GOUTTE ARTICULAIRE (fréquent)
C'est une arthropathie microcristalline comme la chondrocalcinose
Elle est due à un excès de création d'acide urique ou à son élimination insuffisante
Clinique:
Age et sexe:
chez l'homme, à l'âge mûr.
chez la femme, après la ménopause.
C'est une arthrite de la métatarsophalangienne du gros orteil, le plus souvent.
gros orteil douloureux (dolor), enflé (tumor), rouge (rubor) et chaud (calor).
dolor: douleur à maximum nocturne, s'atténuant le matin au "chant du coq".
tumor: c'est parfois un oedème considérable de l'articulation.
rubor: peau rouge ou rouge violacé.
calor: chaleur locale élevée, à mesurer avec une bande thermographique.
la crise apparaît brutalement en 6 à 12 heures.
elle peut être accompagnée d'une fièvre à 38°.
elle se résorbe en une huitaine de jours avec une desquamation cutanée.
Autres localisations:
arthralgie monoarticulaire du membre inférieur: médiotarse, cheville ou genou.
arthralgie monoarticulaire du membre supérieur: coude , poignet ou doigt.
Circonstances d'apparition d'une goutte:
après un repas copieux.
après un stress, une intervention chirurgicale, un infarctus ou un AVC.
après un traumatisme physique: marche dans une chaussure trop étroite.
après une infection.
après une diminution des boissons.
après l'arrêt d'un médicament.
Evolution après plusieurs années de crises non traitées:
arthropathies goutteuses chroniques.
tophus sous-cutanés du pavillon de l'oreille, des mains, des coudes, des pieds.
néphropathie goutteuse par des dépôts d'acide urique dans les reins..
lithiase urique (radiotransparente).
augmentation du risque cardiovasculaire.
X ne pas confondre avec les autres arthropathies microcristallines.
ni avec une arthrite septique.
ni avec la bursite d'un hallux valgus.
Examens complémentaires:
Signes inflammatoires:
VS élevée, CRP élevée.
Uricémie:
une uricémie élevée à > de 60mg/L est en faveur du diagnostic.
mais elle est normale une fois sur deux pendant la crise.
il faut renouveler le dosage 3 semaines plus tard.
savoir que la plupart des hyperuricémiques ne font pas des crises de goutte.
Ponction articulaire en cas d'hésitation:
présence de cristaux d'urate de sodium dans l'articulation.
cet doit se faire avant la dissolution des cristaux.
la présence de cristaux fait le diagnostic.
des cristaux d'urate peuvent aussi s'observer dans une goutte asymptomatique.
Echographie de l'articulation:
signe du double contour ou présence de tophus.
un contrôle au 6e mois peut révéler l'efficacité du traitement hypo-uricémiant.
Radiographie de l'articulation:
elle n'est positive qu'à un stade évolué de la goutte.
tophus intra-osseux: images osseuses de géodes à l'emporte-pièce.
Clairance de la créatinine et protéinurie:
pour surveiller l'apparition d'une néphropathie goutteuse.
Causes et corrélations:
Facteur héréditaire:
rechercher les antécédents familiaux.
la prédisposition génétique est la principale cause de la goutte.
Facteurs alimentaires:
surpoids, syndrome métabolique.
consommation d'aliments riches en protéines animales.
consommation d'alcool, ou de bière sans alcool.
par contre le café à la dose de 4 à 5 tasses par jour a un effet protecteur.
l'uricémie provient de l'alimentation pour 1/3.
alors qu'elle provient de la dégradation des cellules mortes pour les 2/3.
Insuffisance rénale chronique:
le rein n'élimine pas suffisamment l'acide urique.
Dégradation de l'acide nucléique au cours du renouvellement accéléré des cellules:
syndromes myéloprolifératifs, cancers solides, psoriasis étendu.
Médicaments:
diurétiques, salicylés, ciclosporine, cytolytiques, corticoïdes, éthambutol, ..
Certaines maladies génétiques:
trisomie 21.
maladie de Lesch-Nyhan.
Orientation thérapeutique:
Dans tous les cas:
diététique de la goutte voir fiche: hyperuricémie - conseils.
correction du surpoids.
arrêt des médicaments à effet hyperuricémiant, lorsque c'est possible:
Traitement de la crise de goutte:
commencer le traitement dès le début de la crise.
repos avec immobilisation de l'articulation:
placer un arceau sous les draps pour alléger le poids sur l'articulation.
application de glace sur l'articulation pour réduire l'inflammation:
pendant 1/2 heure 4 fois par jour, avec protection cutanée.
médicaments de première intention:
paracétamol, mais utilisé seul il est insuffisant.
AINS: naproxène 500mg, 1coX2/j., sauf grossesse ou insuffisance rénale.
ou prednisolone 20, 30 à 35mg/j. pendant 5 jours.
la cortisone peut aussi être utilisée en injection dans l'articulation.
en deuxième intention:
colchicine 1mg.
le premier jour, 1 mg en dose de charge puis 0.5 mg une heure après.
les jours suivants: 0.5 à 1 mg/j jusqu'à la fin de la crise.
la durée du traitement est de 8 à 10 jours.
en cas de diarrhée réduire les doses.
Traitement de fond de la goutte:
indications:
crises récidivantes, à partir de 2 crises de goutte par an.
ou présence de tophus.
ou arthropathie goutteuse.
urico-inhibiteur:
commencer le traitement de fond en dehors d'une crise.
allopurinol 100mg, commencer par 1co/j. et augmenter la dose tous les 15j.
adapter la dose d'allopurinol pour abaisser l'uricémie à moins de 60mg/L.
au début, associer 0.5 mg/j. de colchicine pendant au moins 3 mois.
le traitement hypouricémiant est prescrit à vie s'il est bien toléré.
contre-indications: hyperuraturie, insuffisance rénale ou lithiase urinaire.
en cas d'éruption due à l'allopurinol, ne jamais reprendre ce médicament.
éviter le fébuxostat qui est moins bien toléré.
Surveillance:
dosages de l'uricémie, la maintenir en dessous de 60mg/L.
hémogramme pour dépister un effet secondaire de la colchicine (pancytopénie).
bilan rénal pour dépister l'apparition d'une néphropathie interstitielle:
recherche de protéinurie et d'hématurie.
clairance de la créatinine.
______________________________________________________________
naproxène 500mg: Naprosyne 500 comprimés
prednisolone 20: Solupred 20
colchicine 1mg: Colchicine Opocalcium 1mg sécable
paracétamol 500mg: Dafalgan 500 gélules
allopurinol 100 200 ou 300: Zyloric 100, 200 ou 300
GOUTTE ARTICULAIRE (fréquent)
C'est une arthropathie microcristalline comme la chondrocalcinose
Elle est due à un excès de création d'acide urique ou à son élimination insuffisante
Clinique:
Age et sexe:
chez l'homme, à l'âge mûr.
chez la femme, après la ménopause.
C'est une arthrite de la métatarsophalangienne du gros orteil, le plus souvent.
gros orteil douloureux (dolor), enflé (tumor), rouge (rubor) et chaud (calor).
dolor: douleur à maximum nocturne, s'atténuant le matin au "chant du coq".
tumor: c'est parfois un oedème considérable de l'articulation.
rubor: peau rouge ou rouge violacé.
calor: chaleur locale élevée, à mesurer avec une bande thermographique.
la crise apparaît brutalement en 6 à 12 heures.
elle peut être accompagnée d'une fièvre à 38°.
elle se résorbe en une huitaine de jours avec une desquamation cutanée.
Autres localisations:
arthralgie monoarticulaire du membre inférieur: médiotarse, cheville ou genou.
arthralgie monoarticulaire du membre supérieur: coude , poignet ou doigt.
Circonstances d'apparition d'une goutte:
après un repas copieux.
après un stress, une intervention chirurgicale, un infarctus ou un AVC.
après un traumatisme physique: marche dans une chaussure trop étroite.
après une infection.
après une diminution des boissons.
après l'arrêt d'un médicament.
Evolution après plusieurs années de crises non traitées:
arthropathies goutteuses chroniques.
tophus sous-cutanés du pavillon de l'oreille, des mains, des coudes, des pieds.
néphropathie goutteuse par des dépôts d'acide urique dans les reins..
lithiase urique (radiotransparente).
augmentation du risque cardiovasculaire.
X ne pas confondre avec les autres arthropathies microcristallines.
ni avec une arthrite septique.
ni avec la bursite d'un hallux valgus.
Examens complémentaires:
Signes inflammatoires:
VS élevée, CRP élevée.
Uricémie:
une uricémie élevée à > de 60mg/L est en faveur du diagnostic.
mais elle est normale une fois sur deux pendant la crise.
il faut renouveler le dosage 3 semaines plus tard.
savoir que la plupart des hyperuricémiques ne font pas des crises de goutte.
Ponction articulaire en cas d'hésitation:
présence de cristaux d'urate de sodium dans l'articulation.
cet doit se faire avant la dissolution des cristaux.
la présence de cristaux fait le diagnostic.
des cristaux d'urate peuvent aussi s'observer dans une goutte asymptomatique.
Echographie de l'articulation:
signe du double contour ou présence de tophus.
un contrôle au 6e mois peut révéler l'efficacité du traitement hypo-uricémiant.
Radiographie de l'articulation:
elle n'est positive qu'à un stade évolué de la goutte.
tophus intra-osseux: images osseuses de géodes à l'emporte-pièce.
Clairance de la créatinine et protéinurie:
pour surveiller l'apparition d'une néphropathie goutteuse.
Causes et corrélations:
Facteur héréditaire:
rechercher les antécédents familiaux.
la prédisposition génétique est la principale cause de la goutte.
Facteurs alimentaires:
surpoids, syndrome métabolique.
consommation d'aliments riches en protéines animales.
consommation d'alcool, ou de bière sans alcool.
par contre le café à la dose de 4 à 5 tasses par jour a un effet protecteur.
l'uricémie provient de l'alimentation pour 1/3.
alors qu'elle provient de la dégradation des cellules mortes pour les 2/3.
Insuffisance rénale chronique:
le rein n'élimine pas suffisamment l'acide urique.
Dégradation de l'acide nucléique au cours du renouvellement accéléré des cellules:
syndromes myéloprolifératifs, cancers solides, psoriasis étendu.
Médicaments:
diurétiques, salicylés, ciclosporine, cytolytiques, corticoïdes, éthambutol, ..
Certaines maladies génétiques:
trisomie 21.
maladie de Lesch-Nyhan.
Orientation thérapeutique:
Dans tous les cas:
diététique de la goutte voir fiche: hyperuricémie - conseils.
correction du surpoids.
arrêt des médicaments à effet hyperuricémiant, lorsque c'est possible:
Traitement de la crise de goutte:
commencer le traitement dès le début de la crise.
repos avec immobilisation de l'articulation:
placer un arceau sous les draps pour alléger le poids sur l'articulation.
application de glace sur l'articulation pour réduire l'inflammation:
pendant 1/2 heure 4 fois par jour, avec protection cutanée.
médicaments de première intention:
paracétamol, mais utilisé seul il est insuffisant.
AINS: naproxène 500mg, 1coX2/j., sauf grossesse ou insuffisance rénale.
ou prednisolone 20, 30 à 35mg/j. pendant 5 jours.
la cortisone peut aussi être utilisée en injection dans l'articulation.
en deuxième intention:
colchicine 1mg.
le premier jour, 1 mg en dose de charge puis 0.5 mg une heure après.
les jours suivants: 0.5 à 1 mg/j jusqu'à la fin de la crise.
la durée du traitement est de 8 à 10 jours.
en cas de diarrhée réduire les doses.
Traitement de fond de la goutte:
indications:
crises récidivantes, à partir de 2 crises de goutte par an.
ou présence de tophus.
ou arthropathie goutteuse.
urico-inhibiteur:
commencer le traitement de fond en dehors d'une crise.
allopurinol 100mg, commencer par 1co/j. et augmenter la dose tous les 15j.
adapter la dose d'allopurinol pour abaisser l'uricémie à moins de 60mg/L.
au début, associer 0.5 mg/j. de colchicine pendant au moins 3 mois.
le traitement hypouricémiant est prescrit à vie s'il est bien toléré.
contre-indications: hyperuraturie, insuffisance rénale ou lithiase urinaire.
en cas d'éruption due à l'allopurinol, ne jamais reprendre ce médicament.
éviter le fébuxostat qui est moins bien toléré.
Surveillance:
dosages de l'uricémie, la maintenir en dessous de 60mg/L.
hémogramme pour dépister un effet secondaire de la colchicine (pancytopénie).
bilan rénal pour dépister l'apparition d'une néphropathie interstitielle:
recherche de protéinurie et d'hématurie.
clairance de la créatinine.
______________________________________________________________
naproxène 500mg: Naprosyne 500 comprimés
prednisolone 20: Solupred 20
colchicine 1mg: Colchicine Opocalcium 1mg sécable
paracétamol 500mg: Dafalgan 500 gélules
allopurinol 100 200 ou 300: Zyloric 100, 200 ou 300