
régler le problème social avant de commencer le sevrage.
Surveiller la dépendance à un autre toxique:
le sevrage des opiacés peut s'accompagner d'une dépendance à l'alcool.
Sevrage du cannabis:
La dépendance au cannabis est faible.
Les signes de sevrage:
irritabilité, agitation, agressivité ou au contraire asthénie et apathie.
baisse de la vigilance le jour et troubles du sommeil la nuit.
perte de l'appétit, nausées, diarrhée.
sueurs, variations de la fréquence cardiaque et de la TA.
Aucun médicament n'est actuellement disponible pour favoriser ce sevrage.
La méthode la plus souvent utilisée est la thérapie cognitivo-comportementale.
La consommation de cannabis commence tôt, il faut agir le plus tôt possible.
Site de référence: https://www.stop-cannabis.ch/aides-et-traitements-et-plus
Sevrage de la cocaïne:
La dépendance à la cocaïne est rapidement progressive.
Médicaments pour le sevrage:
aucun n'est validé, mais certains sont utilisés.
acétylcystéine 200mg, 1coX2/j. pd 21 j. pour son action glutamatergique.
le topiramate à 300mg/j. réduit le craving.
recherche sur des enzymes qui neutralisent la cocaïne dans le sang.
Méthodes psychologiques:
les entretiens motivationnels avec dosages urinaires de la cocaïne.
les thérapies de groupe.
la thérapie cognitivo-comportementale préviendra les rechutes.
Sevrage des opiacés par la buprénorphine:
Signes du sevrage de l'héroïne:
la sensation de manque après héroïne apparaît 12 h. après la dernière prise.
larmoiement, rhinorrhée, bâillements, mydriase, sueurs, angoisse.
irritabilité, insomnie, anorexie, nausées, myalgies, crampes abdominales.
les signes cliniques du "manque" s'amendent en 3 jours.
puis diarrhée, vomissements, tachycardie, HTA, angoisse majeure.
amélioration vers le 8e jour.
Traitement symptomatique immédiat:
traiter les douleurs abdominales: phloroglucinol 80mg, 1 à 6ly/j.
traiter l'angoisse (éviter les benzodiazépines): buspirone 10mg, 1/2coX3/j.
traiter l'insomnie (éviter les benzodiazépines): zopiclone 3,75, 1co. le soir.
Faire le bilan de l'intoxication et préparer le sevrage:
ne pas prendre de décision sur une simple impulsion du toxicomane.
s'assurer de l'authenticité de la demande et d'une motivation suffisante.
s'assurer que le patient a un minimum de confort socio-économique.
il faut assurer une prise en charge médicale, psychologique et sociale.
monter une stratégie de changement des habitudes conduisant au toxique.
la thérapie cognitivo-comportementale peut être une aide au sevrage.
il faut obtenir un contrat d'abstinence de tout autre produit toxique.
dire au patient que l'association benzodiazépine - opiacé est dangereuse.
chez une femme enceinte, l'instauration du traitement sera discutée.
Prescription de la buprénorphine (0,4mg, 2mg ou 8mg):
prescrire la 1e prise plus de 4 heures après la dernière prise d'héroïne.
dose initiale 2mg en prise unique, par voie sublinguale.
ajouter 1mg par jour si les signes de sevrage apparaissent.
en phase de stabilisation la dose sera de 8 à 12mg/j. en une seule prise.
les premières prescriptions se feront par séquences de 7 jours.
les prescriptions suivantes pourront se faire pour une durée de 28 jours.
le traitement substitutif aux opiacés n'est pas un traitement à vie.
l'arrêt du traitement doit se faire par paliers, après plusieurs années.
le sevrage d'un nourrisson exposé in utero se fait aussi à la buprénorphine
Délivrance de la buprénorphine:
le nom du pharmacien chargé de la délivrance sera inscrit sur l'ordonnance.
le pharmacien désigné délivrera la buprénorphine par fractions de 7 jours.
les délivrances du produit peuvent être quotidiennes au début.
on pourra noter: " délivrance par le pharmacien, un comprimé à la fois ".
la durée de la prescription pourra être de 28 jours.
en cas de départ à l'étranger, le patient demandera une attestation à l'ARS.
Avantages de la buprénorphine:
les taux sanguins sont stables, la buprénorphine n'entraîne pas de "flash".
il n'y a pas de risque d'overdose, elle est à la fois agoniste et antagoniste.
la buprénorphine permet une resocialisation du toxicomane.
la buprénorphine n'empêche pas la conduite d'un véhicule.
la prise orale évite les accidents de seringue.
le sevrage est plus aisé pour la buprénorphine que pour la méthadone.
Inconvénients de la buprénorphine:
l'association à une benzodiazépine peut être dangereuse.
le nomadisme est important chez les sujets traités par la buprénorphine.
la buprénorphine peut être diluée et rendue injectable par certains toxicos.
la forme la plus difficile à détourner est la buprénorphine en film sublingual.
un effet indésirable sera déclaré au Centre de Pharmacovigilance.
un abus sera déclaré au Centre de Phamacodépendance (CEIP).
le risque est de conduire à une nouvelle dépendance.
La buprenorphine haut dosage:
elle permet d'atteindre 16mg/jour, en monoprise par voie sublinguale.
L'arrêt progressif du produit de substitution:
il ne peut se faire que sur demande du patient et avec une vigilance extrême.
Ou sevrage des opiacés par la méthadone:
C'est une voie de recours en cas d'échec du sevrage par la buprénorphine.
La méthadone est un opiacé palliatif.
La dose thérapeutique est proche de la dose toxique.
Mode d'action de la méthadone:
la méthadone ne guérit pas.
sa demi-vie étant de 24 h., elle évite seulement la sensation de "manque".
en évitant la sensation de manque elle diminue la dépendance.
Elle s'adresse à d'anciens toxicomanes ayant une bonne insertion sociale.
Ne pas prescrire à la femme enceinte et respecter les contre-indications.
Calmer l'angoisse, mais éviter les benzodiazépines.
Prescription:
la première prescription se fait dans un centre spécialisé.
un médecin libéral peut effectuer les renouvellements des prescriptions.
la dose d'entretien varie de 20 à 100 mg/j. en prise unique quotidienne.
commencer par 30 mg/j.
augmenter de 10 mg/semaine jusqu'à la dose adéquate.
elle est commercialisée sous deux présentations: doses en sirop et gélules.
prescription sur ordonnance sécurisée pour une durée maximum de 28 jours.
le médecin doit indiquer sur l'ordonnance le nom du pharmacien.
après 6 à 12 mois de traitement, réduire la dose par paliers tous les mois.
le risque est de conduire à une nouvelle dépendance.
Le pharmacien délivrera le produit par fractions de 7 jours.
Cette solution permet la surveillance du toxicomane par l'équipe médicale.
Dans les urines on surveillera l'absence d'un autre toxique.
Traitement de l'overdose d'héroïne:
par un antidote: la naloxone injectable.
en attendant les secours le Narcan Spray peut être utilisé par l'entourage.
Traitements complémentaires:
traiter les douleurs: phloroglucinol 80mg, 1 à 6ly/j.
traiter l'insomnie, en évitant les benzodiazépines: zopiclone 3,75, 1co. le soir.
Sevrage des benzodiazépines:
La dépendance est fonction des doses et de la durée du traitement:
et une molécule à demi-vie courte entraîne plus facilement une dépendance.
Le sevrage est d'autant plus indiqué que la benzodiazépines est mal tolérée:
fatigue inexpliquée, troubles cognitifs, chutes.
Vérifier l'absence de comorbidité psychiatrique:
qui nécessiterait une prise en charge spécifique.
Réduire la dose de benzodiazépine de 20 à 25% tous les 15 jours.
la difficulté du sevrage sera proportionnelle à la durée de la consommation.
demander au patient de tenir un carnet du sevrage, pour qu'il soit impliqué.
Mesures d'accompagnement non médicamenteuses:
apprentissage de la relaxation.
activité physique.
Lorsque ce n'est plus possible, remplacer par un sédatif sans benzodiazépine:
ou amitriptyline 4mg par goutte: 25goX3/j. puis doses dégressives.
Un sevrage brutal pourrait provoquer:
convulsions, agitation, agressivité, désorientation, hallucinations, insomnie.
Le patient sera informé des signes du sevrage progressif:
vertiges, intolérance au bruit, impression de tête vide, tremblement.
insomnies, tension nerveuse.
goût métallique dans la bouche.
ces signes apparaissent temporairement dans les jours suivant le sevrage.
Conseiller au patient de ne pas garder de benzodiazépine à domicile.
La thérapie de groupe:
Cette solution a d'abord été utilisée pour le sevrage alcoolique.
Elle a ensuite montré son efficacité dans les toxicomanies.
Injonction thérapeutique et hospitalisation:
Article L 628 du code de la Santé Publique et loi du 31 décembre 1970.
Le Procureur de la République peut remplacer la poursuite par une injonction.
C'est une alternative aux poursuites judiciaires pour usage de stupéfiants.
L'injonction de soins est gérée par un médecin coordinateur.
Les médecins coordinateurs sont nommés Par le procureur de la République.
Cette procédure assure l'anonymat et la gratuité de la cure de désintoxication.
______________________________________________________________
acétylcystéine 200mg: acétylcystéine Mylan 200mg
topiramate: Epitomax 100mg
buprénorphine 0,4mg, 2mg ou 8mg: Subutex 0,4mg, 2mg ou 8mg
buprénorphine / naloxone en film sublingual: Suboxone
méthadone: Méthadone AP-HP gélules à 1, 5, 10, 20 ou 40mg
phloroglucinol 80mg: Spasfon lyoc
bromazépam 6mg: Lexomil
zopiclone 3,75: Imovane
naloxone: Nalone chlorhydrate
amitriptyline 4mg par goutte: Laroxyl 4mg par goutte