HYPERTROPHIE BENIGNE de la PROSTATE (fréquent)
ou adénome de la prostate ou adénofibrome ou adénomyome
Clinique:
Age:
chez l'homme à partir de 50 ans.
à 70 ans la moitié des hommes ont la prostate hypertrophiée.
mais au delà de 70 ans le volume de la prostate se stabilise.
Symptômes du prostatisme:
Phase de remplissage
(irritabilité) | Urgenturie, pouvant être à l'origine de fuites d'urines. Pollakiurie nocturne avec plus d'une miction pendant la nuit. Pollakiurie diurne avec plus de 7 mictions le jour. (savoir que la pollakiurie peut s'améliorer spontanément) Ces signes sont dus à l'hypertrophie qui irrite le trigone de la vessie. Ils sont plus fréquents et plus gênants que les signes obstructifs. |
Phase mictionnelle (obstruction) | Faiblesse du jet urinaire ou miction en 2 temps avec jet interrompu. Retard au démarrage de la miction, c'est le "bégaiement urinaire". Nécessité de pousser pour uriner. Baisse du volume des mictions tombant en dessous de 200 mL. |
Phase post-mictionnelle | Gouttes retardataires quelques secondes après la fin de la miction. Impression de vidange vésicale incomplète. |
Calendrier mictionnel:
à remplir par le patient avec heures des mictions et quantités d'urine.
à faire pendant 48 heures en notant les heures du coucher et du lever.
Score IPSS:
à faire dans le bilan initial, voir hypertrophie bénigne de la prostate - échelle.
score supérieur à 8.
Au toucher rectal:
prostate régulière, de consistance élastique, indolore, sans induration.
prostate pas toujours grosse.elle peut être symptomatique sans être grosse.
à l'état normal elle a la taille d'une châtaigne ............. 15 à 20 cc.
elle peut atteindre la taille d'une mandarine ................ 50 à 80 cc.
elle atteint exceptionnellement la taille d'une orange .. plus de 80cc.
Débimétrie rudimentaire:
elle peut se mesurer avec un chronomètre et le volume de la miction.
Bandelette urinaire:
pour vérifier l'absence d'infection et d'hématurie microscopique.
Complications:
rétention aiguë d'urines avec palpation d'un globe vésical.
rétention chronique avec vidanges incomplètes ou mictions par regorgement.
vessie de lutte avec épaississement du détrusor et diverticules.
insuffisance rénale obstructive avec dilatations en amont de la vessie.
infections urinaires et infections prostatiques.
hématuries, auparavant il faut exclure les autre causes d'hématurie.
lithiase vésicale, conséquence de la stase et des infections urinaires.
X ne pas confondre l'hypertrophie bénigne de la prostate avec:
une sténose urétrale, une instabilité vésicale, une maladie du col vésical,
ni à un cancer de la vessie, ni à une vessie neurologique,.
X l'adénome de la prostate ne devient jamais un cancer mais ils peuvent cohabiter.
Examens complémentaires:
Echographie abdominale après miction:
présence d'un résidu urinaire dans la vessie > 100mL.
recherche d'une dilatation des voies urinaires en amont.
recherche d'un épaississement du détrusor ou de diverticules de la vessie.
volume de la prostate.
Echographie transrectale:
elle apprécie mieux le volume de la prostate.
mais les symptômes ne sont pas proportionnels au volume.
Examen cytobactériologique des urines:
pour exclure une infection.
Créatininémie:
pour rechercher le retentissement d'une stase urinaire sur le rein.
PSA:
à demander pour écarter un cancer de la prostate qui peut être associé.
Débitmétrie urinaire avec le débimètre électronique:
débit urinaire abaissé < 15mL/seconde (N = plus de 25mL/seconde).
et miction prolongée, durant plus de 20 secondes.
Causes et corrélations:
Age.
Facteur ethnique: fréquence élevée chez les asiatiques.
Facteurs hormonaux: rôle des androgènes et de la part d'estrogènes de l'homme.
Facteurs familiaux intéressant les gènes 8p24, 17q12, 17q24.3.
Sédentarité.
Obésité androïde.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir hypertrophie bénigne de la prostate - CONSEILS.
Réduction du poids:
en cas de surcharge pondérale la réduction du poids améliore les symptômes.
Suppression des médicaments favorisant une rétention d'urine:
neuroleptiques,
antiparkinsoniens, antidépresseurs tricycliques, antispasmodiques atropiniques.
Abstention thérapeutique concernant la prostate:
lorsque l'hypertrophie bénigne de la prostate est bien tolérée (IPSS<7).
lorsque la qualité de vie n'est ps altérée.
l'indication de toute décision est fonction de la tolérance de la prostate.
le patient participera à la décision.
dans le cas de l'abstention, surveillance annuelle du patient.
Ou traitement médicamenteux, à proposer dès que l'IPSS est supérieur à 7:
inhibiteurs des récepteurs alpha-1:
ils diminuent le tonus des fibres musculaires lisses de la prostate.
mais les prostates hypertrophiées sont + ou - riches en fibres musculaires.
leur efficacité se manifeste dès le premier mois.
ils doivent être poursuivis plusieurs mois.
doxazosine LP 4 ou 8, 1co/j.
en cas d'échec d'un alpha-bloquant, il faut en essayer un autre.
inhibiteurs de la 5 alpha-réductase (finastéride 5mg):
ils ne sont pas conseillés.
ils ne sont efficaces qu'après un délai de plus de 6 mois.
ils favorisent l'apparition d'une dysfonction érectile.
ils réduisent le taux de PSA, ce qui perturbe le dépistage du cancer.
inhibiteurs de la 5 phosphodiestérase:
tadalafil 5mg, 1co. le soir.
c'est, à l'origine, un traitement des troubles de l'érection.
son effet favorable sur la prostate n'est pas démontré, et le coût est élevé.
en cas d'échec:
ces médicaments peuvent être associés.
mais s'il n'y a aucune amélioration, revoir le diagnostic.
la phytothérapie:
son efficacité est identique à celle d'un placebo.
mais l'effet placebo n'est pas négligeable dans l'hypertrophie de la prostate.
Ou traitement chirurgical:
opérer avant l'apparition des signes suivants:
hématurie.
dysurie sévère socialement gênante.
infections urinaires récidivantes.
vessie de lutte avec diverticules vésicaux ou épaississement de la paroi.
rétention aiguë d'urines.
rétention chronique d'urines avec mictions par regorgement.
insuffisance rénale aiguë ou chronique.
débit urinaire bas < 5mL/sec.: à ce stade l'intervention est inévitable.
il faut intervenir avant que la vessie soit hors service.
choix de la technique:
résection endoscopique de la prostate, c'est l'intervention la plus pratiquée.
opération par voie sus-pubienne pour les adénomes de plus de 60 gr.
traitement par radiofréquence sous anesthésie locale.
thermothérapie par micro-ondes.
vaporisation de la prostate au laser PVP: pas d'ana-path possible.
incision cervico-prostatique pour une petite prostate: efficacité transitoire.
endoprothèse: stent à expansion (Urolift) mais à long terme il est mal toléré.
séquelles:
la gêne urétrale après résection est due à la reconstitution de la muqueuse.
l'ablation laisse plus de séquelles que la résection endoscopique.
Chez le patient inopérable:
sonde à demeure.
ou cathéter sus-pubien à demeure.
ou auto-sondages.
Chez le patient opéré:
suites opératoires d'une prostatectomie:
le patient aura une instabilité vésicale pendant 15 jours environ.
au delà de 15 jours d'instabilité vésicale, il faut chercher une autre étiologie.
il devra attendre 3 semaines avant la reprise des rapports sexuels.
l'éjaculation rétrograde est due à l'ouverture du col vésical.
la libido ne sera pas modifiée.
le risque d'impuissance post-opératoire est de l'ordre de 5%.
dépistage du cancer de la prostate:
prévention du cancer de la prostate comme chez le non opéré.
la résection n'enlève pas partie périphérique où se développe le cancer.
suivi pendant 2 ans.
______________________________________________________________
doxazosine LP 4 ou 8mg: Zoxan LP 4 ou 8
finastéride 5mg: Chibro-proscar
tadalafil 5mg: Cialis 5mg
HYPERTROPHIE BENIGNE de la PROSTATE (fréquent)
ou adénome de la prostate ou adénofibrome ou adénomyome
Clinique:
Age:
chez l'homme à partir de 50 ans.
à 70 ans la moitié des hommes ont la prostate hypertrophiée.
mais au delà de 70 ans le volume de la prostate se stabilise.
Symptômes du prostatisme:
Phase de remplissage
(irritabilité) | Urgenturie, pouvant être à l'origine de fuites d'urines. Pollakiurie nocturne avec plus d'une miction pendant la nuit. Pollakiurie diurne avec plus de 7 mictions le jour. (savoir que la pollakiurie peut s'améliorer spontanément) Ces signes sont dus à l'hypertrophie qui irrite le trigone de la vessie. Ils sont plus fréquents et plus gênants que les signes obstructifs. |
Phase mictionnelle (obstruction) | Faiblesse du jet urinaire ou miction en 2 temps avec jet interrompu. Retard au démarrage de la miction, c'est le "bégaiement urinaire". Nécessité de pousser pour uriner. Baisse du volume des mictions tombant en dessous de 200 mL. |
Phase post-mictionnelle | Gouttes retardataires quelques secondes après la fin de la miction. Impression de vidange vésicale incomplète. |
Calendrier mictionnel:
à remplir par le patient avec heures des mictions et quantités d'urine.
à faire pendant 48 heures en notant les heures du coucher et du lever.
Score IPSS:
à faire dans le bilan initial, voir hypertrophie bénigne de la prostate - échelle.
score supérieur à 8.
Au toucher rectal:
prostate régulière, de consistance élastique, indolore, sans induration.
prostate pas toujours grosse.elle peut être symptomatique sans être grosse.
à l'état normal elle a la taille d'une châtaigne ............. 15 à 20 cc.
elle peut atteindre la taille d'une mandarine ................ 50 à 80 cc.
elle atteint exceptionnellement la taille d'une orange .. plus de 80cc.
Débimétrie rudimentaire:
elle peut se mesurer avec un chronomètre et le volume de la miction.
Bandelette urinaire:
pour vérifier l'absence d'infection et d'hématurie microscopique.
Complications:
rétention aiguë d'urines avec palpation d'un globe vésical.
rétention chronique avec vidanges incomplètes ou mictions par regorgement.
vessie de lutte avec épaississement du détrusor et diverticules.
insuffisance rénale obstructive avec dilatations en amont de la vessie.
infections urinaires et infections prostatiques.
hématuries, auparavant il faut exclure les autre causes d'hématurie.
lithiase vésicale, conséquence de la stase et des infections urinaires.
X ne pas confondre l'hypertrophie bénigne de la prostate avec:
une sténose urétrale, une instabilité vésicale, une maladie du col vésical,
ni à un cancer de la vessie, ni à une vessie neurologique,.
X l'adénome de la prostate ne devient jamais un cancer mais ils peuvent cohabiter.
Examens complémentaires:
Echographie abdominale après miction:
présence d'un résidu urinaire dans la vessie > 100mL.
recherche d'une dilatation des voies urinaires en amont.
recherche d'un épaississement du détrusor ou de diverticules de la vessie.
volume de la prostate.
Echographie transrectale:
elle apprécie mieux le volume de la prostate.
mais les symptômes ne sont pas proportionnels au volume.
Examen cytobactériologique des urines:
pour exclure une infection.
Créatininémie:
pour rechercher le retentissement d'une stase urinaire sur le rein.
PSA:
à demander pour écarter un cancer de la prostate qui peut être associé.
Débitmétrie urinaire avec le débimètre électronique:
débit urinaire abaissé < 15mL/seconde (N = plus de 25mL/seconde).
et miction prolongée, durant plus de 20 secondes.
Causes et corrélations:
Age.
Facteur ethnique: fréquence élevée chez les asiatiques.
Facteurs hormonaux: rôle des androgènes et de la part d'estrogènes de l'homme.
Facteurs familiaux intéressant les gènes 8p24, 17q12, 17q24.3.
Sédentarité.
Obésité androïde.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir hypertrophie bénigne de la prostate - CONSEILS.
Réduction du poids:
en cas de surcharge pondérale la réduction du poids améliore les symptômes.
Suppression des médicaments favorisant une rétention d'urine:
neuroleptiques,
antiparkinsoniens, antidépresseurs tricycliques, antispasmodiques atropiniques.
Abstention thérapeutique concernant la prostate:
lorsque l'hypertrophie bénigne de la prostate est bien tolérée (IPSS<7).
lorsque la qualité de vie n'est ps altérée.
l'indication de toute décision est fonction de la tolérance de la prostate.
le patient participera à la décision.
dans le cas de l'abstention, surveillance annuelle du patient.
Ou traitement médicamenteux, à proposer dès que l'IPSS est supérieur à 7:
inhibiteurs des récepteurs alpha-1:
ils diminuent le tonus des fibres musculaires lisses de la prostate.
mais les prostates hypertrophiées sont + ou - riches en fibres musculaires.
leur efficacité se manifeste dès le premier mois.
ils doivent être poursuivis plusieurs mois.
doxazosine LP 4 ou 8, 1co/j.
en cas d'échec d'un alpha-bloquant, il faut en essayer un autre.
inhibiteurs de la 5 alpha-réductase (finastéride 5mg):
ils ne sont pas conseillés.
ils ne sont efficaces qu'après un délai de plus de 6 mois.
ils favorisent l'apparition d'une dysfonction érectile.
ils réduisent le taux de PSA, ce qui perturbe le dépistage du cancer.
inhibiteurs de la 5 phosphodiestérase:
tadalafil 5mg, 1co. le soir.
c'est, à l'origine, un traitement des troubles de l'érection.
son effet favorable sur la prostate n'est pas démontré, et le coût est élevé.
en cas d'échec:
ces médicaments peuvent être associés.
mais s'il n'y a aucune amélioration, revoir le diagnostic.
la phytothérapie:
son efficacité est identique à celle d'un placebo.
mais l'effet placebo n'est pas négligeable dans l'hypertrophie de la prostate.
Ou traitement chirurgical:
opérer avant l'apparition des signes suivants:
hématurie.
dysurie sévère socialement gênante.
infections urinaires récidivantes.
vessie de lutte avec diverticules vésicaux ou épaississement de la paroi.
rétention aiguë d'urines.
rétention chronique d'urines avec mictions par regorgement.
insuffisance rénale aiguë ou chronique.
débit urinaire bas < 5mL/sec.: à ce stade l'intervention est inévitable.
il faut intervenir avant que la vessie soit hors service.
choix de la technique:
résection endoscopique de la prostate, c'est l'intervention la plus pratiquée.
opération par voie sus-pubienne pour les adénomes de plus de 60 gr.
traitement par radiofréquence sous anesthésie locale.
thermothérapie par micro-ondes.
vaporisation de la prostate au laser PVP: pas d'ana-path possible.
incision cervico-prostatique pour une petite prostate: efficacité transitoire.
endoprothèse: stent à expansion (Urolift) mais à long terme il est mal toléré.
séquelles:
la gêne urétrale après résection est due à la reconstitution de la muqueuse.
l'ablation laisse plus de séquelles que la résection endoscopique.
Chez le patient inopérable:
sonde à demeure.
ou cathéter sus-pubien à demeure.
ou auto-sondages.
Chez le patient opéré:
suites opératoires d'une prostatectomie:
le patient aura une instabilité vésicale pendant 15 jours environ.
au delà de 15 jours d'instabilité vésicale, il faut chercher une autre étiologie.
il devra attendre 3 semaines avant la reprise des rapports sexuels.
l'éjaculation rétrograde est due à l'ouverture du col vésical.
la libido ne sera pas modifiée.
le risque d'impuissance post-opératoire est de l'ordre de 5%.
dépistage du cancer de la prostate:
prévention du cancer de la prostate comme chez le non opéré.
la résection n'enlève pas partie périphérique où se développe le cancer.
suivi pendant 2 ans.
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doxazosine LP 4 ou 8mg: Zoxan LP 4 ou 8
finastéride 5mg: Chibro-proscar
tadalafil 5mg: Cialis 5mg