ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL M
"Time is brain", chaque minute d'ischémie fait perdre 2 millions de neurones
Savoir qu'un certain nombre d'AVC sont silencieux
Clinique:
Age:
à tout âge, mais surtout partir de la cinquantaine.
L'AVC peut être annoncé dans les jours ou semaines précédents par:
un antécédent ischémique transitoire.
Début brutal:
en quelques minutes ou quelques heures.
l'intensité du déficit est d'emblée maximale.
Les signes les plus fréquents:
parésie faciale unilatérale.
ou parésie d'un membre, par lésion des motoneurones corticaux.
ou trouble du langage: aphasie sensorielle ou aphasie motrice.
Ou autre déficit neurologique unilatéral à topographie vasculaire focale.
ou trouble visuel: hémianopsie, cécité monoculaire, diplopie.
ou déficit cognitif brutal ou, même, confusion.
ou syndrome déficitaire sensitif.
ou une agnosie comme l'héminégligence.
ou trouble de l'équilibre, trouble de la coordination, vertige.
ou céphalée intense inhabituelle et vomissements.
ou convulsion secondaire à l'AVC.
Absence de signe de stimulation neurologique:
tels que mouvements anormaux, douleurs, ..
La conscience est toujours présente.
Formes cliniques:
AVC silencieux, pouvant être un début d'AVC grave ou de déficit cognitif.
Complications:
spasticité du membre paralysé.
démence dans 10% des cas après un premier AVC.
épilepsie.
anxiété, dépression nerveuse.
troubles du sommeil.
douleur neurologique et conséquences musculo-squelettiques.
troubles de la déglutition avec pneumopathie de déglutition.
escarres.
Evolution:
la période de récupération dure 3 ou 4 mois.
un mois après l'AVC, signes de prédiction de reprise de la marche à 12 mois:
le jeune âge, l'absence d'incontinence et la tenue assise.
au bout d'un an: 45% d'autonomes, 25% de dépendants, 30% de décédés
X ne pas confondre avec une thrombophlébite cérébrale.
X ne pas confondre avec un malaise hypoglycémique.
X ne pas confondre avec un déficit post-critique, après une crise d'épilepsie.
Ischémie ou hémorragie ? Signes orientant vers une ischémie cérébrale (90% des cas): volontiers chez un sujet de plus de 55 ans. déficit neurologique d'emblée, sans trouble de la vigilance. ou installation par à coups: dans les antécédents on note souvent des AIT. si c'est une embolie cérébrale, elle survient plutôt le jour. si c'est une thrombose cérébrale, elle survient plutôt la nuit. tension artérielle souvent normale. Signes orientant vers une hémorragie cérébrale (10% des cas): c'est soit une hémorragie cérébrale, soit une hémorragie cérébro-méningée. l'hémorragie cérébrale comprend aussi l'hémorragie cérébelleuse (rare). l'hémorragie cérébrale survient volontiers chez un sujet de moins de 55 ans. pas d'accident ischémique transitoire dans les antécédents. apparition de l'AVC au cours d'un effort physique. installation en moins de 2 heures. déficit neurologique modéré, avec trouble de la vigilance. céphalée brutale inhabituelle. vomissements soulageant la céphalée. tension artérielle souvent plus élevée après l'AVC qu'avant la phase morbide. le pronostic de l'hémorragie est généralement plus sombre que l'ischémie. le pronostic est lié au volume de l'hémorragie et à sa localisation. la localisation peut être profonde ou lobaire. la localisation la plus péjorative est la région du thalamus. Mais la clinique n'est pas suffisamment performante pour une orientation fiable: de plus, une ischémie peut se transformer en hémorragie. cette hémorragie secondaire pouvant être favorisée par le traitement. les accidents vertébro-basilaires provoquent souvent des diagnostics erronés.
|
Examens complémentaires:
L'IRM avec séquence de diffusion (séquence FLAIR):
c'est l'imagerie la plus performante
pour l'hémorragie elle est à égalité avec le scanner.
mais pour l'ischémie elle révèle les lésions dès la première heure.
c'est l'examen le plus important pour prendre la décision d'une thrombolyse.
elle peut révéler des accidents vasculaires cérébraux silencieux.
le port de certains pace makers reste une contre-indication de l'IRM.
Scanner cérébral:
l'hyperdensité d'une hémorragie apparaît immédiatement.
l'hypodensité de l'ischémie apparaît avec un retard de 24 heures ou plus.
Echodoppler:
échodoppler carotidien.
échodoppler vertébro-basilaire.
ou même échodoppler transcrânien.
Echographie cardiaque transoesophagienne:
pour rechercher une cardiopathie emboligène.
Electrocardiogramme.
Bilan de coagulation.
Causes et corrélations:
D'une ischémie cérébrale par thrombose ou embolie (90%):
Lésion artérielle:
artériosclérose des carotides internes, avec une carotide obstruée à > 50%.
artériosclérose de la crosse de l'aorte.
artériosclérose des artères intracrâniennes: sylvienne, cérébrale antérieure.
artériosclérose du tronc basilaire ou du polygone de Willis.
dissection des carotides ou, plus rarement, dissection des artères vertébrales.
artérite à cellules géantes (Horton).
dysplasie des artères carotides ou dysplasie des artères vertébrales.
Cardiopathie emboligène:
fibrillation atriale (20% des AVC)
valvulopathie mitrale.
prothèse valvulaire.
endocardite infectieuse.
persistance du foramen ovale.
anévrisme ventriculaire après infarctus.
myxome de l'oreillette gauche.
cardiomyopathie dilatée ou cadiomyopathie hypertrophique.
Anomalie sanguine thrombosante:
coagulopathie intravasculaire disséminée.
syndromes myéloprolifératifs, polyglobulies, thrombocytémies.
drépanocytose.
syndrome des anticoagulants circulants.
Hypoxie cérébrale par arrêt cardiaque transitoire.
D'une hémorragie cérébrale (10%):
Hypertension artérielle.
Rupture d'un anévrisme ou rupture d'un angiome cérébral.
c'est surtout le cas des AVC chez les sujets de 20 à 30 ans.
Anticoagulants (10% des AVC): antivitamine K, anticoagulant direct, aspirine.
Maladie de la coagulation: TCK allongé, plaquettopénie.
Angiopathie amyloïde.
Traumatisme crânien, surtout chez l'alcoolique.
Prévention:
Equilibrer la TA à 14/9, cause de l'artériosclérose, premier facteur de risque. .
Supprimer le tabac.
Traiter l'obésité abdominale.
Eviter la sédentarité.
Pour les sujets à risque élevé ou très élevé, le LDL-cholestérol cible est à 0,55g/L.
Contrôle d'un diabète.
Sevrage de l'alcoolique.
Traitement d'une cardiopathie emboligène.
Attention aux médicaments: vasoconstricteurs du nez, contraceptifs, galantamine,. Orientation thérapeutique:
Cas habituel:
l'entourage doit appeler le 15, pour l'Europe c'est le 112.
le régulateur du 15 décidera s'il envoie une ambulance médicalisée.
le déplacement du médecin auprès du patient retarderait la prise en charge.
transfert dans l'Unité de soins intensifs Neuro-Vasculaire avant la 3e heure.
le médecin urgentiste du SAMU sera relié par télé-expertise à l'UNV.
il préparera l'accueil dans le service d'imagerie.
circuit idéal: Domicile > Appel du 15 > Transport en Unité Neuro-Vasculaire.
noter l'heure du début des symptômes.
laisser le patient allongé.
Télé AVC: à partir du N°15, l'unité Neuro-Vasculaire peut prendre en charge le patient.
l'UNV recueille le score NIHSS fait à distance pour évaluer la gravité. imagerie par un manipulateur en radiologie et transmission des images. thrombolyse éventuelle pendant le transport ou dans un hôpital local. et arrivée en Unité Neuro-Vasculaire si son état le nécessite. |
surveiller la TA:
en cas d'ischémie, ne faire baisser la TA que si elle dépasse 22.
en cas d'hémorragie ne faire baisser la TA que si elle dépasse 18.
mais même en cas d'hémorragie il ne faut pas l'amener en dessous de 14.
éviter:
les vasodilatateurs.
les corticoïdes.
toute injection intramusculaire, elle gênerait une thrombolyse.
prescrire immédiatement 250 mg d'aspirine, si l'AVC n'est pas massif:
à cette dose elle pourrait être prescrite même s'il s'agit d'une hémorragie.
elle n'est pas un obstacle à la thrombolyse.
corriger une hyperthermie éventuelle avec du paracétamol.
administrer de l'oxygène par sonde nasale à 3 litres/minute.
signaler les médicaments pris par le patient: antiagrégants, antivitamine K.
un thrombolytique altéplase , sera administré en iv, en cas de thrombose:
il doit se faire dans les 3 premières heures.
entre la 3e et la 6e heure il est beaucoup moins efficace.
en cas d'AVC au réveil, évaluer le délai par l'IRM avec séquence FLAIR.
ou thrombectomie mécanique:
elle peut aussi être utilisée en complément de la thrombolyse.
mais c'est une technique périlleuse.
le risque de rechute est de 6% dans les 24 heures.
dans les cas avec déficit neurologique léger:
la thrombolyse améliore la récupération.
mais avec un risque hémorragique accru.
il faut agit au cas par cas.
En cas de refus d'hospitalisation chez un sujet très âgé:
l'évolution est difficilement prévisible dans les premières heures.
réduire la TA:
si elle dépasse 22/12 en cas d'ischémie, ou 18/11 en cas d'hémorragie.
en évitant les antihypertenseurs brutaux.
oxygénothérapie par voie nasale à 3 litres/minute.
paracétamol en cas d'hyperthermie.
examens complémentaires:
faire l'IRM ou/et le scanner le plus tôt possible.
contrôles du bilan hydroélectrolytique.
rechercher une hyperglycémie, présente dans 50% des AVC, et la corriger.
kinésithérapie:
commencer de façon intense dès les premières heures si c'est possible.
au début il faudrait totaliser 3 ou 4 heures de rééducation par jour.
prévention des attitudes vicieuses, mobilisation précoce.
orienter la rééducation vers les gestes indispensables: se nourrir, s'habiller.
rééduquer un déficit sensoriel, surtout aux membres supérieurs.
thérapie du miroir: rééducation en voyant sur écran le mouvement opposé.
plus tard il faudra 2 à 3 séances par semaine.
poursuivre les exercices après le départ du kiné: marche à reculons, etc.
en cas d'hémiplégie, le délai de reprise de la marche est de 3 à 6 mois.
après 3 ans, seuls sont rééduqués les sujets très spastiques.
orthophonie:
thérapie orthophonique intensive dès que la vigilance le permet.
rechercher une dysarthrie, une aphasie, une agraphie, un déficit cognitif.
et les corriger.
soins infirmiers:
nursing.
matelas anti-escarres.
hydratation et apport calorique suffisant.
surveillance d'un trouble sphinctérien urinaire ou anal.
surveillance d'un encombrement bronchique lié au décubitus.
surveillance d'un trouble de la déglutition avant d'alimenter le patient.
si besoin, pose d'une sonde naso-gastrique.
port de bas de compression:
pendant la période d'immobilisation pour prévenir une phlébite.
aménagement les locaux et du matériel en fonction du handicap:
fauteuil roulant, déambulateur, rampe d'appui, ..
faire appel à la Maison Départementale des Personnes Handicapées.
elle peut résoudre un problème ponctuel dû au handicap.
soutien psychologique du patient et de son entourage:
apprendre au malade à vivre avec son handicap.
l'inciter à conserver des activités.
il faut aussi miser sur les stimulations par l'entourage.
informer sur les associations de patients victimes d'AVC.
envisager les capacités de réinsertion sociale et professionnelle.
prévenir les récidives d'AVC:
en cas d'ischémie: antiagrégant: aspirine, 75 à 300 mg/j. à prendre à vie.
si l'aspirine est mal tolérée, la remplacer par le clopidogel 75, 1co.
en cas d'hémorragie cérébrale l'antiagrégant est à discuter.
en cas de sténose carotidienne de plus de 50%, discuter l'endartériectomie.
en cas de risque embolique: héparine suivi d'antivitamine K.
(à condition que le diagnostic d'hémorragie cérébrale soit exclu)
Revoir et corriger tous les facteurs de risque pour prévenir les récidives:
valeur cible de la TA: 130/80.
arrêter le tabac, corriger le diabète, ..
Faire le bilan des autres territoires artériels:
artères coronaires.
artères rénales.
aorte thoracique et aorte abdominale.
artères des membres inférieurs.
Eviter un séjour à plus de 2.500 mètres d'altitude.
______________________________________________________________
altéplase: Actilyse
aspirine 250: Aspégic 250
clopidogel 75: Plavix 75
ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL M
"Time is brain", chaque minute d'ischémie fait perdre 2 millions de neurones
Savoir qu'un certain nombre d'AVC sont silencieux
Clinique:
Age:
à tout âge, mais surtout partir de la cinquantaine.
L'AVC peut être annoncé dans les jours ou semaines précédents par:
un antécédent ischémique transitoire.
Début brutal:
en quelques minutes ou quelques heures.
l'intensité du déficit est d'emblée maximale.
Les signes les plus fréquents:
parésie faciale unilatérale.
ou parésie d'un membre, par lésion des motoneurones corticaux.
ou trouble du langage: aphasie sensorielle ou aphasie motrice.
Ou autre déficit neurologique unilatéral à topographie vasculaire focale.
ou trouble visuel: hémianopsie, cécité monoculaire, diplopie.
ou déficit cognitif brutal ou, même, confusion.
ou syndrome déficitaire sensitif.
ou une agnosie comme l'héminégligence.
ou trouble de l'équilibre, trouble de la coordination, vertige.
ou céphalée intense inhabituelle et vomissements.
ou convulsion secondaire à l'AVC.
Absence de signe de stimulation neurologique:
tels que mouvements anormaux, douleurs, ..
La conscience est toujours présente.
Formes cliniques:
AVC silencieux, pouvant être un début d'AVC grave ou de déficit cognitif.
Complications:
spasticité du membre paralysé.
démence dans 10% des cas après un premier AVC.
épilepsie.
anxiété, dépression nerveuse.
troubles du sommeil.
douleur neurologique et conséquences musculo-squelettiques.
troubles de la déglutition avec pneumopathie de déglutition.
escarres.
Evolution:
la période de récupération dure 3 ou 4 mois.
un mois après l'AVC, signes de prédiction de reprise de la marche à 12 mois:
le jeune âge, l'absence d'incontinence et la tenue assise.
au bout d'un an: 45% d'autonomes, 25% de dépendants, 30% de décédés
X ne pas confondre avec une thrombophlébite cérébrale.
X ne pas confondre avec un malaise hypoglycémique.
X ne pas confondre avec un déficit post-critique, après une crise d'épilepsie.
Ischémie ou hémorragie ? Signes orientant vers une ischémie cérébrale (90% des cas): volontiers chez un sujet de plus de 55 ans. déficit neurologique d'emblée, sans trouble de la vigilance. ou installation par à coups: dans les antécédents on note souvent des AIT. si c'est une embolie cérébrale, elle survient plutôt le jour. si c'est une thrombose cérébrale, elle survient plutôt la nuit. tension artérielle souvent normale. Signes orientant vers une hémorragie cérébrale (10% des cas): c'est soit une hémorragie cérébrale, soit une hémorragie cérébro-méningée. l'hémorragie cérébrale comprend aussi l'hémorragie cérébelleuse (rare). l'hémorragie cérébrale survient volontiers chez un sujet de moins de 55 ans. pas d'accident ischémique transitoire dans les antécédents. apparition de l'AVC au cours d'un effort physique. installation en moins de 2 heures. déficit neurologique modéré, avec trouble de la vigilance. céphalée brutale inhabituelle. vomissements soulageant la céphalée. tension artérielle souvent plus élevée après l'AVC qu'avant la phase morbide. le pronostic de l'hémorragie est généralement plus sombre que l'ischémie. le pronostic est lié au volume de l'hémorragie et à sa localisation. la localisation peut être profonde ou lobaire. la localisation la plus péjorative est la région du thalamus. Mais la clinique n'est pas suffisamment performante pour une orientation fiable: de plus, une ischémie peut se transformer en hémorragie. cette hémorragie secondaire pouvant être favorisée par le traitement. les accidents vertébro-basilaires provoquent souvent des diagnostics erronés.
|
Examens complémentaires:
L'IRM avec séquence de diffusion (séquence FLAIR):
c'est l'imagerie la plus performante
pour l'hémorragie elle est à égalité avec le scanner.
mais pour l'ischémie elle révèle les lésions dès la première heure.
c'est l'examen le plus important pour prendre la décision d'une thrombolyse.
elle peut révéler des accidents vasculaires cérébraux silencieux.
le port de certains pace makers reste une contre-indication de l'IRM.
Scanner cérébral:
l'hyperdensité d'une hémorragie apparaît immédiatement.
l'hypodensité de l'ischémie apparaît avec un retard de 24 heures ou plus.
Echodoppler:
échodoppler carotidien.
échodoppler vertébro-basilaire.
ou même échodoppler transcrânien.
Echographie cardiaque transoesophagienne:
pour rechercher une cardiopathie emboligène.
Electrocardiogramme.
Bilan de coagulation.
Causes et corrélations:
D'une ischémie cérébrale par thrombose ou embolie (90%):
Lésion artérielle:
artériosclérose des carotides internes, avec une carotide obstruée à > 50%.
artériosclérose de la crosse de l'aorte.
artériosclérose des artères intracrâniennes: sylvienne, cérébrale antérieure.
artériosclérose du tronc basilaire ou du polygone de Willis.
dissection des carotides ou, plus rarement, dissection des artères vertébrales.
artérite à cellules géantes (Horton).
dysplasie des artères carotides ou dysplasie des artères vertébrales.
Cardiopathie emboligène:
fibrillation atriale (20% des AVC)
valvulopathie mitrale.
prothèse valvulaire.
endocardite infectieuse.
persistance du foramen ovale.
anévrisme ventriculaire après infarctus.
myxome de l'oreillette gauche.
cardiomyopathie dilatée ou cadiomyopathie hypertrophique.
Anomalie sanguine thrombosante:
coagulopathie intravasculaire disséminée.
syndromes myéloprolifératifs, polyglobulies, thrombocytémies.
drépanocytose.
syndrome des anticoagulants circulants.
Hypoxie cérébrale par arrêt cardiaque transitoire.
D'une hémorragie cérébrale (10%):
Hypertension artérielle.
Rupture d'un anévrisme ou rupture d'un angiome cérébral.
c'est surtout le cas des AVC chez les sujets de 20 à 30 ans.
Anticoagulants (10% des AVC): antivitamine K, anticoagulant direct, aspirine.
Maladie de la coagulation: TCK allongé, plaquettopénie.
Angiopathie amyloïde.
Traumatisme crânien, surtout chez l'alcoolique.
Prévention:
Equilibrer la TA à 14/9, cause de l'artériosclérose, premier facteur de risque. .
Supprimer le tabac.
Traiter l'obésité abdominale.
Eviter la sédentarité.
Pour les sujets à risque élevé ou très élevé, le LDL-cholestérol cible est à 0,55g/L.
Contrôle d'un diabète.
Sevrage de l'alcoolique.
Traitement d'une cardiopathie emboligène.
Attention aux médicaments: vasoconstricteurs du nez, contraceptifs, galantamine,. Orientation thérapeutique:
Cas habituel:
l'entourage doit appeler le 15, pour l'Europe c'est le 112.
le régulateur du 15 décidera s'il envoie une ambulance médicalisée.
le déplacement du médecin auprès du patient retarderait la prise en charge.
transfert dans l'Unité de soins intensifs Neuro-Vasculaire avant la 3e heure.
le médecin urgentiste du SAMU sera relié par télé-expertise à l'UNV.
il préparera l'accueil dans le service d'imagerie.
circuit idéal: Domicile > Appel du 15 > Transport en Unité Neuro-Vasculaire.
noter l'heure du début des symptômes.
laisser le patient allongé.
Télé AVC: à partir du N°15, l'unité Neuro-Vasculaire peut prendre en charge le patient.
l'UNV recueille le score NIHSS fait à distance pour évaluer la gravité. imagerie par un manipulateur en radiologie et transmission des images. thrombolyse éventuelle pendant le transport ou dans un hôpital local. et arrivée en Unité Neuro-Vasculaire si son état le nécessite. |
surveiller la TA:
en cas d'ischémie, ne faire baisser la TA que si elle dépasse 22.
en cas d'hémorragie ne faire baisser la TA que si elle dépasse 18.
mais même en cas d'hémorragie il ne faut pas l'amener en dessous de 14.
éviter:
les vasodilatateurs.
les corticoïdes.
toute injection intramusculaire, elle gênerait une thrombolyse.
prescrire immédiatement 250 mg d'aspirine, si l'AVC n'est pas massif:
à cette dose elle pourrait être prescrite même s'il s'agit d'une hémorragie.
elle n'est pas un obstacle à la thrombolyse.
corriger une hyperthermie éventuelle avec du paracétamol.
administrer de l'oxygène par sonde nasale à 3 litres/minute.
signaler les médicaments pris par le patient: antiagrégants, antivitamine K.
un thrombolytique altéplase , sera administré en iv, en cas de thrombose:
il doit se faire dans les 3 premières heures.
entre la 3e et la 6e heure il est beaucoup moins efficace.
en cas d'AVC au réveil, évaluer le délai par l'IRM avec séquence FLAIR.
ou thrombectomie mécanique:
elle peut aussi être utilisée en complément de la thrombolyse.
mais c'est une technique périlleuse.
le risque de rechute est de 6% dans les 24 heures.
dans les cas avec déficit neurologique léger:
la thrombolyse améliore la récupération.
mais avec un risque hémorragique accru.
il faut agit au cas par cas.
En cas de refus d'hospitalisation chez un sujet très âgé:
l'évolution est difficilement prévisible dans les premières heures.
réduire la TA:
si elle dépasse 22/12 en cas d'ischémie, ou 18/11 en cas d'hémorragie.
en évitant les antihypertenseurs brutaux.
oxygénothérapie par voie nasale à 3 litres/minute.
paracétamol en cas d'hyperthermie.
examens complémentaires:
faire l'IRM ou/et le scanner le plus tôt possible.
contrôles du bilan hydroélectrolytique.
rechercher une hyperglycémie, présente dans 50% des AVC, et la corriger.
kinésithérapie:
commencer de façon intense dès les premières heures si c'est possible.
au début il faudrait totaliser 3 ou 4 heures de rééducation par jour.
prévention des attitudes vicieuses, mobilisation précoce.
orienter la rééducation vers les gestes indispensables: se nourrir, s'habiller.
rééduquer un déficit sensoriel, surtout aux membres supérieurs.
thérapie du miroir: rééducation en voyant sur écran le mouvement opposé.
plus tard il faudra 2 à 3 séances par semaine.
poursuivre les exercices après le départ du kiné: marche à reculons, etc.
en cas d'hémiplégie, le délai de reprise de la marche est de 3 à 6 mois.
après 3 ans, seuls sont rééduqués les sujets très spastiques.
orthophonie:
thérapie orthophonique intensive dès que la vigilance le permet.
rechercher une dysarthrie, une aphasie, une agraphie, un déficit cognitif.
et les corriger.
soins infirmiers:
nursing.
matelas anti-escarres.
hydratation et apport calorique suffisant.
surveillance d'un trouble sphinctérien urinaire ou anal.
surveillance d'un encombrement bronchique lié au décubitus.
surveillance d'un trouble de la déglutition avant d'alimenter le patient.
si besoin, pose d'une sonde naso-gastrique.
port de bas de compression:
pendant la période d'immobilisation pour prévenir une phlébite.
aménagement les locaux et du matériel en fonction du handicap:
fauteuil roulant, déambulateur, rampe d'appui, ..
faire appel à la Maison Départementale des Personnes Handicapées.
elle peut résoudre un problème ponctuel dû au handicap.
soutien psychologique du patient et de son entourage:
apprendre au malade à vivre avec son handicap.
l'inciter à conserver des activités.
il faut aussi miser sur les stimulations par l'entourage.
informer sur les associations de patients victimes d'AVC.
envisager les capacités de réinsertion sociale et professionnelle.
prévenir les récidives d'AVC:
en cas d'ischémie: antiagrégant: aspirine, 75 à 300 mg/j. à prendre à vie.
si l'aspirine est mal tolérée, la remplacer par le clopidogel 75, 1co.
en cas d'hémorragie cérébrale l'antiagrégant est à discuter.
en cas de sténose carotidienne de plus de 50%, discuter l'endartériectomie.
en cas de risque embolique: héparine suivi d'antivitamine K.
(à condition que le diagnostic d'hémorragie cérébrale soit exclu)
Revoir et corriger tous les facteurs de risque pour prévenir les récidives:
valeur cible de la TA: 130/80.
arrêter le tabac, corriger le diabète, ..
Faire le bilan des autres territoires artériels:
artères coronaires.
artères rénales.
aorte thoracique et aorte abdominale.
artères des membres inférieurs.
Eviter un séjour à plus de 2.500 mètres d'altitude.
______________________________________________________________
altéplase: Actilyse
aspirine 250: Aspégic 250
clopidogel 75: Plavix 75