SURVEILLANCE de la GROSSESSE
Education de la femme enceinte:
Voir grossesse - CONSEILS.
Diagnostic anténatal:
Un diagnostic prénatal est possible, surveiller surtout:
les cas dans les familles avec antécédents génétiques.
et les parturientes de plus de 38 ans.
Les moyens:
recherche des malformations avec l'échographie.
marqueurs de trisomie 21.
analyse génétique du trophoblaste ou du liquide amniotique.
analyse génétique de l'ADN foetal circulant dans le sang maternel.
La prévalence des malformations:
elle est de 2,4% des naissances pour les enfants nés vivants.
Déclaration de la grossesse:
A envoyer à la caisse d'assurances avant la 15e semaine d'aménorrhée.
Fréquence des examens:
Premier examen au cours du Ier trimestre.
Puis un examen tous les mois.
Voir: grossesse - suivi mois après mois.
Interrogatoire:
Antécédents familiaux de maladie héréditaire.
Antécédents personnels:
déroulement des grossesses antérieures.
antécédent de phlébite.
diabète.
épilepsie.
néphropathie.
Symptômes éventuels:
douleurs.
métrorragies.
leucorrhées.
pâleur, signes d'anémie.
signes urinaires: dysurie, cystite.
fièvre.
Prise de médicaments
effet tératogène pour certains médicaments pris au cours du 1er trimestre.
passage des médicaments à travers le placenta.
Les risques suivant l'âge:
le risque est plus important pour la femme de < 18 ans ou de > 35 ans.
Consommation d'alcool:
il faut obtenir une consommation 0 alcool, si non proposer un sevrage.
Consommation de tabac:
les substituts nicotiniques ne sont pas contre-indiqués en cas de grossesse.
Suivant l'origine ethnique:
dépistage de drépanocytose ou de thalassémie.
Poids de la femme enceinte:
Prise de poids normale pendant la grossesse:
elle sera de 8 à 12 kg environ, en 9 mois pour une femme de 1m.65.
mais une femme maigre peut gagner jusqu'à 15 ou 18 kg.
et une femme obèse peut se contenter d'un gain de poids de 7 kg.
la prise de poids ne devrait pas dépasser 10 kg au 6e mois.
La répartition du poids est la suivante:
enfant: 3.300 gr.
placenta: 600 gr.
utérus 1.000 gr
volume circulant: 3.000 gr
réserves: 3.500 gr.
L'excès pondéral est défavorable:
risque de toxémie.
risque de souffrance foetale.
risque de souffrance néonatale.
risque de macrosomie.
risque de diabète gestationnel.
risque d'accouchement prématuré.
L'insuffisance pondérale est également défavorable:
un IMC inférieur à 17,5 est défavorable.
il est associé au risque d'accouchement prématuré.
surtout si l'insuffisance de prise de poids survient au 3e trimestre.
Tension artérielle:
Maxima à 14 et minima à 9 sont des chiffres trop élevés pendant la grossesse.
Examen de l'utérus:
Hauteur utérine:
la vessie doit être vidée avant d'effectuer la mesure.
la hauteur utérine se mesure de la symphyse pubienne au fond de l'utérus.
elle est approximativement égale au nombre de semaines d'aménorrhée - 4.
Examen du col utérin:
en début de grossesse, faire un examen visuel du col au spéculum.
le toucher vaginal systématique à chaque examen est contesté:
il favorise une rupture prématurée des membranes.
de toutes façons, pas de TV au cours du dernier mois de grossesse.
pour mesurer la longueur du col l'échographie est plus précise que le TV.
un col normal mesure 40 à 50 mm de long.
un col inférieur à 27 mm annonce un accouchement proche.
Diagnostic de la présentation:
l'échographie remplace la palpation et le toucher vaginal.
Bruits du coeur foetal:
A partir de la 12e semaine d'aménorrhée.
Rythme normal: 120 à 160 battements par minute.
Mouvements foetaux:
A partir de la 20e semaine d'aménorrhée chez la primipare.
A partir de la 18e semaine d'aménorrhée chez la multipare.
Sécrétions vaginales:
Les sécrétions sont accentuées dès le début de la grossesse:
ne pas confondre les sécrétions physiologiques avec une leucorrhée.
ni avec une rupture des membranes.
Recherche du streptocoque B par prélèvement vaginal:
entre la 35e et la 37e semaine d'aménorrhée.
pour recherche et culture du streptocoque B par la méthode classique.
ou, mieux, avec test de détection rapide du streptocoque.
en cas de résultat positif, faire une antibioprophylaxie en début de travail.
ceci pour éviter une infection du nouveau-né par le streptocoque B.
Examen des urines:
La colonisation urinaire est plus importante chez la femme quand elle est enceinte.
Recherche de protéinurie, de nitriturie et de glucosurie:
à faire sur bandelette à chaque consultation.
Une glycosurie peut être physiologique chez la femme enceinte.
ECBU :
en cas d'infection, de protéinurie, ou d'antécédents d'infection urinaire.
ou systématiquement en fin de grossesse.
Une bactériurie asymptomatique à 10.000 germes par mL, doit être traitée.
et suivie d'un contrôle de l'ECBU 10 jours après la fin du traitement.
Examen du sang:
Sérologie de la syphilis:
au cours de l'examen du 1er trimestre: TPHA et VDRL.
Groupage sanguin avec rhésus:
sauf s'il y a eu deux déterminations antérieures.
Recherche des agglutinines irrégulières, au 3e et au 6e mois:
suivie à 6 mois d'injection d'immunoglobulines anti-D pour les femmes Rh -:
si le père est Rh positif.
et si la femme n'est pas déjà immunisée.
après information de la patiente et obtention de son consentement.
Sérologie de la rubéole:
détection des IgG spécifiques au 1er examen.
puis, si elle est négative, à la 20e semaine d'aménorrhée.
sauf en cas de preuve écrite de l'immunité ou de 2 vaccinations antérieures.
Sérologie de la toxoplasmose:
au 1er examen, et tous les mois si le résultat précédent est négatif.
sauf en cas de preuve écrite de l'immunité depuis le mois précédent.
Sérologie de la cytomégalovirose:
dès que l'état de la grossesse est connu.
pour renforcer les mesures préventives chez les femmes séronégatives.
Recherche de l'antigène HBs:
au 1er trimestre ou au cours du 6e mois de grossesse.
en cas de mère HBV + il faudra prévoir une séro-vaccination du nouveau-né.
Hémogramme:
au cours du 6è mois ou 7è mois, pour rechercher une anémie ferriprive.
Dépistage ciblé du diabète gestationnel en cas de:
IMC > 25.
ou âge > 35 ans.
ou antécédents de diabète de type 2 chez les apparentés du 1er degré.
ou antécédents de diabète gestationnel ou de macrosomie.
le diabète gestationnel peut être dépisté par une hyperglycémie provoquée.
Marqueurs sériques de trisomie 21:
ils peuvent être fait désormais entre la 11e et la 13e semaine d'aménorrhée.
ils sont proposés chez toute femme enceinte quel que soit son âge.
en sachant que le risque de trisomie 21 est accru au delà de l'âge de 38 ans.
la recherche des marqueurs de trisomie 21 se fait après consentement écrit.
l'amniocentèse avec caryotype est plus fiable que les marqueurs.
mieux que l'amniocentèse, la recherche d'ADN foetal dans le sang maternel.
en effet l'amniocentèse présente un risque d'interruption de grossesse.
Autres examens facultatifs pouvant être proposés:
sérologie du VIH, au cours de l'examen du 1er trimestre.
sérologie de l'hépatite C.
hyperglycémie provoquée à 75 gr de glucose au 6e mois.
bilan de coagulation: fibrinogène, TP et TCA, au 8e mois.
électrophorèse de l'hémoglobine selon l'ethnie: drépanocytose, thalassémie.
plombémie en cas de risque: habitat vétuste, canalisations en plomb, ..
Echographie:
1ère échographie à la 12e semaine révolue c'est à dire au cours de la 13e sem.:
(avant la 7e semaine d'aménorrhée l'embryon n'est pas visible)
dépistage des grossesses multiples.
détermination de l'âge gestationnel.
observation de l'activité cardiaque.
mesure de la longueur crânio-caudale de l'embryon et du diamètre bipariétal.
mesure de la clarté nucale, ce qui n'est plus possible après la 14e semaine.
mesure de la longueur du col de l'utérus.
les malformations de l'embryon seront recherchées plus tard.
2e échographie entre 22 et 24 semaines d'aménorrhée:
anomalie de la croissance foetale, taille du foetus.
évaluation de la quantité de liquide amniotique.
position du placenta.
dépistage des malformations foetales.
l'examen doit être renouvelé en cas d'organe mal visualisé.
3e échographie entre 32 et 35 semaines:
évaluation de la quantité de liquide amniotique.
position du placenta.
présentation du foetus.
retard de croissance du foetus.
analyse morphologique du foetus, recherche de malformation.
vitalité du foetus.
Echographies supplémentaires en cas de dépistage d'affection congénitale:
à la 12e semaine: anencéphalie.
à la 16e semaine: malformations cardiaques.
à la 18e semaine: malformations urinaires.
à la 20e semaine: malformations digestives.
à la 24e semaine: malformation des membres, fentes labiales, spina bifida.
retard de croissance, placenta praevia,..
Taille normale du foetus:
à 1 mois = 5 mm
à 2 mois = 30 mm
à 3 mois = 10 cm
à 4 mois = 15 cm
Grossesses à faire suivre par l'obstétricien:
Fin du 1er trimestre:
anomalie du volume utérin.
fièvre.
métrorragie.
2e trimestre:
en plus d'une des anomalies précédentes.
hypertension artérielle.
menace d'avortement.
taille du foetus insuffisante à l'échographie.
3e trimestre:
en plus d'une des anomalies précédentes.
perte de liquide amniotique.
dystocie prévisible à l'accouchement: présentation atypique, bassin étroit.
menace d'accouchement prématuré.
utérus cicatriciel.
dépassement du terme: le déclenchement est envisagé à la 41e semaine.
anomalie au cours d'une grossesse antérieure.
Traitements adjuvants en cours de grossesse:
Folates (vitamine B9) pour prévenir un spina bifida:
régime riche en folates: feuilles de végétaux, céréales complètes.
ou, mieux, acide folique 0,4 mg, 1co/j.
surtout en cas d'antécédent de spina bifida.
il faudrait débuter l'apport de folates 2 mois avant la conception.
Fer:
uniquement en cas d'anémie.
ascorbate ferreux 33mg de fer: 1gé/j. pendant le 3e trimestre.
Vitamine D:
ergocalciférol 0,01mg par goutte, 3go/j. pendant le 3e trimestre en hiver.
cette supplémentation réduit le risque d'hypocalcémie néonatale.
Iode:
supplémentation de 100 à 150 µg/j. d'iode en zone de goitre endémique.
lugol 1%.
Détermination de la date estimée de l'accouchement selon la règle de Nagele:
Partir du premier jour des dernières règles.
Soustraire 3 mois et ajouter 7 jours.
______________________________________________________________
acide folique: Acide folique CCD 0,4 mg
ascorbate ferreux, 33mg de fer: Ascofer
ergocalciférol 0,01mg par goutte: Stérogyl gouttes
lugol à 1%: à faire préparer
SURVEILLANCE de la GROSSESSE
Education de la femme enceinte:
Voir grossesse - CONSEILS.
Diagnostic anténatal:
Un diagnostic prénatal est possible, surveiller surtout:
les cas dans les familles avec antécédents génétiques.
et les parturientes de plus de 38 ans.
Les moyens:
recherche des malformations avec l'échographie.
marqueurs de trisomie 21.
analyse génétique du trophoblaste ou du liquide amniotique.
analyse génétique de l'ADN foetal circulant dans le sang maternel.
La prévalence des malformations:
elle est de 2,4% des naissances pour les enfants nés vivants.
Déclaration de la grossesse:
A envoyer à la caisse d'assurances avant la 15e semaine d'aménorrhée.
Fréquence des examens:
Premier examen au cours du Ier trimestre.
Puis un examen tous les mois.
Voir: grossesse - suivi mois après mois.
Interrogatoire:
Antécédents familiaux de maladie héréditaire.
Antécédents personnels:
déroulement des grossesses antérieures.
antécédent de phlébite.
diabète.
épilepsie.
néphropathie.
Symptômes éventuels:
douleurs.
métrorragies.
leucorrhées.
pâleur, signes d'anémie.
signes urinaires: dysurie, cystite.
fièvre.
Prise de médicaments
effet tératogène pour certains médicaments pris au cours du 1er trimestre.
passage des médicaments à travers le placenta.
Les risques suivant l'âge:
le risque est plus important pour la femme de < 18 ans ou de > 35 ans.
Consommation d'alcool:
il faut obtenir une consommation 0 alcool, si non proposer un sevrage.
Consommation de tabac:
les substituts nicotiniques ne sont pas contre-indiqués en cas de grossesse.
Suivant l'origine ethnique:
dépistage de drépanocytose ou de thalassémie.
Poids de la femme enceinte:
Prise de poids normale pendant la grossesse:
elle sera de 8 à 12 kg environ, en 9 mois pour une femme de 1m.65.
mais une femme maigre peut gagner jusqu'à 15 ou 18 kg.
et une femme obèse peut se contenter d'un gain de poids de 7 kg.
la prise de poids ne devrait pas dépasser 10 kg au 6e mois.
La répartition du poids est la suivante:
enfant: 3.300 gr.
placenta: 600 gr.
utérus 1.000 gr
volume circulant: 3.000 gr
réserves: 3.500 gr.
L'excès pondéral est défavorable:
risque de toxémie.
risque de souffrance foetale.
risque de souffrance néonatale.
risque de macrosomie.
risque de diabète gestationnel.
risque d'accouchement prématuré.
L'insuffisance pondérale est également défavorable:
un IMC inférieur à 17,5 est défavorable.
il est associé au risque d'accouchement prématuré.
surtout si l'insuffisance de prise de poids survient au 3e trimestre.
Tension artérielle:
Maxima à 14 et minima à 9 sont des chiffres trop élevés pendant la grossesse.
Examen de l'utérus:
Hauteur utérine:
la vessie doit être vidée avant d'effectuer la mesure.
la hauteur utérine se mesure de la symphyse pubienne au fond de l'utérus.
elle est approximativement égale au nombre de semaines d'aménorrhée - 4.
Examen du col utérin:
en début de grossesse, faire un examen visuel du col au spéculum.
le toucher vaginal systématique à chaque examen est contesté:
il favorise une rupture prématurée des membranes.
de toutes façons, pas de TV au cours du dernier mois de grossesse.
pour mesurer la longueur du col l'échographie est plus précise que le TV.
un col normal mesure 40 à 50 mm de long.
un col inférieur à 27 mm annonce un accouchement proche.
Diagnostic de la présentation:
l'échographie remplace la palpation et le toucher vaginal.
Bruits du coeur foetal:
A partir de la 12e semaine d'aménorrhée.
Rythme normal: 120 à 160 battements par minute.
Mouvements foetaux:
A partir de la 20e semaine d'aménorrhée chez la primipare.
A partir de la 18e semaine d'aménorrhée chez la multipare.
Sécrétions vaginales:
Les sécrétions sont accentuées dès le début de la grossesse:
ne pas confondre les sécrétions physiologiques avec une leucorrhée.
ni avec une rupture des membranes.
Recherche du streptocoque B par prélèvement vaginal:
entre la 35e et la 37e semaine d'aménorrhée.
pour recherche et culture du streptocoque B par la méthode classique.
ou, mieux, avec test de détection rapide du streptocoque.
en cas de résultat positif, faire une antibioprophylaxie en début de travail.
ceci pour éviter une infection du nouveau-né par le streptocoque B.
Examen des urines:
La colonisation urinaire est plus importante chez la femme quand elle est enceinte.
Recherche de protéinurie, de nitriturie et de glucosurie:
à faire sur bandelette à chaque consultation.
Une glycosurie peut être physiologique chez la femme enceinte.
ECBU :
en cas d'infection, de protéinurie, ou d'antécédents d'infection urinaire.
ou systématiquement en fin de grossesse.
Une bactériurie asymptomatique à 10.000 germes par mL, doit être traitée.
et suivie d'un contrôle de l'ECBU 10 jours après la fin du traitement.
Examen du sang:
Sérologie de la syphilis:
au cours de l'examen du 1er trimestre: TPHA et VDRL.
Groupage sanguin avec rhésus:
sauf s'il y a eu deux déterminations antérieures.
Recherche des agglutinines irrégulières, au 3e et au 6e mois:
suivie à 6 mois d'injection d'immunoglobulines anti-D pour les femmes Rh -:
si le père est Rh positif.
et si la femme n'est pas déjà immunisée.
après information de la patiente et obtention de son consentement.
Sérologie de la rubéole:
détection des IgG spécifiques au 1er examen.
puis, si elle est négative, à la 20e semaine d'aménorrhée.
sauf en cas de preuve écrite de l'immunité ou de 2 vaccinations antérieures.
Sérologie de la toxoplasmose:
au 1er examen, et tous les mois si le résultat précédent est négatif.
sauf en cas de preuve écrite de l'immunité depuis le mois précédent.
Sérologie de la cytomégalovirose:
dès que l'état de la grossesse est connu.
pour renforcer les mesures préventives chez les femmes séronégatives.
Recherche de l'antigène HBs:
au 1er trimestre ou au cours du 6e mois de grossesse.
en cas de mère HBV + il faudra prévoir une séro-vaccination du nouveau-né.
Hémogramme:
au cours du 6è mois ou 7è mois, pour rechercher une anémie ferriprive.
Dépistage ciblé du diabète gestationnel en cas de:
IMC > 25.
ou âge > 35 ans.
ou antécédents de diabète de type 2 chez les apparentés du 1er degré.
ou antécédents de diabète gestationnel ou de macrosomie.
le diabète gestationnel peut être dépisté par une hyperglycémie provoquée.
Marqueurs sériques de trisomie 21:
ils peuvent être fait désormais entre la 11e et la 13e semaine d'aménorrhée.
ils sont proposés chez toute femme enceinte quel que soit son âge.
en sachant que le risque de trisomie 21 est accru au delà de l'âge de 38 ans.
la recherche des marqueurs de trisomie 21 se fait après consentement écrit.
l'amniocentèse avec caryotype est plus fiable que les marqueurs.
mieux que l'amniocentèse, la recherche d'ADN foetal dans le sang maternel.
en effet l'amniocentèse présente un risque d'interruption de grossesse.
Autres examens facultatifs pouvant être proposés:
sérologie du VIH, au cours de l'examen du 1er trimestre.
sérologie de l'hépatite C.
hyperglycémie provoquée à 75 gr de glucose au 6e mois.
bilan de coagulation: fibrinogène, TP et TCA, au 8e mois.
électrophorèse de l'hémoglobine selon l'ethnie: drépanocytose, thalassémie.
plombémie en cas de risque: habitat vétuste, canalisations en plomb, ..
Echographie:
1ère échographie à la 12e semaine révolue c'est à dire au cours de la 13e sem.:
(avant la 7e semaine d'aménorrhée l'embryon n'est pas visible)
dépistage des grossesses multiples.
détermination de l'âge gestationnel.
observation de l'activité cardiaque.
mesure de la longueur crânio-caudale de l'embryon et du diamètre bipariétal.
mesure de la clarté nucale, ce qui n'est plus possible après la 14e semaine.
mesure de la longueur du col de l'utérus.
les malformations de l'embryon seront recherchées plus tard.
2e échographie entre 22 et 24 semaines d'aménorrhée:
anomalie de la croissance foetale, taille du foetus.
évaluation de la quantité de liquide amniotique.
position du placenta.
dépistage des malformations foetales.
l'examen doit être renouvelé en cas d'organe mal visualisé.
3e échographie entre 32 et 35 semaines:
évaluation de la quantité de liquide amniotique.
position du placenta.
présentation du foetus.
retard de croissance du foetus.
analyse morphologique du foetus, recherche de malformation.
vitalité du foetus.
Echographies supplémentaires en cas de dépistage d'affection congénitale:
à la 12e semaine: anencéphalie.
à la 16e semaine: malformations cardiaques.
à la 18e semaine: malformations urinaires.
à la 20e semaine: malformations digestives.
à la 24e semaine: malformation des membres, fentes labiales, spina bifida.
retard de croissance, placenta praevia,..
Taille normale du foetus:
à 1 mois = 5 mm
à 2 mois = 30 mm
à 3 mois = 10 cm
à 4 mois = 15 cm
Grossesses à faire suivre par l'obstétricien:
Fin du 1er trimestre:
anomalie du volume utérin.
fièvre.
métrorragie.
2e trimestre:
en plus d'une des anomalies précédentes.
hypertension artérielle.
menace d'avortement.
taille du foetus insuffisante à l'échographie.
3e trimestre:
en plus d'une des anomalies précédentes.
perte de liquide amniotique.
dystocie prévisible à l'accouchement: présentation atypique, bassin étroit.
menace d'accouchement prématuré.
utérus cicatriciel.
dépassement du terme: le déclenchement est envisagé à la 41e semaine.
anomalie au cours d'une grossesse antérieure.
Traitements adjuvants en cours de grossesse:
Folates (vitamine B9) pour prévenir un spina bifida:
régime riche en folates: feuilles de végétaux, céréales complètes.
ou, mieux, acide folique 0,4 mg, 1co/j.
surtout en cas d'antécédent de spina bifida.
il faudrait débuter l'apport de folates 2 mois avant la conception.
Fer:
uniquement en cas d'anémie.
ascorbate ferreux 33mg de fer: 1gé/j. pendant le 3e trimestre.
Vitamine D:
ergocalciférol 0,01mg par goutte, 3go/j. pendant le 3e trimestre en hiver.
cette supplémentation réduit le risque d'hypocalcémie néonatale.
Iode:
supplémentation de 100 à 150 µg/j. d'iode en zone de goitre endémique.
lugol 1%.
Détermination de la date estimée de l'accouchement selon la règle de Nagele:
Partir du premier jour des dernières règles.
Soustraire 3 mois et ajouter 7 jours.
______________________________________________________________
acide folique: Acide folique CCD 0,4 mg
ascorbate ferreux, 33mg de fer: Ascofer
ergocalciférol 0,01mg par goutte: Stérogyl gouttes
lugol à 1%: à faire préparer