PIED DIABETIQUE
Le diabétique ou son entourage examinera les pieds du patient tous les jours
Clinique:
Pied diabétique neurologique:
La neuropathie diabétique est généralement distale et symétrique.
Diminution de la sensibilité superficielle:
test au monofilament: pas de perception du monofilament de 10 grammes.
impression de marcher sur du coton.
les traumatismes ne sont pas perçus.
Diminution de la sensibilité profonde:
test au diapason: vibrations du diapason non perçues.
sensibilité proprioceptive des articulations diminuée.
Diminution de la sensibilité thermo-algésique.
la diminution de la sensibilité favorise les risques par négligence.
Paresthésies du pied.
Affaissement progressif des arches du pied.
Troubles neurovégétatifs: pied chaud et humide, turgescence des veines du pied
Un inconvénient de la neuropathie est de rendre les lésions du pied insensible.
Pied diabétique vasculaire:
Douleur du pied à la marche:
la claudication intermittente peut être annulée par la neuropathie.
Abolition des pouls:
abolition du pouls pédieux et/ou abolition du pouls tibial postérieur.
Evolution vers la nécrose ischémique d'un orteil, ou vers un ulcère sous la cheville.
Ces lésions sont dues aux macroangiopathies et aux microangiopathies.
Index de pression systolique entre la cheville et le bras, il doit être inférieur à 0,9.
mais un IPS normal n'exclut pas une artériopathie des membres inférieurs.
Faire un écho-doppler artériel des MI. si les pouls ne sont pas perçus.
Mesure du temps de recoloration après une pression avec la pulpe digitale:
il doit être inférieur ou égal à 3 secondes.
Mesure du temps de décoloration de la plante du pied après élévation du MI:
il doit être supérieur à 60 secondes.
Pieds froids, peau sèche, épaississement des ongles.
L'insuffisance veineuse est un obstacle supplémentaire à la cicatrisation.
Pied diabétique cutané:
Conséquence de l'ischémie, de la neuropathie, de l'infection, de l'appui.
Début par une zone d'hyperkératose sur un point d'appui.
Puis ulcération du pied qui devient chronique:
mal perforant plantaire indolore, parfois caché par la zone de kératose.
Pied diabétique infectieux:
C'est la complication d'une ou de plusieurs des affection précédentes.
Ce sont des infections microbiennes et/ou des infections mycosiques:
cellulite extensive.
abcès profond.
phlegmon des gaines.
gangrène du pied, de type gangrène humide.
fasciite nécrosante.
Evolution en profondeur vers une ostéite du pied:
rechercher le contact osseux au fond de la plaie avec un stylet stérile.
CRP élevée.
Pied diabétique arthropathique, ou pied de Charcot:
Dégénérescence des articulations du pied.
C'est une arthropathie neurogène par lésion du système neurovégétatif.
Evolution de la forme du pied qui devient un pied de forme cubique.
Dans le pied de Charcot on n'observe pas de porte d'entrée infectieuse.
Il nécessite une biopsie osseuse.
Relever les déformations des pieds à l'inspection.
Observer la statique du pied en faisant marcher le patient pieds nus.
Corriger les points d'appui avec une semelle orthopédique.
Ostéite:
Sous la plaie du pied, l'os peut être infecté.
Mettre un stylet métallique dans la plaie pour rechercher le contact osseux.
L'ostéite est visible sur les radiographies.
C'est aussi un facteur de non cicatrisation des plaies.
Signes d'alerte
Infection sévère Plaie profonde ou évolution défavorable de la plaie Ischémie sévère Déséquilibre métabolique Nécessité d'une antibiothérapie iv non réalisable à domicile Nécessité d'un geste chirurgical Mauvaise compliance du patient ou impossibilité de soins adaptés |
Causes et corrélations:
Neuropathie sensitive:
perte de la sensibilité des pieds.
sècheresse de la peau qui se fissure et non perception des blessures.
déformation osseuse du pied et variation des points de pression.
Et ischémie des tissus par artériopathie.
Les autres signes découlent de ces deux pathologies.
Grade 0 | Pas de neuropathie (test au monofilament normal)
|
Grade 1 | Neuropathie (test au monofilament anormal) |
Grade 2 | Neuropathie + artériopathie et/ou déformation du pied |
Grade 3 | Antécédent d'ulcération depuis > 4 semaines |
Prévention:
Education thérapeutique:
voir pied diabétique - CONSEILS.
le médecin doit avoir une traçabilité de son information.
Principes généraux:
vérifier l'équilibre de la glycémie.
corriger éventuellement la dénutrition.
supprimer le tabagisme.
s'assurer que la vaccination antitétanique soit à jour.
marcher tous les jours, sauf si un ulcère est sur la zone d'appui.
mais ne pas marcher pieds nus dans la maison ou sur la plage.
pas de contact avec une bouillotte ou un radiateur, si la peau est insensible.
Hygiène de la peau:
se laver les pieds tous les jours avec une eau à moins de 35°.
pour se laver les pieds utiliser de préférence un savon surgras.
après le lavage bien essuyer les pieds surtout entre les orteils.
lutter contre la peau sèche en appliquant un produit gras après la toilette.
un tiers averti taillera les ongles en les coupant "au carré" et il les limera.
les zones d'hyperkératose seront meulées délicatement.
Vêtements:
porter toujours des chaussettes ou des bas, non serrés, en coton.
et les changer tous les jours.
porter des chaussures larges et confortables avec dessus en cuir:
pas de chaussures à talon haut, ou à brides, ou en mauvais état.
Traiter les durillons:
c'est le point de départ des nécroses cutanées.
le durillon peut être le point de départ d'un mal perforant plantaire.
prescrire des semelles sur mesure limitant l'appui sur les zones de pression.
Chez le patient alité:
mettre les talons en décharge, pour limiter la pression sous les talons.
Dépistage:
Autosurveillance par le patient:
c'est le rôle de l'éducation thérapeutique.
examen quotidien des pieds avec un miroir ou à l'aide d'une tierce personne.
rechercher une pâleur, ou un érythème cutané sur les zones de frottement.
rechercher une coupure, une ampoule, une ecchymose, un oedème, une plaie.
rechercher un intertrigo des orteils, en écartant les orteils.
rechercher une modification des ongles.
Dépistage d'une neuropathie:
dépister la neuropathie c'est dépister le 1er niveau de risque.
Orientation thérapeutique:
Pied neurologique:
mise en décharge:
suppression des zones d'appui avec une orthèse de décharge adaptée.
Pied vasculaire:
mise en décharge.
orthèse de décharge: chaussure orthopédique, chaussure de Barouk.
l'appui sur des cannes ou sur un déambulateur peut être insuffisant.
l'abaissement des jambes par rapport au reste du corps améliore la circulation.
traiter l'artériopathie par l'exercice des membres inférieurs: marche ou vélo fixe.
amputation d'une zone nécrosée dans les formes évoluées.
Pied cutané:
mise en décharge.
l'arrêt de l'appui doit être immédiat et total.
traitement du mal perforant plantaire:
chaussure sans talon pour les plaies postérieures.
chaussure sans avant-pied pour les plaies antérieures.
ou chaise roulante.
traitements d'exception:
facteurs de croissance.
l'oxygénothérapie hyperbare ne se fait plus dans cette indication.
Pied infectieux:
débridement des parties nécrosées et nettoyage de la plaie.
faire un prélèvement bactériologique, il doit être fait au fond de la plaie.
antiseptiques: hexamidine, povidone iodée, gaze iodoformée, ..
traitement de la plaie en fonction du type de plaie..
demander un antibiogramme et pratiquer l'antibiotique adapté:
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5, 1coX3/j.
pristinamycine 500mg, 2coX2/j.
ciprofloxacine 500mg, 1coX2/j.
mise en décharge.
le pied ne peut pas guérir s'il n'est pas en décharge.
une infection grave du pied ne peut se soigner qu'à l'hôpital.
les antibiotiques locaux n'ont aucun intérêt.
Pied arthropathique:
mise en décharge.
elle sera absolue pendant 1 à 2 mois, en évitant l'appui du pied.
l'immobilisation se fait dans une attelle amovible ou dans un plâtre..
Pied diabétique évolué avec gangrène:
c'est un traitement hospitalier.
rétablir la circulation artérielle, par angioplastie ou pontage..
l'amputation sera en général la seule solution.
mais il ne faut pas amputer avant d'avoir revascularisé.
rétablir la fonction du membre inférieur: faire marcher dès que c'est possible.
______________________________________________________________
hexamidine: Hexomédine
povidone iodée: Bétadine
attelle amovible: Aircast pour pied droit ou pied gauche
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5: Augmentin comprimés à 500mg
pristinamycine: Pyostacine 500
ciprofloxacine: Ciprofloxacine 500 en comprimés
PIED DIABETIQUE
Le diabétique ou son entourage examinera les pieds du patient tous les jours
Clinique:
Pied diabétique neurologique:
La neuropathie diabétique est généralement distale et symétrique.
Diminution de la sensibilité superficielle:
test au monofilament: pas de perception du monofilament de 10 grammes.
impression de marcher sur du coton.
les traumatismes ne sont pas perçus.
Diminution de la sensibilité profonde:
test au diapason: vibrations du diapason non perçues.
sensibilité proprioceptive des articulations diminuée.
Diminution de la sensibilité thermo-algésique.
la diminution de la sensibilité favorise les risques par négligence.
Paresthésies du pied.
Affaissement progressif des arches du pied.
Troubles neurovégétatifs: pied chaud et humide, turgescence des veines du pied
Un inconvénient de la neuropathie est de rendre les lésions du pied insensible.
Pied diabétique vasculaire:
Douleur du pied à la marche:
la claudication intermittente peut être annulée par la neuropathie.
Abolition des pouls:
abolition du pouls pédieux et/ou abolition du pouls tibial postérieur.
Evolution vers la nécrose ischémique d'un orteil, ou vers un ulcère sous la cheville.
Ces lésions sont dues aux macroangiopathies et aux microangiopathies.
Index de pression systolique entre la cheville et le bras, il doit être inférieur à 0,9.
mais un IPS normal n'exclut pas une artériopathie des membres inférieurs.
Faire un écho-doppler artériel des MI. si les pouls ne sont pas perçus.
Mesure du temps de recoloration après une pression avec la pulpe digitale:
il doit être inférieur ou égal à 3 secondes.
Mesure du temps de décoloration de la plante du pied après élévation du MI:
il doit être supérieur à 60 secondes.
Pieds froids, peau sèche, épaississement des ongles.
L'insuffisance veineuse est un obstacle supplémentaire à la cicatrisation.
Pied diabétique cutané:
Conséquence de l'ischémie, de la neuropathie, de l'infection, de l'appui.
Début par une zone d'hyperkératose sur un point d'appui.
Puis ulcération du pied qui devient chronique:
mal perforant plantaire indolore, parfois caché par la zone de kératose.
Pied diabétique infectieux:
C'est la complication d'une ou de plusieurs des affection précédentes.
Ce sont des infections microbiennes et/ou des infections mycosiques:
cellulite extensive.
abcès profond.
phlegmon des gaines.
gangrène du pied, de type gangrène humide.
fasciite nécrosante.
Evolution en profondeur vers une ostéite du pied:
rechercher le contact osseux au fond de la plaie avec un stylet stérile.
CRP élevée.
Pied diabétique arthropathique, ou pied de Charcot:
Dégénérescence des articulations du pied.
C'est une arthropathie neurogène par lésion du système neurovégétatif.
Evolution de la forme du pied qui devient un pied de forme cubique.
Dans le pied de Charcot on n'observe pas de porte d'entrée infectieuse.
Il nécessite une biopsie osseuse.
Relever les déformations des pieds à l'inspection.
Observer la statique du pied en faisant marcher le patient pieds nus.
Corriger les points d'appui avec une semelle orthopédique.
Ostéite:
Sous la plaie du pied, l'os peut être infecté.
Mettre un stylet métallique dans la plaie pour rechercher le contact osseux.
L'ostéite est visible sur les radiographies.
C'est aussi un facteur de non cicatrisation des plaies.
Signes d'alerte
Infection sévère Plaie profonde ou évolution défavorable de la plaie Ischémie sévère Déséquilibre métabolique Nécessité d'une antibiothérapie iv non réalisable à domicile Nécessité d'un geste chirurgical Mauvaise compliance du patient ou impossibilité de soins adaptés |
Causes et corrélations:
Neuropathie sensitive:
perte de la sensibilité des pieds.
sècheresse de la peau qui se fissure et non perception des blessures.
déformation osseuse du pied et variation des points de pression.
Et ischémie des tissus par artériopathie.
Les autres signes découlent de ces deux pathologies.
Grade 0 | Pas de neuropathie (test au monofilament normal)
|
Grade 1 | Neuropathie (test au monofilament anormal) |
Grade 2 | Neuropathie + artériopathie et/ou déformation du pied |
Grade 3 | Antécédent d'ulcération depuis > 4 semaines |
Prévention:
Education thérapeutique:
voir pied diabétique - CONSEILS.
le médecin doit avoir une traçabilité de son information.
Principes généraux:
vérifier l'équilibre de la glycémie.
corriger éventuellement la dénutrition.
supprimer le tabagisme.
s'assurer que la vaccination antitétanique soit à jour.
marcher tous les jours, sauf si un ulcère est sur la zone d'appui.
mais ne pas marcher pieds nus dans la maison ou sur la plage.
pas de contact avec une bouillotte ou un radiateur, si la peau est insensible.
Hygiène de la peau:
se laver les pieds tous les jours avec une eau à moins de 35°.
pour se laver les pieds utiliser de préférence un savon surgras.
après le lavage bien essuyer les pieds surtout entre les orteils.
lutter contre la peau sèche en appliquant un produit gras après la toilette.
un tiers averti taillera les ongles en les coupant "au carré" et il les limera.
les zones d'hyperkératose seront meulées délicatement.
Vêtements:
porter toujours des chaussettes ou des bas, non serrés, en coton.
et les changer tous les jours.
porter des chaussures larges et confortables avec dessus en cuir:
pas de chaussures à talon haut, ou à brides, ou en mauvais état.
Traiter les durillons:
c'est le point de départ des nécroses cutanées.
le durillon peut être le point de départ d'un mal perforant plantaire.
prescrire des semelles sur mesure limitant l'appui sur les zones de pression.
Chez le patient alité:
mettre les talons en décharge, pour limiter la pression sous les talons.
Dépistage:
Autosurveillance par le patient:
c'est le rôle de l'éducation thérapeutique.
examen quotidien des pieds avec un miroir ou à l'aide d'une tierce personne.
rechercher une pâleur, ou un érythème cutané sur les zones de frottement.
rechercher une coupure, une ampoule, une ecchymose, un oedème, une plaie.
rechercher un intertrigo des orteils, en écartant les orteils.
rechercher une modification des ongles.
Dépistage d'une neuropathie:
dépister la neuropathie c'est dépister le 1er niveau de risque.
Orientation thérapeutique:
Pied neurologique:
mise en décharge:
suppression des zones d'appui avec une orthèse de décharge adaptée.
Pied vasculaire:
mise en décharge.
orthèse de décharge: chaussure orthopédique, chaussure de Barouk.
l'appui sur des cannes ou sur un déambulateur peut être insuffisant.
l'abaissement des jambes par rapport au reste du corps améliore la circulation.
traiter l'artériopathie par l'exercice des membres inférieurs: marche ou vélo fixe.
amputation d'une zone nécrosée dans les formes évoluées.
Pied cutané:
mise en décharge.
l'arrêt de l'appui doit être immédiat et total.
traitement du mal perforant plantaire:
chaussure sans talon pour les plaies postérieures.
chaussure sans avant-pied pour les plaies antérieures.
ou chaise roulante.
traitements d'exception:
facteurs de croissance.
l'oxygénothérapie hyperbare ne se fait plus dans cette indication.
Pied infectieux:
débridement des parties nécrosées et nettoyage de la plaie.
faire un prélèvement bactériologique, il doit être fait au fond de la plaie.
antiseptiques: hexamidine, povidone iodée, gaze iodoformée, ..
traitement de la plaie en fonction du type de plaie..
demander un antibiogramme et pratiquer l'antibiotique adapté:
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5, 1coX3/j.
pristinamycine 500mg, 2coX2/j.
ciprofloxacine 500mg, 1coX2/j.
mise en décharge.
le pied ne peut pas guérir s'il n'est pas en décharge.
une infection grave du pied ne peut se soigner qu'à l'hôpital.
les antibiotiques locaux n'ont aucun intérêt.
Pied arthropathique:
mise en décharge.
elle sera absolue pendant 1 à 2 mois, en évitant l'appui du pied.
l'immobilisation se fait dans une attelle amovible ou dans un plâtre..
Pied diabétique évolué avec gangrène:
c'est un traitement hospitalier.
rétablir la circulation artérielle, par angioplastie ou pontage..
l'amputation sera en général la seule solution.
mais il ne faut pas amputer avant d'avoir revascularisé.
rétablir la fonction du membre inférieur: faire marcher dès que c'est possible.
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hexamidine: Hexomédine
povidone iodée: Bétadine
attelle amovible: Aircast pour pied droit ou pied gauche
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5: Augmentin comprimés à 500mg
pristinamycine: Pyostacine 500
ciprofloxacine: Ciprofloxacine 500 en comprimés