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REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN (fréquent)

C'est un mauvais fonctionnement du clapet entre l'oesophage et l'estomac

Le liquide acide de l'estomac remonte vers l'oesophage

Or la muqueuse de l'oesophage n'est pas conçue pour résister à cette acidité

 

Clinique:

Les douleurs:

      brûlures rétrosternales ascendantes à point de départ xyphoïdien (pyrosis).

      ou brûlures épigastriques post-prandiales.

      ou régurgitations acides dans la bouche.

Circonstances pouvant réveiller ces douleurs:

      douleurs aggravées par le décubitus, avec réveil nocturne.

      douleurs aggravées par un repas gras ou alcoolisé.

      douleurs aggravées par la flexion du tronc.

      brûlures d'estomac aggravées par les vêtements qui compriment l'abdomen.

      ces douleurs ne sont pas liées à l'effort.

      mais la clinique n'est pas très fiable pour affirmer un reflux. 

Calendrier alimentaire:

      repérer les aliments pris avant les douleurs.

Formes cliniques:

      reflux physiologiques, les reflux sont très espacés et peu gênants.

      formes asymptomatiques, révélées par une pH métrie.

      formes patentes: plus de 2 reflux par semaine depuis plusieurs semaines.

      formes avec reflux quotidien, incidence 10% de la population.

Complications pouvant survenir de façon isolée:

      complications oesophagiennes:

            oesophagite provoquée par l'acidité du suc gastrique, surtout après 50 ans.

            ulcère oesophagien.

            sténose oesophagienne.

            syndrome de Barrett.

            adénocarcinome de l'oesophage.

      complications ORL:

            gêne pharyngée chronique.

            dysphonie à prédominance matinale, voie enrouée.

            otalgie.

      toux chronique.

      pneumopathie aiguë par inhalation de suc gastrique.

      hoquet chronique.

      asthme provoqué par le reflux (sujet controversé).

X ne pas confondre avec la douleur d'une insuffisance coronarienne.

X ne pas confondre avec une dyspepsie.

X ne as confondre avec un cancer de l'oesophage.

Examens complémentaires:

Le diagnostic se fait le plus souvent sans examens complémentaires.

Endoscopie oeso-gastrique:

      à faire en cas de suspicion d'oesophagite ou de cancer de l'oesophage.

      ou en cas d'échec du traitement chez un sujet de plus de 50 ans.

      l'endoscopie sera faite en dehors d'un traitement par IPP.

      8 fois sur 10, dans un reflux gastro-oesophagien, l'oesophage est normal.

      car la plupart des reflux ne provoquent pas une oesophagite.

pH métrie oesophagienne sur 24 heures:

      elle peut être réalisée en examen ambulatoire.

      il faut éviter la prise d'antisécrétoire au cours des 8 jours précédant l'examen.

      l'extrémité de la sonde doit être placée au dessus du cardia.

      le marqueur placé sur l'enregistreur permet au patient de signaler un pyrosis.

      la pH-métrie est utile pour obtenir une confirmation dans une forme atypique.

      une chute du pH au dessous de 4 est le témoin de reflux acide.

pH impédancemétrie:

     elle détecte les reflux non acides, comme les reflux sous traitement anti-acide. 

Manométrie oesophagienne:

      elle permet d'évaluer la fonction du sphincter inférieur.

Causes et corrélations:

Cause anatomique:

      dysfonction du cardia ou malposition cardiotubérositaire:

            le cardia ne joue pas son rôle antireflux.

      hernie hiatale.

Circonstances favorisantes:

      âge.

      pression abdominale élevé de l'obèse et de la femme enceinte.

Facteurs alimentaires et toxiques:

      repas copieux, aliments gras, aliments acides, épices, chocolat, café, ..

      boissons gazeuses, agrumes.

      le tabac et l'alcool pourraient aussi être des facteurs aggravants..

Facteurs iatrogènes:

      anticholinergiques, dérivés nitrés, aopha2-stimulants, alpha-bloquants,

      inhibiteurs calciques, progestatifs, anti-inflammatoires non stéroïdiens,

      théophylline, tétracyclines, quinidine, chlorure de potassium, barbituriques,

      benzodiazépines, nicotine, inhibiteurs de la rénine, disopyramide,

      aliskirène, teriparadite, mémantine.

 

Orientation thérapeutique:

Education thérapeutique:

      voir reflux gastro-oesophagien - CONSEILS.

Suppression des facteurs iatrogènes:

      voir liste ci-dessus.

Pour les reflux mineurs:

      pas de traitement si le reflux est intermittent et peu gênant.

Pour les reflux typiques:

      association d'un antiacide et d'alginate:

            alginate de Na, bicarbonate de Na, 500mg/267mg, 1sa. après les repas. 

      ou inhibiteur de la pompe à protons :

            oméprazole 10 ou 20mg, 1gé/j.au début.

            les IPP sont ensuite pris à la dose minimum active.

            il est préférable de les prendre 1/2 heure avant le repas.

            le fractionnement de la dose journalière en 2 prises est plus efficace.

            les IPP sont beaucoup plus efficaces que les anti-H2.

            mais si les anti-H2 sont efficaces, ils sont moins toxiques que les IPP.

            la poursuite du traitement et la posologie sont réévaluées périodiquement.

            ils peuvent aussi être pris à la demande.

            ce n'est pas un traitement à vie.

Pour les manifestations atypiques du reflux:

      le traitement antireflux sera à dose double.

      ne pas attendre une amélioration immédiate:

            compter un délai de 15 jours pour la disparition d'une toux due au reflux.

            3 mois pour des manifestations ORL: dysphonie, otalgie, gêne pharyngée.

            3 mois également pour un asthme.

Pour les cas résistant au traitement médical:

      confirmer le diagnostic:

            revenir à l'exploration endoscopique et à la pH-métrie.

            s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une insuffisance coronarienne.

      après confirmation, envisager le recours à une correction chirurgicale:

            par exemple la fundoplicature par coelioscopie.

            en sachant que le succès de cette intervention n'est pas toujours assuré.

            les indications de la chirurgie restent rares.

      séquelles fréquentes de la chirurgie antireflux:

            dysphagie.

            douleurs épigastriques.

            ballonnements.

            diarrhée.

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alginate de Na, bicarbonate de Na, 500mg/267mg: Gaviscon sachets 

oméprazole 10 ou 20mg: Oméprazole Biogaran 10 ou 20 mg