NEVRALGIE PUDENDALE (assez fréquent mais sous-diagnostiquée)
L'ancien nom du nerf pudendal est "nerf honteux interne"
Il nait des racines S1 à S4, descend près de l'ischion et se divise dans le périnée
Il innerve le périnée entre l'anus et le gland ou entre l'anus et le clitoris
Clinique:
Age:
surtout entre 50 et 70 ans.
Douleur du périnée unilatérale, rarement bilatérale.
elle part de l'anus et vat vers la verge ou le clitoris.
elle est de type:
névralgique: elle est nociceptive, c'est le cas le plus fréquent.
ou neuropathique: brûlure, paresthésies, décharge électrique, allodynie.
parfois sensation de corps étranger dans le pelvis.
c'est une douleur exacerbée:
par la position assise prolongée, surtout sur un siège mou.
par la pression sur le nerf en avant de l'anus.
et elle est plus intense le soir.
c'est une douleur atténuée:
en position assise sur le siège des toilettes.
en décubitus ou en position debout.
il n-y a pas de réveil nocturne par la douleur.
le toucher rectal peut réveiller la douleur au voisinage de l'épine sciatique.
Pas de déficit sensitif du périnée.
Le passage des urines est perçu pendant la miction.
Pas de trouble sphinctérien, mais possibilité de pollakiurie nocturne.
Test:
une infiltration de 4mL de lidocaïne dans le canal d'Alcock calme la douleur.
l'infiltration sera guidée par échographie.
la douleur sera évaluée en position assise de 0 à 10 avant et après l'injection.
X ne pas confondre avec une coccygodynie.
X ne pas confondre avec une vestibulodynie.
X ne pas confondre avec une prostatodynie.
X ne pas confondre avec une proctalgie fugace.
X ne pas confonde avec la névralgie ilio-inguinale:
le nerf ilio-inguinal innerve aussi les bourses ou les grandes lèvres.
Examens complémentaires:
ils ne sont pas utiles, c'est un diagnostic clinique.
Electromyographie avec potentiels évoqués:
elle est douloureuse, peu sensible et en définitive sans intérêt.
IRM:
l'IRM est inutile, excepté si on soupçonne un autre diagnostic.
Causes et corrélations:
Compression du nerf pudendal :
par une épine sciatique hypertrophique.
ou entre le ligament sacro-épineux et le ligament sacro-tubéral.
ou dans le canal d'Alcock: aponévrose de l'obturateur interne dédoublée.
Ou lésion du nerf pudendal:
chirurgie pelvienne.
traumatisme du plancher pelvien, pouvant créer un hématome.
accouchement difficile avec étirement du nerf, apparaît dès le post-partum.
séquelle d'une échographie endovaginale.
Ou forme idiopathique.
Facteurs déclenchants:
le cyclisme, l'équitation, les longs trajets en voiture.
les rapports sexuels.
le port d'un pantalon serré.
Orientation thérapeutique:
Dans tous les cas:
éviter de porter des pantalons serrés.
utilisation d'une bouée qui permet la station assise sans compression du nerf.
Médicaments:
antalgiques adaptés aux douleurs névralgiques:
tramadol.
antalgiques adaptés aux douleurs neuropathiques:
carbamazépine LP 200, débuter par 1/2 comprimé puis doses progressives.
évaluer l'efficacité au bout d'un mois en espérant une amélioration partielle.
antidépresseurs tricycliques:
amitriptyline d'abord à faible dose, puis en l'augmentant chaque semaine.
Neurostimulation:
stimulation du nerf pudendal.
ou stimulation percutanée du nerf tibial postérieur.
ou neurostimulation invasive du cône médullaire.
Rééducation du plancher périnéal:
il s'agit ici d'apprendre à décontracter les muscles et non à les renforcer.
Infiltrations:
infiltration de corticoïde ou d'anesthésique dans les fossettes ischio-rectales:
refaire 2 ou 3 infiltrations si la première a entraîné une rémission partielle.
il est préférable de les faire sous contrôle échographique.
l'anesthésique peut être associé à un corticoïde.
Dilatation du canal d'Alcock:
avec une sonde à ballonnet.
ce procédé ne semble plus utilisé.
Chirurgie:
en dernière intention.
libération du nerf pour lever la compression.
mais les résultats de la chirurgie sont modestes.
la douleur peut persister après l'intervention: douleur fantôme.
Association de malades:
https://www.association-ainp.com/
______________________________________________________________
lidocaïne à 1%: Xylocaïne 1%
carbamazépine LP 200: Tégretol LP 200
amitriptyline: Laroxyl comprimés à 25 ou 50mg ou gouttes 4mg par goutte
NEVRALGIE PUDENDALE (assez fréquent mais sous-diagnostiquée)
L'ancien nom du nerf pudendal est "nerf honteux interne"
Il nait des racines S1 à S4, descend près de l'ischion et se divise dans le périnée
Il innerve le périnée entre l'anus et le gland ou entre l'anus et le clitoris
Clinique:
Age:
surtout entre 50 et 70 ans.
Douleur du périnée unilatérale, rarement bilatérale.
elle part de l'anus et vat vers la verge ou le clitoris.
elle est de type:
névralgique: elle est nociceptive, c'est le cas le plus fréquent.
ou neuropathique: brûlure, paresthésies, décharge électrique, allodynie.
parfois sensation de corps étranger dans le pelvis.
c'est une douleur exacerbée:
par la position assise prolongée, surtout sur un siège mou.
par la pression sur le nerf en avant de l'anus.
et elle est plus intense le soir.
c'est une douleur atténuée:
en position assise sur le siège des toilettes.
en décubitus ou en position debout.
il n-y a pas de réveil nocturne par la douleur.
le toucher rectal peut réveiller la douleur au voisinage de l'épine sciatique.
Pas de déficit sensitif du périnée.
Le passage des urines est perçu pendant la miction.
Pas de trouble sphinctérien, mais possibilité de pollakiurie nocturne.
Test:
une infiltration de 4mL de lidocaïne dans le canal d'Alcock calme la douleur.
l'infiltration sera guidée par échographie.
la douleur sera évaluée en position assise de 0 à 10 avant et après l'injection.
X ne pas confondre avec une coccygodynie.
X ne pas confondre avec une vestibulodynie.
X ne pas confondre avec une prostatodynie.
X ne pas confondre avec une proctalgie fugace.
X ne pas confonde avec la névralgie ilio-inguinale:
le nerf ilio-inguinal innerve aussi les bourses ou les grandes lèvres.
Examens complémentaires:
ils ne sont pas utiles, c'est un diagnostic clinique.
Electromyographie avec potentiels évoqués:
elle est douloureuse, peu sensible et en définitive sans intérêt.
IRM:
l'IRM est inutile, excepté si on soupçonne un autre diagnostic.
Causes et corrélations:
Compression du nerf pudendal :
par une épine sciatique hypertrophique.
ou entre le ligament sacro-épineux et le ligament sacro-tubéral.
ou dans le canal d'Alcock: aponévrose de l'obturateur interne dédoublée.
Ou lésion du nerf pudendal:
chirurgie pelvienne.
traumatisme du plancher pelvien, pouvant créer un hématome.
accouchement difficile avec étirement du nerf, apparaît dès le post-partum.
séquelle d'une échographie endovaginale.
Ou forme idiopathique.
Facteurs déclenchants:
le cyclisme, l'équitation, les longs trajets en voiture.
les rapports sexuels.
le port d'un pantalon serré.
Orientation thérapeutique:
Dans tous les cas:
éviter de porter des pantalons serrés.
utilisation d'une bouée qui permet la station assise sans compression du nerf.
Médicaments:
antalgiques adaptés aux douleurs névralgiques:
tramadol.
antalgiques adaptés aux douleurs neuropathiques:
carbamazépine LP 200, débuter par 1/2 comprimé puis doses progressives.
évaluer l'efficacité au bout d'un mois en espérant une amélioration partielle.
antidépresseurs tricycliques:
amitriptyline d'abord à faible dose, puis en l'augmentant chaque semaine.
Neurostimulation:
stimulation du nerf pudendal.
ou stimulation percutanée du nerf tibial postérieur.
ou neurostimulation invasive du cône médullaire.
Rééducation du plancher périnéal:
il s'agit ici d'apprendre à décontracter les muscles et non à les renforcer.
Infiltrations:
infiltration de corticoïde ou d'anesthésique dans les fossettes ischio-rectales:
refaire 2 ou 3 infiltrations si la première a entraîné une rémission partielle.
il est préférable de les faire sous contrôle échographique.
l'anesthésique peut être associé à un corticoïde.
Dilatation du canal d'Alcock:
avec une sonde à ballonnet.
ce procédé ne semble plus utilisé.
Chirurgie:
en dernière intention.
libération du nerf pour lever la compression.
mais les résultats de la chirurgie sont modestes.
la douleur peut persister après l'intervention: douleur fantôme.
Association de malades:
https://www.association-ainp.com/
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lidocaïne à 1%: Xylocaïne 1%
carbamazépine LP 200: Tégretol LP 200
amitriptyline: Laroxyl comprimés à 25 ou 50mg ou gouttes 4mg par goutte